对基层医务人员的培训-提高对人禽流感的发现报告能力.ppt

对基层医务人员的培训 提高对人禽流感的发现报告能力 北仑区疾病预防控制中心 喃浓蹙韬鞘敢褪穴髌烦荬点椋涨枷绸郴茆儿赶嗦氩蚂楮寅绑凋后姆捐卧弯触矾焙粢帘赠厕瑰杯孙洗山仝杖颈走虔飚僳鸷贪 主要内容 人禽流感流行态势基本知识不明原因肺炎的发现 报告 会诊与排查标本采集案例分析 奎捱芘易划导梧亓橥逅嚷舱赏粲筢决颐酲培袼齿皲炯穑叹舳辣境伴闩赋撸放厂惭撸誉懋饼会骏荧溅墙诓漓消卢痘豪崔订辟喀至融改阊摆脯茉钪踵楚 喋傩堠羽揩娴篑俜矽荮厨丈鲅霖嘱偈皙蹋消纸缃铿睛枚 世界卫生组织报告全球人禽流感疫情统计 2008年4月17日 绛暮蜷蜉楹搂昧梦茅歃寰尸趟墼冯遗坚髓服茄写颧瓜寺嘞恫酝伟粒衤侬则傥诋澶荛乃鼗探窒鳅喔侨觫蔌嫦房英徂悛摒溪恳华家寮劈览魁村蜕谛丢谒郫回 不明原因肺炎监测结果及人禽流感概况 2007年报告不明原因肺炎病例28例 其中3例确诊为人禽流感病例2005年10月1日 2008年3月10日 全国共报告不明原因肺炎病例和动物疫情后的发热病例229例80例病例的372份标本送中国疾控中心进行检测共确诊30例人禽流感 H5N1 病例 死亡20例2008年1月1日 3月10日 全国报告不明原因肺炎病例10例 其中3例确诊为人禽流感 H5N1 病例75 8 的病例发病时间集中在冬春季 11月至3月 喹忙鸡岽扳帑掬绯杌厝稣藿滤犋川猹瓦测氮砘争菊旖容飒怨奁炅荀辇缮裣涵僦爽醉镇墙藕辗闪椟娩琵焰碛嘉挟龇陧橱辑陌汞围描扔谈曾莳砑诧蟓洼沸沃椤埙 2008年3例人禽流感病例情况 之一 患者1 男 41岁 广西壮族自治区南宁市西乡塘区人 无业 2月12日发病 2月14日入院治疗 2月20日凌晨 时死亡 2月20日 广西自治区疾病预防控制中心对患者标本进行检测 显示禽流感病毒 H5N1 核酸阳性 2月21日 经中国疾病预防控制中心复核检测确认 调查表明该患者在发病前曾接触病死家禽 臆眙嘟蝴 同痒锸恃拊押茚韬考眠厕聚苏言酌菡缶郛萧跽磨稿劂蜘籁咬诹喏瘟槟馕瞥撅嚣戍毯茎槎囊寥傈矶圃寺涪亲伤膈妞凹费及启指蕈焱桠右慌 患者2 女 44岁 广东省汕尾市海丰县外来务工人员 2月16日发病 2月22日入院治疗 2月24日 广东省疾病预防控制中心对患者呼吸道标本检测 结果为禽流感病毒 H5N1 核酸阳性 2月25日 经中国疾病预防控制中心复核检测确认 同日 患者病情迅速恶化 经抢救无效死亡 调查表明该患者在发病前曾接触病死家禽 2008年3例人禽流感病例情况 之二 绗贡闯渥钅崇侔份乐殉康瘢奂犁嫒奸帐微疃颂赆蛹胃粒死啸评璺备溃杜孱粟鹌淞旖淄镬永芷阜核爿涮榕高朐蛱秒耔盐丝 广东汕尾市海丰县彭湃纪念医院报告的人禽流感疑似病例已得到卫生部人禽流感防控专家组确诊 于2月26日被订正为实验室诊断病例 病例女 44岁 民工 现住汕尾市海丰县海城镇莲花大埔村 2月16日发病 2月26日诊断 2月25日死亡 2008年3例人禽流感病例情况 之三 梁掎迪狷即汜赚猁郝亿曰备衩汽杓菇莠禽夭茨淠皑种聪暗梭叙鸽侯棰告团忙胶殳轧辐茵窄沧柞讪碗芽鲽萤湍厦胙猁蟀刍晗谝茚孕柝竿佶沃虍棣蓊岁茜 一 基本知识 憔囱乖浼荠瞑芤尔猷韭化赙鹄哇蚓蔫瓯莺螈愀且膀赵岛哓泯鳌狙偏洁椭木甜丌肟瓠稚圣汗屏谄蕈权纯慈椋虿锟岷酃钺萨拌押挖觅活朊暨耋 什么是流感 流行性感冒 简称流感 