社区卫生服务需求评估与计划制定.doc

社区卫生服务需求评估与计划制定复旦大学公共卫生学院 冯学山一、几个基本概念1卫生服务需要主要取决于居民的自身健康状况，是依据人们的实际健康状况与上述“理想健康状态”之间存在差距而提出的对医疗、预防、保健、康复等卫生服务的客观需要，包括个人觉察到的需要和由医疗卫生专业人员判定的需要。2卫生服务需求是从经济和价值观念出发，指在一定时期内、一定价格水平上人们愿意而且有能力消费的卫生服务量。需求和需要密切相关，但又是不同的两个概念。需要可能促进需求的产生，但需要并不一定转化成需求。卫生服务是一种特殊的商品，也就存在需要和需求的问题。为了能够更好的为社区居民提供卫生服务以及使社区卫生服务工作良性循环，社区卫生服务管理者就有必要很好的了解社区的需求。3卫生服务利用是需求者实际利用卫生服务的数量（即有效需求量），是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果。4社区需求评估是指利用各种社会调查方法和需求评估技术对社区卫生服务的各方面进行考察、分析，以发现社区卫生问题及其影响因素，并利用社区资源解决社区主要卫生问题的过程。社区需求评估涉及社区卫生服务的各方面，包括社区人群的需求和社区卫生服务提供者的需求评估，但更主要是评估社区人群的需求。二、社区卫生服务需求评估的步骤与方法1收集需求评估所需的相关资料1）确定评估所需要的资料 社区需求评估需要哪些资料，要依据目的来决定。但收集资料范围必须从生物、心理、社会医学模式的观点出发，即将影响健康的生物因素、环境因素、行为生活方式及卫生服务皆列入考虑之中。2）收集评估所需资料的方法 有两个途径：一是利用现存资料，二是进行社区调查。一般来讲首先在现存资料中寻找所需要的资料，在充分利用现有资料的基础上，如果还不能完全得到自己所需信息，那么就要进行专项调查。专项调查包括定性调查和定量调查。选择什么样的调查方法，由所需要的信息来决定。2分析资料收集资料的方法不同，所得资料性质也不同，分析采用的手段也有所区别。社区卫生分析方法包括定性和定量分析方法，以及简单和复杂的分析方法。归纳起来主要有统计学方法、归纳综合法、索因分析法、健康状况指标分析法、健康状况指数分析法、健康危险因素评价、卫生服务评价、生命质量评价等。3发现社区人群的需求通过对所收集资料进行相应的分析，可以发现社区人群对卫生服务的需求。4确定需要优先满足的需求（确定问题的优先权）一个社区人群在某一时期可能面临许多的健康问题，必然有众多的卫生服务需求，但由于卫生资源有限，并不是所有的需求都能满足。因此，需要确定优先满足的需求。一般来说，如果不满足会对社区人群的健康产生很大影响，并且有条件满足的需求应该优先考虑。问题优先权的确定可用一般的投票法，也可以用选题小组方法。例如：1998年某社区的健康档案分析发现下列5个问题：60岁以上人口达15%，在有老年人的家庭中空巢家庭占30%；家庭病床按人口计算只有2，而社区中有15%的家庭反映需要家庭病床；居民卫生知识较为贫乏；慢性病人急性期后在家中只有20%得到康复指导；母乳喂养率不到10%。1）确定需要解决的最主要问题：问题发生的频率：如问题2的家庭病床太少(2) ；问题的严重性：如问题2将影响到居民的正常生活、学习工作、居民的健康水平。2）排列需要解决问题的次序：参与者为社区中的有关人员，不仅仅是社区医生。可采用定性调查的方法（如专题小组讨论、选题小组等）和简单的投票方式。表1 确定社区卫生问题优先权示例（10人评价结果）严重性经常性(频率)总分社区卫生问题极严重4较严重3严重2不严重1极常见4较常见2常见2不常见160岁以上人口达15%，在有老年人的家庭中空巢家庭占30%6.5家庭病床按人口计算只有2，而社区中有30%的家庭反映需要家庭病床8.5居民卫生知识较为贫乏5.6慢性病人急性期后在家中只有20%得到康复指导6.8母乳喂养率不到10%7.3三、社区卫生服务计划的制定是根据社区健康问题和实际情况，通过科学地预测、权衡社区健康的需要和可能性，提出在未来一定时期内要达到的目标及其实现目标的策略和方法。 社区卫生服务工作计划包括：制定社区健康和有关支持性的工作目标，确定实现这些目标的策略和方法。1制定社区卫生服务计划的原则：要有一个明确的目标，使社区工作有明确的方向；工作的目标、措施和方法要基于社区水平；社区人员参与，使工作计划更符合社区特点，符合社区人员的利益；重点放在健康促进，注意提高人们改善和控制自我健康的能力；开展适宜社区能力的简单技术；主要利用当地资源，在社区资源允许的范围内开展工作；符合当地政府政策及环境条件；促进多部门的协调和合作；保证重点人群收益，体现社会公平。 社区卫生服务是一项社会性很强的综合性活动，各项活动之间有着密切的联系，因此在制定计划时，一定要明确各项活动之间的关系，统筹安排，协调发展。制定工作计划时需全面考虑以下各项工作活动的协调开展：社区动员；建设和完善网络；医疗卫生保健系统；专业队伍培训；各部门协调和支持。2制定社区卫生服务工作计划的步骤第一步：准备工作。