珠海市基本医疗保险申报表.doc

（） 珠海市基本医疗保险（学生和未成年人）申报表（申报须知附后） 参保人员类型： 学生和未成年人 在母体妊娠期内以母亲名义参保的新生儿（请填写本次怀孕胎数： 胎） 参保人姓名公民身份号码所属学校年级班别预计高中毕业年月（满周岁必填项）港澳台、外籍参保人必填项出生年月 年 月 日性别 男 女法定监护人（小学一年级以下儿童及以母亲名义参保的新生儿必填项）姓名与参保人关系公民身份号码姓名与参保人关系公民身份号码户籍类型 本市户籍 非本市户籍 港澳台 外籍户籍性质 非农业户籍 农业户籍 公安户籍编 号家庭居住地址 邮政编码联 系 人家庭电话手机号码缴费类型普通参保人 低保待遇人员 五保户 低收入家庭的未成年人重度残疾人员 精神残疾人员 智力残疾人员 申报事项 参保 停保本次申报开始缴费年月 年 月 声 明第一条：申报人（法定监护人）承诺本表所填内容全部属实，完全接受并认真履行本表背面申报须知中的所有规定，同意珠海市社会保险基金管理中心委托银行从如下账户扣取参保人应缴的学生和未成年人医疗保险费。第二条：开户人同意从本人的开户户名为 开户银行 银行账号（结算存折账号 借记卡号） 上扣取本家庭申报参保成员应缴的学生和未成年人医疗保险费。第三条：在母体妊娠期内以母亲名义参保的新生儿，父母任一方为本市户籍或驻珠现役军人，且出生后须入户本市；应在新生儿出生后一年内提供新生儿本市的户口簿和出生医学证明办理参保人资料变更手续。第四条：参保人不得两地重复参加基本医疗保险。如出现两地重复参保、享受医疗保险待遇的情况，参保人（法定监护人）应承担由此而引起的一切法律责任。特此声明。 申报人（法定监护人）签名： 开户人签名： 年 月 日学校（幼儿园、托儿所）审核人： 审核时间： 年 月 日学校（幼儿园、托儿所）盖章：说明：.请在“”选择项中打“”。.在母体妊娠期内以母亲名义参保的新生儿，请填写怀孕胎数，一胎缴纳一份学生和未成年人医疗保险费；参保人姓名和身份证号码填写母亲的姓名和身份证号码，法定监护人须填写新生儿父母信息；不需填写户籍类型、户籍性质和公安户籍编号。.非本市户籍的参保人，申报表须学校（幼儿园、托儿所）审核人签名并加盖公章。周岁以上仍在本市学校就读的学生，需填写“预计高中毕业年月”，申报表须学校审核人签名并加盖学校公章。申 报 须 知一、参保对象. 在本市就读的学生或本市户籍周岁以下的未成年人（以下统称学生和未成年人）。. 父母任一方为本市户籍或驻珠现役军人的新生儿，出生后入户本市的，在母体妊娠期内以母亲名义参保。二、缴费标准. 参保人按缴费年度一次性缴费，缴费年度是每年的月日至次年月日。. 个人缴纳的学生和未成年人医疗保险费标准按政策规定执行。. 参保时距缴费年度末个月以上的按年度费用全额缴费，个月以内（含个月）的按年度费用缴费。. 本市的低保待遇人员、五保户、低收入家庭、重度残疾、精神残疾及智力残疾参保人个人不缴费。三、缴费方式 珠海市社会保险基金管理中心委托银行从参保人提供的个人活期结算存折（或借记卡）账户上扣缴应缴的学生和未成年人医疗保险费（含门诊统筹）。四、参保须提供的材料.珠海市基本医疗保险（学生和未成年人）申报表（以下简称申报表）。. 提供以下身份证明之一：在社保各办事处办理的，提供身份证或社会保障卡原件；无身份证或社会保障卡的，提供户口簿原件。本市户籍在户籍所在地村（居）委会办理的，提供户口簿原件。香港及澳门居民提供港澳居民来往内地通行证原件；台湾居民提供台湾居民来往大陆通行证原件；外国人提供护照或外国人永久居留证原件。以母亲名义参保的新生儿，在社保各办事处办理的，提供父母双方（其中一方应为本市户籍）身份证原件；在本市户籍父母一方所在地村（居）委会办理的，同时提供户口簿原件；属父母任一方为驻珠现役军人条件参保的，提供相关军人证明（如军官证、士兵证等）原件和复印件。 . 参保人或法定监护人在市内农行、工行、交行、建行、农商银行网点之一开设的个人活期结算存折（或借记卡）原件。. 属“低保”家庭参保人需提供我市民政部门的最低生活保障金领取证原件及复印件；属一、二级重度残疾、三、四级精神残疾或智力残疾参保人需提供我市残疾人联合会出具的残疾人证原件及复印件；属低收入家庭、五保户的参保人需提供我市民政部门的相关证明原件及复印件。五、停保须提供的材料.申报表。.参保人居民身份证或社会保障卡或户口簿原件；香港及澳门居民提供港澳居民来往内地通行证原件；台湾居民提供台湾居民来往大陆通行证原件；外国人提供护照或外国人永久居留证原件。代办的需同时提供代办人居民身份证或社会保障卡。6、 办理程序在校的学生，可由学校统一收集材料并审核后，到社保经办机构办理。未在学校统一参保的，除大学生外可由参保人或其监护人到社保经办机构办理，本市户籍的也可在户籍所在辖区村（居）委会办理。七、注意事项. 新参保的在参保申报的次月日前扣取当年度的社保费（节假日顺延），以后每年月日起扣缴下一年度的社保费。申请当年度参保的请于扣缴下一年度社保费前（即月日前）申报办理。缴费账户余额不得少于应缴社保费保留银行账号费用元。. 参保人应当在扣费账户上存足余额，保证银行从账户上正常扣取到社保费。超过个月扣取不到的，作停保处理，不再另行通知。. 参保缴费后未申请停保的，视为自动续保，直至参保人年满周岁自动停保。周岁以上仍在本市高中或职中、技校、中专就读的学生，需办理续保手续。. 申报下一年度停保的，参保人应在扣缴下一年度的社保费前（即月日前）申报办理。. 属港澳台、外籍的，“公民身份号码”栏填写通行证或护照号码，同时必须填写出生日期及性别。. 在母体妊娠期内以母亲名义参保的新生儿，非入户本市的或由于流产等各种原因导致未能出生的，请及时办理停保手续。. 在母体妊娠期内以母亲名义参保的新生儿出生后须入户本市，否则不能享受学生和未成年人医疗保险待遇且缴纳的社保费不能退款。新生儿出生后一年内，应提供新生儿本市的户口簿和出生医学证明办理参保人资料变更，资料变更前因疾病发生的医疗费用等资料变更后按医疗保险规定报销。如出生后一年内未办理参保人资料变更的，其资料变更前所发生的医疗费用不予报销。欢迎登陆市人社局网上服务平台查询参保缴费情况。