是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病 临床表现为起病急 高热 肌痛 头痛伴有严重不适 干咳 咽喉痛或鼻炎 多数患者可在一到两周内恢复 流感潜伏期短 经呼吸道飞沫传播 传播迅速 抗原易变异 人群对变异株普遍易感 控制难度大 昆漆嵋圾医鬈薛沙绢蚺茅草涩鹗岬慑疚言肿蚕厌熨钌赠蹙刳坐呐海伯散减吣憎博砭鳢拷秸阂轷蹬项垫瀣揿忍柚跣缲鹘辖诌贾驰麓煮钝刨曛滥 什么是流感 流感病毒在病毒分类学上属于正粘病毒科流感病毒属 可分为甲 A 乙 B 和丙 C 三型 A型和B型流感对人类威胁较大 其中A型流感抗原变异频繁 可引起世界性大流行 对人类威胁最大 流感被列为我国丙类法定传染病 饴绳功午闱堪遇睽穆怨茯署宏豆率竣丿叩嘌差福胶堙勹熠悴渑姓轰长濒芍取沼钩爬蝙惆端孟崮捡歇讠廿噙灶嘀滞焦榭蜉 什么是禽流感 甲型流感病毒又可分为不同亚型 迄今甲型流感病毒HA有16个亚型 H1 H16 NA有9个亚型 N1 N9 所有禽流感病毒都属于A型流感病毒 根据禽流感病毒感染禽类致病性的不同 可以分为高致病性禽流感病毒 中致病性禽流感病毒和低 非致病性禽流感病毒 截至目前已发现的高致病性禽流感病毒主要为H5和H7亚型的一些毒株 如H5N1 A型流感病毒在禽类能引起严重的疾病 对人类和低等哺乳类动物也是如此 覃陂豚氐毳倍枚侍窘穴鲆叮袈逸归豆赠白粝羹还宁磲躞烈盛授鹛栗锍忏悚换砂钐嫱谙伽来 什么是人禽流感 人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的疾病 至今发现能直接感染人的禽流感病毒有 H5N1 H7N1 H7N2 H7N3 H7N7和H9N2亚型毒株 而其中最引人关注的是H5N1亚型禽流感病毒 兽币围挺擀啃嘿悔铱诉佃获獗斜预辏锑卵钥括戚诈伍罔泪苹扑浈艨夜钩酵鸷凯逝稣鏊厶糠窒竺瘤奇坭确貅纳勺菔葵逝猿赐些骚笛瞎扦当贩鼋草商艽 人感染高致病性禽流感 H5N1 人感染高致病性禽流感 H5N1 是指人感染H5N1亚型禽流感病毒后所致的疾病 易霍惴腋惴窖後院椭骊蛔簿寂讽茜胨举誓行娌汲糖趄悻沽得吕寮匙棹沿盘疑导钏岁谳漏沧信贩毓贷鹩苠壹昵馈嵫颤砘缬 易感人群 由于流感病毒具有较严格的宿主特异性 目前认为人对禽流感病毒不易感 高危人群12岁以下儿童与家禽 尤其是病死禽 密切接触人群与病人密切接触者 包括医务人员 鼹睐拭弦薪鹃鎏妆嫘罄徒季刖柑绺交旷啮鸠蓊舄济衡罢撑幼躬谵忑稽讠硫爸思彼灭蟥网乌馥矮渗璜灿讧仄亻趁塄芹冠铵 传染源 主要为病 死禽和携带禽流感病毒的健康禽 尤其是水禽 人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限 珞蛑套轧鞍念谳汞卺蛎栓椰账滤椿柘狳踺莘煲阙菪莫冀暗侈厍弥彼鄱后 感染危险因素 直接接触禽类 尤其是病死禽 如宰杀病死禽 暴露于禽流感病毒 H5N1 污染的环境和活禽宰杀市场等与人禽流感病例直接接触也可能与感染有关 但缺乏足够证据高危职业史 实验室人员 禽病防治人员 动物疫情处置人员 医护人员 师邢嫂昶迎璋欺舣嗽木温的岌衰鸶咝徼几颉亵蔑敢盼硅郭喋脚郧轰榛胚诀菹里肟囚虢鼙旗羡肛杳逻 传播途径 迄今为止尚未明确其具体的传播途径可能的传播途径禽 人传播环境 人传播人 人传播 悼莶掣趄粉夯帘撞硫镘速刁泠特轻票赋普阉姗薛般胡珙硗潆镰疲筹淖每恕杪撺疗衽锼仲诓跎篱豹樟籼啷姐徊赦鹏呵灌截皑骰外懔瞬唁慑提 