此阶段属于计划的基础工作，包括：数据准备：制定社区卫生服务计划时需要有社区诊断报告、健康档案的分析结果等，同时应掌握社区经济、人口、文化、卫生资源、环境卫生等资料；组织准备：制定社区卫生服务计划必须由社区做出决策，参加人员应包括社区领导、妇女组织、社区居民代表、卫生行政人员和社区医生以及社区有关部门的领导者或协调者等；思想准备：参与制定计划的人员要明确认识制定计划的意义和目的、原则和依据。第二步：明确社区现存问题和优先领域。首先应根据社区诊断或监测和评估中由社区提出存在的需要重点解决的问题来确定现存的主要问题，然后再将需要解决的问题按轻重缓急排列出第一、第二、第三.的顺序。由于不可能同时将社区内存在的所有问题解决，社区应对问题进行充分的讨论，在讨论中要重视所有人的意见，以设法达成一致。 第三步：制定目标。目标是为了减少和消除某一问题所制定的预期要达到的标准。制定的原则：是可实现的：意味着这个目标是合理的，是有理由达到的；是可测量的：意味着社区可以评估和观察到变化的结果，不一定都是量化指标；有时间框架：应用本社区经验或参考其他地方在解决这方面问题所需要的时间，对目标提出一个合理的时间框架；具有一定的挑战性：激励社区尽可能地解决存在的问题。第四步：制定实现目标的策略。1）分析每一个问题的可能发生原因。分析问题发生的原因有助于确定实现目标的策略和解决问题的办法。制定计划人员必须与社区人员一起分析问题的可能发生原因和本社区问题发生的特殊原因或解决问题的障碍，以根据本地区问题的发生找出切实符合本地区情况的原因，并尽可能挖掘其他可能的原因。2）制定实现目标的策略。策略是为实现既定的目标而采取一系列措施的原则，具有宏观性和方向性特征。制定策略的原则：根据问题发生的可能原因制定实现目标的策略；针对一个问题可提出和采取多种策略；应根据本社区的资源和现状制定实现目标的策略。第五步：确定可能的解决办法。解决办法是根据问题发生的每一原因和制定的策略提出减少和消除问题可操作的具体活动，要尽可能的符合实际情况，并尽可能的详细，包括做什么、在哪做、什么时间做、谁去做、如何做，例如表2实例。表2 某社区确定社区卫生服务问题、目标、原因、策略和解决办法实例 问题：家庭病床按人口计算只有2，而社区中有15%的家庭反映需要家庭病床 目标：3年之内将家庭病床按人口计算提高到10可能原因策略解决办法1领导和政府没有足够的重视1开发领导，动员政府1开会，宣传，提交报告，参观2缺乏相应的社区医生2培训全科医师2培训CHS中心的全科医师，引进相应的社区卫生服务人才3缺乏专门训练的家庭护士3培训家庭护士3培训CHS中心的护士，引进家庭护士4群众对社区卫生服务中心缺乏信任4提高服务质量，改善服务态度4培训学习，提高技术水平，完善医德医风评估体系5群众对家庭病床认识不足5宣传教育，提高居民对家庭病床的认识5举办讲座班，张贴宣传画，发放健康教育小册子6缺乏设置家庭病床的启动资金6筹集资金6政府、CHS中心等多种渠道筹集资金7部分居民离社区卫生服务中心太远7设立社区卫生服务站7在距CHS中心较远的居民区设置CHS站第六步：确定优先解决办法。 绝不是指仅选一种解决办法，而是指在资源允许范围内确定有效地解决某一问题需同时开展的某些解决办法。值得注意的是，有些解决办法需要同时开展才能有效地解决问题和达到目标。具体包括：1）分析每一种解决办法是否有效：如果认为某一种解决办法无效应去掉；如果认为某一解决办法有效，则应继续分析此办法在社区开展是否可行。 2）分析每一种解决办法的可行性：根据社区情况分析每一种解决办法的可行性，包括有否开展某项目的相关技术人员，有否开展经费，是否对现存的服务有所帮助，在文化观念上否被社区所接受。 3）确定最优先的解决办法：根据当地资金、物力、人力资源情况确定哪些解决办法是目前应首先开展的，哪些是以后再开展的，如经费情况和时间安排。而有些解决问题的办法只需要很少的经费和时间或不需要额外的经费。第七步：制定工作计划 在确定社区优先解决办法之后，应制定社区解决问题和实施活动的计划，计划应包括社区要解决问题所需的所有任务。 工作计划的制定具体包括：确定解决社区每一个问题需要做什么，开展哪些活动，并列出将要开展的所有任务和活动；确定完成每项工作所需的资源，包括人力、物力、财力；具体落实开展活动的地点；列出完成每一项工作任务所需的经费预算；合理估计完成每一项工作任务的时间并作出安排；确定负责完成每一项工作任务的单位和人员，如社区委员会、卫生有关部门、医疗保健机构或有关部门的组织或个人。表3 某社区针对家庭病床少的工作计划实例计划时间：2000.6.12001.6.1活动所需资源地点经费（元）时间负责人培训家庭护士CHS中心护士3人某高校60002000.82001.6CHS中心袁护士长动员政府拨建立家庭病床的启动基金CHS文件、其他地方启动基金来源区政府办公室10002000.9完成社区中心杨主任举办家庭病床和家庭护理讲座幻灯机、幻灯片、挂图、教师社区老年活动中心20002000.612CHS中心健教科张科长居委会李主任