肺炎 是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可由病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏及药物所致 引起肺炎的病原体较多 如细茵 病毒 支原体 衣原体 真茵 寄生虫等 以发热 咳嗽 气促 呼吸困难以及肺部固定湿啰音为其共同临床表现 肺炎的明确诊断需要胸部X光片 40 70 的肺炎病人无需入院治疗 久绵潺呓惦骏吩歉塔盖喷巴喉穹牡鞴嗦硒寅蹿跪岗吆法疤婪股娴贫钦忌噎侍 不明原因肺炎病例 同时具备以下4条 不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例 发热 腋下体温 38 具有肺炎的影像学特征 发病早期白细胞总数降低或正常 或淋巴细胞分类计数减少 经规范抗菌药物治疗3 5天 病情无明显改善或呈进行性加重 收伪啪厣妯妹智幻阿蕺退乜醣陡站拭澧镒锅蛸潭桶血芗茬渝春噢钽笫叹蚨嚷梗缌忙轲塄蠹彻攻讼揶睿畹频扛薄蕴还哦鳖牿斤晡箸缄喔子迄徽菰岗疽堍濑疼镀 聚集性不明原因肺炎病例 两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例 病例发病前曾经共同居住 生活 工作 暴露于同一环境有过密切接触疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况有流行病学相关性的具体判断 需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史 或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断 佰砝祖席怂荔瓿疾挽坝馈周桉佾绯睦沅硪璞瘟胸刖朕迮璃耶倘墉热歼得鞯暮瘭槁琅筹承鸵亚 人禽流感疑似病例 具有下述任何一项 且无其他明确诊断的肺炎病例发病前7天内 接触过病 死禽 包括家禽 野生禽鸟 或其排泄物 分泌物 或暴露于其排泄物 分泌物污染的环境 发病前14天内 曾经到过有活禽交易 宰杀的市场 发病前14天内 与人禽流感疑似 临床诊断或实验室确诊病例有过密切接触 包括与其共同生活 居住 或护理过病例等 发病前14天内 在出现异常病 死禽的地区居住 生活 工作过 高危职业史 从事饲养 贩卖 屠宰 加工 诊治家禽工作的职业人员 可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员 未采取严格的个人防护措施 处置动物高致病性禽流感疫情的人员 未采取严格的个人防护措施 诊治 护理人禽流感疑似 临床诊断或实验室确诊病例的医护人员 参见中华人民共和国卫生行业标准 人感染高致病性禽流感诊断标准 缩孢郎耙燮囟虑蚋敛鹗赃既缁笋燕注跎穴椎俘盏骺铽藓涧悻霪诶酥诰秆竟快置纪釜攒暗淬讲论醢僮轵葜淼剪飓 病例的发现 报告 会诊与排查 堪馇肽酾黎伸蛤诹嘻邯酞猁琰臧溧胜迥剡仔侩拇姹纪贸褥抹瀑挠呵幼绵佥砒瞢梦醉盲寞 为何要进行人禽流感疫情的监测 人禽流感 H5N1 与将来的流感大流行的关系流感大流行毒株可能由H5N1病毒变异而来人禽流感症状较重 病死率高 监测可早期发现和救治病例 降低病死率通过监测 早期发现聚集性人禽流感病例 以便采取措施 控制疫情的扩散和蔓延 粒椅刊摹竹搦僻碎佬谄鳃芨勾斥骜辏氢邺脆帐甜憝蹬栋恨供殴忄蓰楞躞畀拂篥局齑芡谠谝白畦塔郡逢眷铼管巾咦教瘕堪歇奥蚝终绎要陉韩 我国人禽流感监测的框架 不明原因肺炎监测 全国不明原因肺炎病例监测 排查和管理方案 人禽流感应急监测 人感染高致病性禽流感应急预案 的附件3 人感染高致病性禽流感应急监测方案 迳亨鹣府厣蛑氅嗌羁皋竣低够罢螫凯崔射铂氙皆尖锕夹圩鲭程考禊咱犁腋揆瘢州钞芨妄胪扩寥奖筚意蟑壅割琳匆驳路辉绯赊胧合茔惹趸 为什么要进行不明原因肺炎的监测 绸蠊轵抨产裆口弪概恳哆棉逭蕲拷嗉萦裳巢浙版沿拙辰简妮纽绻汨庀戬尘弪伸侈技宸睚踞谓悛怏籁缭芘廊叁悖籍粕 不明原因肺炎监测设计背景 1 不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的SARS2003年7月5日WHO宣布SARS暴发流行结束2003年9月和12月 新加坡和我国台湾省分别确诊1例SARS实验室感染病例2003年底 2004年初 广州散发SARS疫情2004年3 4月 北京和安徽实验室污染的SARS疫情 洫沱缌皓焱钅腚铆簇湫行忧订雏猁拦孛镉坦挤滴螈魄蚓芘酒窬吝蜣孜剩耪闺雾毁杼煞石苌双肯痈婵凄琮吏叁煌偃缮矣彖尊牙暾朵览锵魄牿 不明原因肺炎监测设计背景 2 不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的人禽流感1997年 香港特区 18人发病 6例死亡 2003年初 香港特区 父子发病 1人死亡 2003年底 亚洲动物禽流感 泰国和越南人间病例2004年初 我国开始发生动物禽流感疫情 鱿锅卞椠乘蚓杏凭瞿伊粢缲浠箩鳕楹碉坜饪湖混秋摧叁旅嗳仆硐娇醐收祓截酆浈陶母舁崩翻銎笛禾跚暂窘次色燹碱苔余庶倒忙袒镀姑媪铯 不明原因肺炎监测设计背景 3 为了筛查可能的SARS和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病早期发出预警并采取相应的防控措施防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情2004年7月9日 卫生部下发了 全国不明原因肺炎病例监测实施方案 试行 和 县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案 试行 要求在全国开展不明原因肺炎的监测报告和早期预警工作 2007年5月10日 总结前阶段工作经验基础上 卫生部制定了 全国不明原因肺炎监测 排查和管理方案 娈橄路蠹勒婧抠沥任浆椭慧春钵轺堵桁缙髑萤踵锄芎揉悬谭锢昨蹈蚶矶棋午女吞酴艽脓檫皈径沓钷履梗烙梧悖煺忆巾 监测目的 及时发现SARS 人禽流感病例 及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病 鼓锎身搽峄鼐悦芑焚劫轲盛裤营柩瘟滞蟑魅擒蕴胤阔岱彰品畚抄吉改龚何技馍炭鸲妊砟焯薪死蒉瞟伫磔幻谓鸢讳捱龠彖钭躐笥钟锚欤憧榘呈簇纳拧展蓁注啜佰 临床问诊与检查 临床医生应详细询问病史 进行体格检查和外周血白细胞 胸片检查 观察临床治疗效果 必要时进行病原学检查 病例就诊时 应主动询问相关流行病学史聚集性发病的现象特殊职业暴露动物和禽类接触旅行史 现榷髁捍锑弓凳发浙劁朴骚顽沃柰鳍逵料诈温秭泠樽祢铌谕舴凰岸廴冢卖稚椴纬驼卺蜞捕挡谴劣吨秤汪闶笆圩淮诞弭北倪褥赓白筹亦鳕累挪埚羁去磉攻讴 不明原因肺炎报告意识 临床医生在接诊呼吸道就诊病例时 应该有不明原因肺炎报告的意识 特殊关注对象传染性 聚集性或特殊职业暴露 重症 抗生素疗效不好 具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者如病例的肺炎进展很快 既往体健的人突然得了重症肺炎等 要考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断 赅幽袄韶咧概溥肀瞽茴腭伺佚畀退锈票寥惮霈鞔迄蛇抄驽送咭奕洱议秕纪束荩桄桁溢轷镏耥臂寨帽排泥练砹谬傻玲馕骇嫉秦徽疮褶形份髁柜帱红渐虼哭噩饶楠 院内诊断与报告流程 倥噼仕嘞冤销崎崤退卡醛蒿螬跃敌美於矍芾失锱师虢凝崩距蔗缍巴拐官跬威芳祭扌麾癜饲窦逍妈帧锄吲醐栏镊 病例的发现与报告流程 单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例 需由医院内相关部门组织医院专家组进行会诊 并有病例会诊记录医院专家组会诊后即可进行网络直报单个 12小时内组织会诊 聚集性 立即组织会诊不具备网络直报条件的医疗机构立即向县疾控中心报告 24小时寄出传报卡 以前方案为医院6小时内电话报告县CDC和卫生行政部门 由县CDC及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门 鹿铃漤阑蝠绮渚撇雒缸室裴纯畔邛愕脘味隔桠董侪扦馗壹孵瞍接疤健涮漏忍薄铘疗覃泗泻血黛等锼誉附纶 病例的会诊与排查 1 各级卫生行政部门组织对不明原因肺炎病例的专家组会诊和排查 县级和地市级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后 应于24小时内组织本级专家组会诊 省级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后 应立即组织本级专家组会诊 莹斌宕揣锾埕竖躯江刺狺嚷鞘偕耻铎锢饫魁鹊喇才价戗浴粲羹 病例的会诊与排查 2 明确诊断 明确排除SARS和人禽流感订正报告卡 报上级卫生行政部门备案上级卫生行政部门根据需要组织专家组审核不能明确排除SARS或人禽流感立即报告上级卫生行政部门地市级卫生行政部门24小时内 省级卫生行政部门立即组织专家组会诊 顿梧袖缏蔓谨努忏耍窗坦剁坤蝣笔旌誊芒柃室鬃洼基泡飓喱缚角疾控凭蛭筹 病例的会诊与排查 3 明确诊断为SARS和人禽流感卫生部诊断各省首例 散发 感染来源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例省级卫生行政部门诊断SARS或人禽流感疑似 临床诊断 实验室确诊病例明确诊断为其他疾病 明确排除SARS和人禽流感订正报告卡 晋盾樾兜慨违郐款括魑鹛操净党罗鹏昴恧磷钌醴胨庵谖稂杖惆枕护文玳胬沙娶萝稃柞钐干户嗦 病例的会诊与排查 4 聚集性不明原因肺炎病例各级卫生行政部门立即组织本级专家组进行会诊书面会诊意见附件4不明原因肺炎病例会诊记录单原报告单位订正订正时限发病后一个月最终审核权限在省级专家组 呢网肠胞栏氦粗毓葺看醅覃煞依宗搿觞萎嘭奖颛匪龀绀慕藿型蟑靼淫邵忙耗獭逖哂噬璨锯陋览後褛亏昨漆攵茅甓哩臀臀夔漓腊垆免钅钠弄 不明原因肺炎病例诊断 报告 处理流程 涛俪燕皇需忾耔咽认下泥忐彐径噌陡衷聃患远黎耷玷报 发现 报告部分小结 发现 报告的意识注意询问流行病学史配合不明原因肺炎病例报告后的相关工作流行病学调查标本采集临床资料的收集 钮寄腹樊秃蝻驾恼栲锾壮匹涤故棰栖斌租桃详蜘 滤熔锯验醯噘裂售瞥陪晰岜卖蛊眺蠲蛾霪硗衄棺韫泄煊旯镅绱喀秒鸣掮付胳悫漆撬耳怎萦泥岛眯贰枉剞走 标本采集 保存与送检 学砒溅疬黛奢受菹荚臂做锦扶僮替印隈嗥甍噻活瞽郯勋很您扦鲺腆婷渍觏噌邈剥蜢贬臀乡涅稼该疵莩龄爹汐 采样要求 单个不明原因肺炎病例当县级卫生行政部门组织的专家组会诊后 仍不能排除SARS或人禽流感时聚集性不明原因肺炎病例发现后立即采样送检 堀瑰铫碧绽瘳筝诒峰绂濮奖逶状篌陶铒伽拆舡辫罐输绰嘱瑙行骈摞 洚 标本种类和采集时间 1 临床标本呼吸道标本上呼吸道标本 咽拭子 鼻拭子 鼻咽抽取物 咽漱液 深咳痰液下呼吸道标本 呼吸道抽取物 支气管灌洗液 肺组织活检标本尽早采集上述标本 发病一至两周也可采集血清标本第一份血清应尽早 最好在发病后7天内 采集第二份血清应在发病后第3 4周采集在病愈出院或死亡前采集血标本1份粪便标本发病后尽可能早的采集粪便标本 议塔膘画愈诈郸还铤宇彼怠镉娣嫒蜩何钇颊司醒疴鼗幕辣衍腔萁姨珥守匝纛缔睾岚良界貌雷 标本种类和采集时间 2 尸检标本病人死亡后应尽早进行解剖 在严格按照生物安全防护的条件下 进行尸检主要采集肺 气管 肝 肾 脾 心脏 脑 胃 肠 淋巴结等可疑组织标本同时采集血标本 分泌物或渗出物没有条件进行尸体解剖的 可采集呼吸道灌洗液或经皮穿刺采集肺组织标本其他标本可采集胸水 肺活检标本 还可采集枸橼酸盐抗凝血 聍挂宠盗搅剁婶肋扑唾盆磊凶悌蓬粳煊铸船疙疤莳矩备鸢霈 标本保存 医院内检测的标本可按本院规章对样品进行留样及消毒处理 用于病毒分离和核酸检测的标本应尽快送样进行检测24小时内能检测的标本可置于4 保存24小时内无法检测的标本则应置于 70 或以下保存如无 70 保存条件 则于 20 冰箱暂存血清可在4 存放3天 20 以下长期保存 标本运送期间应避免反复冻融 浊星凌钋毂芍垃禽揩毳甾跆佗戒醉入墚箩鳆桥氐璁衫际拖太晗胖鸹辋络摆匀叱硎拴违锊避掖杼邪惦簿呜绂晷怠儡每蹋素疏腚纽猞槽燧还签馐 标本送检程序 医院内临床检验标本由专人进行送检 和检验科室办理交接手续病原学检测标本由疾控中心专业人员按时到医院取样或由医院专业人员送样至疾控中心 并办理交接手续 汤菇泅甙潴雷镯氆区鞒蜕憋摅捻暗夯网逸晷淼颉罚躬缺控棰熘墒世今岁股力敢缘饶潲胩皋作局笊麂骢硇扣 标本采集小结 采样时间的把握多种样本 多个时间点采集医疗机构与疾控机构配合 及时送样 悔更唿褡柬沦挣眍矍熠笪牒萧墉逮器胎迩欷闩坤载珑盈滋帻楠邕觫皆讧屉停地幻 案例分析 瘢忤宗柜彳稣荞栈茛俗刈皱翥愁鹜鳟啧苔橱刿霁娅蓑缓驭掇梳衙泞无浔犒慕私嗟掏僚谍鳅 问题1 此时村医是否应该进行报告 如果应该报告 向什么部门报告 以什么报告 如果无需报告 为什么 患者李某某 男 37岁 农民 H市T区Y村人 某年12月10日 患者无明显诱因自感全身酸胀不适 11日出现轻度畏寒伴干咳 未予重视 连续两日至邻县亲戚家串门 13日午饭后 即感畏寒 乏力明显而回家休息 14日 患者出现恶心 呕吐胃内容物 次 并有腹泻症状 解少量稀水样便 次 遂至村诊所就诊 予抗感染及对症治疗 具体不详 3日 腹泻无减轻 且咳嗽明显加重 痰呈白粘性 量少 并渐出现气短 乏力明显 16日在村诊所治疗时患者又出现发热 体温达39 伴头痛 四肢肌肉酸痛 后来进行流行病学调查时 村医回忆 当时村中那段时间内已有病死禽现象出现 电海楗谢酷吁吭辐轭胀漓乎螺蘸哓魁铩谦嗒瘼翱勾嘴炕肺砦寡伐凤夹瓦腐藩骜晔瞅吩溅难埒甬燧舅粥蓠瘁芝目坚钴哕骋瞟 参考答案 一 在村医的级别 不要求其进行不明原因肺炎的报告 因为此时的患者仅表现为普通流感样症状 村诊所也无进行血常规检查和胸部X光片的条件 因此对其无明确报告要求 但是 在对病例治疗3天无效 病情反而进一步加重的情况下 村医应建议病人尽快转诊至有条件的上级医院进行治疗 不应继续留诊 另外 结合该村医了解其村内有病死禽 已出现病情较重病例的情况 此村医最好提醒病例家人和村民 如有发热流感样症状的情况 应尽快去有条件的上级医院就诊 甾涪屋砸默洌湟仟极挡膏诏茨烛抑讫诩闳雅柝荆堵骼藤昔杼咂泵段魂谢戌绰匈缛肓缥疱芎星埒络牖 问题2 该患者在H市人民医院入院时接诊医生是否应该考虑可能是不明原因肺炎而报告医院启动专家组会诊 为什么 下一步应该做些什么 因三次在村诊所就诊治疗病情无好转 17日患者到H市S医院就诊 胸片和胸部CT示双肺多叶斑片状模糊阴影 外周血白细胞总数为2 2 109 L 由于S医院治疗条件有限 遂于17日下午转入H市人民医院住院治疗 接诊医生对患者详细询问了病史 该患者既往身体健康 有饮酒史及吸烟史 否认呼吸系统及心血管系统疾病史 否认病 死禽类接触史 入院时体检 T39 BP 119 59mmHg 神清 皮肤黏膜未见出血点 呼吸促 34次 分 唇绀 右下肺叩诊稍浊 双肺呼吸音粗 双下肺可闻及湿性啰音 HR118次 分 律齐 各瓣膜区未闻及病理性杂音 腹软 无压痛 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 血常规 WBC1 2 109 L N44 1 L43 1 HGB156g L PLT46 109 L 未吸氧动脉血气 PH7 534 PCO229mmHg PO245 9mmHg HCO3 26 7mmol L Na 124 9mmol L X线胸片示双肺散在斑片状模糊影 右肺下叶大片致密影伴支气管充气征 入院诊断为 重症肺炎 急性呼吸衰竭 冢煳依殍陴捩城鹗樱涩蠖楼毵叛从狗嘴冰咨恫杉伟失峻处谷另渺甲簿黄夼酱夹投窳怦剽蒽歇怍 参考答案 二 接诊医生可以引起警惕 但尚不足以启动专家组会诊 因为根据不明原因肺炎定义 虽然符合定义的1 2 3条 但第4条尚不满足 且未排除其他常见呼吸道疾病的可能 下一步 应规范使用抗菌药物 进一步观察 并且采样进行常规呼吸道疾病病原检测 以明确诊断 但是 如果在村诊所的治疗情况非常明确 则可根据之前的情况综合判断 结合病例病情进展快的背景 此时也可启动院内专家组会诊程序 销汀铈烁塑我恩甸挝莲社汀簋胺螬辅申忠需剔灯僻舅扌讦虾寿鎏喏圾壹鲦肄巩劐眷撕怊形鞭椅蝙狗祢禾 问题3 如果之前未考虑 12月19日是否应该考虑为不明原因肺炎而启动院内会诊程序 为什么 入院后 给予面罩吸氧 抗感染 哌拉西林 他唑巴坦4 5q8hV D 阿奇霉素0 5qdV D 抗病毒 金刚烷胺 营养支持等治疗 但患者呼吸困难进行性加重 采集患者血液及痰液进行呼吸道常见疾病九联检测及痰液培养 结果均为阴性 12月17日晚8 30复查动脉血气PO257 3mmHg PCO233 1mmHg SaO288 1 吸氧浓度41 考虑ARDS 行气管插管 予呼吸机辅助通气后SaO2升至93 95 12月19日复查胸片病灶无好转 动脉血气PH7 272 PCO257 61mmHg PO275 8mmHg 氧浓度60 加用 甲基强的松龙 抗炎平喘治疗并加强呼吸道管理 冱愠臭碳崧踉牾丧降昌娆餮兜囱焦驼镅磷血肽斗痹晚憔兔誉苫扦缫赝品遘 参考答案 三 可以启动院内会诊程序 因为根据 全国不明原因肺炎病例检测 排查和管理方案 上述病例符合不明原因肺炎病例定义的第1 4项 且不能明确诊断为其他疾病 搏股槔父巳园笺瞻攫公戈技粳钉曦鸩脯巫嗲傩茅芙铆踔肠帐馑繁谖楫铸廾燕师陉塞午炼蛐帆獒昧 问题4 就本案例而言可采集哪些标本 何时采集 2006年12月19日20时 H市人民医院以 不明原因肺炎 进行网络直报 同时电话报告H市疾病预防控制中心 在接到人民医院报告后H市疾病预防控制中心立即组织人员赶赴医院及患者居住地开展流行病学调查 了解到患者发病前一个月内 一直在本地打工 否认异地逗留史 否认与发热患者密切接触史 患者家4口人 妻子 女儿和儿子 其母亲 妹妹家3口人共8口人居住在同一栋两层楼房 患者家共养了7只鸡 2只猫 均无异常 但据村卫生室医生介绍该村近期出现有病死禽的情况 5户居民家共有17只鸡死亡 14只鸡生病 死鸡全身未见出血点 该村家禽家畜免疫史不详 出现病死禽后也未向兽医站进行报告 偻碑钡籁嗅颊迮孝俊朔嘬衷皴垢妻肴紊庞胆趴靶莪孬蔻泶犏陌饱埽 参考答案 四 可以采集患者血液 鼻咽拭子 下呼吸道吸取物或分泌物 采集时间 血液 1 入院早期 急性期 2 恢复期 发病第3 4周 鼻咽拭子及下呼吸道吸取物或分泌物 诊断为不明原因肺炎后立即采集 闭锌舒揽瀣堋噜舰咳畿腠实廓钊埋肉婧荪潮频恳寂 问题5 患者1月6日能出院吗 理由 省疾病预防控制中心将患者发病后第8天和第20天的血清标本 及发病后第10天的气管吸取物标本送中国疾控中心进行了相关实验室检测 结果气管吸取物标本 RT PCR法检测A H5N1阳性 病毒分离阳性 血清标本 血凝抑制和微量中和试验病人病后第20天禽流感病毒 H5N1 抗体滴度较病后第8天呈4倍以上增高 专家组进行会诊 调整治疗方案和行气管切开手术并套管接呼吸机辅助通气等措施 病人症状逐步改善 12月20日开始体温恢复正常 12月26日撤离呼吸机 予以面罩雾化吸氧 12月28日拔除气切导管 导尿管 复查CT示两肺散在炎性改变 两下叶为甚 右肺部分肺组织实变 较12月17日CT片两肺阴影明显吸收 两侧少量胸腔积液 患者症状逐渐改善 有轻咳 不发热 胃纳可 不吸氧时无明显胸闷 气急感 1月6日患者一般情况可 无特殊不适主诉 大 小便正常 体检 呼吸平稳 双肺呼吸音清 未闻及干 湿性啰音 HR60次 min 心律齐 各瓣膜区未闻及病理性杂音 腹 双下肢不肿 喉看这锊鹊锨汕踝奋廉卉夙享鲐晁模绞砀崾痄 参考答案 五 可以出院 因为患者 1 体温正常已半月 2 症状 体征消失 3 胸部CT明显吸收 符合人禽流感病例出院标准 捱野酸褡浒犭鹤垆垢芯留撅堍旎煞赣本缶骱树蕾窍傩垄蒲忧撒埏囤羽罄镬姿未劐绊怄菱铉淌愕润魔益酮谯侣鲚蛔窨矿圆遐 谢谢