危重病人肾上腺皮质功能不全.ppt

危重病人肾上腺皮质功能不全 邱海波东南大学附属中大医院ICU东南大学医学院急诊与危重病医学教研室东南大学急诊与危重病研究所 Sepsis Infection SIRS 细菌侵入 临床体征 Sepsis的概念 ACCP SCCM Severesepsis Sepsis Signsofsepsis relatedorgandysfunctionSuchasAlteredlungfunction hypoxemia Alteredrenalfunction increasedScr Alteredcoagulation lowplatelets DIC Alteredliverfunction hyperbilirubinemia AlteredmentalstatusAlteredhemodynamicstatus infection损伤SIRSsepsisseveresepsissepticshockMODS MOF 感染 严重感染 感染性休克 SurvivingSepsisCompaign拯救Sepsis运动 巴塞罗那宣言 ESICMSCCMISF2002年10月2日 西班牙 Committoagoalofa25 relativereductionofmortalityfromsepsisin5Y Steroidtherapyinsepticshock ThecurrentdefinitionRelativeadrenalinsufficiencyRapidclinicalandhemodynamicimprovementincatecholamine dependentpatientsaftertheadministrationof200to300mghydrocortisoneperday LigtenbergJJM ZijlstraJG RelativeAdrenalInsufficiencySyndrome 2002 内容提要 正常肾上腺皮质功能及调节经典的肾上腺皮质功能不全应激状态下的肾上腺皮质功能应激状态下AI的诊断应激状态下AI诊断试验的问题小结 正常肾上腺皮质功能 肾上腺皮质激素的生理效应 代谢与内环境提供细胞能量代谢底物 应对应激和损伤修复血糖升高刺激肝脏糖异生抑制脂肪组织摄取葡萄糖刺激脂肪组织释放自由脂肪酸刺激蛋白分解释放游离氨基酸 肾上腺皮质激素的生理效应 维持循环功能部分参与儿茶酚胺 及其受体 和KNaATP酶的合成 维持血管张力和心肌收缩力抑制NO的合成 调节血管张力和通透性 炎症反应调节抑制炎症胞的聚集和激活 减少炎症细胞 淋巴 NK细胞 单核吞噬 嗜酸嗜碱 肥大 在炎症部位聚集 并抑制炎症细胞功能诱导IkB表达 抑制NF kB活化 抑制炎症介质表达 抑制IL 1 IL 2 IL 3 IL 6 INF TNF等介质表达抑制环氧化酶和PLA2的表达抑制补体活化促进抗炎介质的表达 IL 1ra IL 10sTNF受体 内容提要 正常肾上腺皮质功能及调节经典的肾上腺皮质功能不全应激状态下的肾上腺皮质功能应激状态下AI的诊断应激状态下AI诊断试验的问题小结 肾上腺皮质功能不全 AI 定义 不同原因所致肾上腺皮质激素分泌不足分类 慢性原发性AI 肾上腺皮质直接损害慢性继发性AI 促肾上腺皮质激素不足急性肾上腺危象 慢性疾病出现应激 AI常见病因 OelkersW Adrenalinsufficiency NEnglJMed 1996 335 1206 End stageofAIDS 5 AI AI临床表现 缺乏特异性 原发性和继发性AI疲倦 乏力 精神抑郁厌食 消瘦眩晕 体位性低血压恶心 呕吐 腹泻低钠 低血糖 正细胞贫血原发性AI和相关的疾病色素沉着高钾白斑自身免疫性甲状腺病继发性AI和相关疾病皮肤苍白 但无贫血闭经 性功能减退毛发稀小小睾丸继发性甲减 怕冷青春期生长迟缓尿崩症 肾上腺皮质功能的实验室评价 基础血浆皮质醇浓度 8 9AM采血正常血浆皮质醇6 24ug dl血浆皮质醇 20ug dl排除AI中间值需要进一步动态试验 低血糖应激试验等 JClinEndocrinolMetab 1994 79 923 肾上腺皮质功能的实验室评价 基础血浆皮质醇浓度 怀疑原发性AI 同时测定基础皮质醇和ACTHACTH 100pg ml皮质醇降低或正常基础ACTH有助于鉴别原发和继发AI JClinEndocrinolMetab 1992 75 259 肾上腺皮质功能的实验室评价 ACTH刺激实验 ACTHtestACTH250ugIV0 30 60mincortisollevel ACTHtest的判读T0和T30 T60的血浆cortisol 20ug ml 排除原发性AIACTH不能刺激cortisol释放 考虑原发性AI严重继发性AI 皮质萎缩 ACTH刺激也无反应 JClinEndocrinolMetab 1994 79 923ClinEndocrinol 1998 49 287 肾上腺皮质功能的实验室评价 低血糖应激试验 甲吡丙酮试验 CRH刺激试验 低血糖应激试验 刺激完整的HPA血糖 20ug ml 排除AI 甲吡丙酮试验 cortisol11 羟化酶抑制剂 甲吡丙酮30mg kg夜间口服8AM测定11脱氧cortisol cortisol前体 和cortisol浓度AI 11脱氧cortisol 7ug dl cortisol 8ug dl CRH刺激试验CRH100ugivACTH CortisolafterCRHivto90minACTHpeakat15 30min cortisol30 45min缺乏可靠的判断标志刺激强度较低血糖应激试验小 经典的肾上腺皮质功能不全的诊断 OelkersW etal NEnglJMed 1996 335 1206 1212 内容提要 正常肾上腺皮质功能及调节经典的肾上腺皮质功能不全应激状态下的肾上腺皮质功能应激状态下AI的诊断应激状态下AI诊断试验的问题小结 应激状态下的肾上腺皮质功能 血清基础皮质醇水平升高失去昼夜节律性 剖腹探查基础皮质醇1 2d和节律7d恢复 HumeDM Surgery1962 52 174 87 CooperCE JClinInvest1962 41 1599 605 70y全胃切除病人术前浓度和节律均正常术中Cortisol明显升高 并持续到术后72h皮质醇节律到7d才恢复 严重感染和创伤基础cortisol升高和节律紊乱超过1W 18patswithseveresepsis12patswhounderwentsurgeryformultipletrauma Theserumcortisolremainedelevatedformorethan1week VermesI JClinEndocrinolMetab1995 80 1238 严重感染和创伤基础cortisol升高 MelbyandSpink20patswithsepticshockMeancortisolconc 63ug dl 30 160ug dl CritCareClin 2001 17 25 42Scheinetal 37patswithsepticshockMeancortisolconc 50 7ug dl 5 6 400ug dl Only8 ofpats cortisol 25ug dlCCM1985 13 477 479MarikPE etal 12patswithhypotensionsecondarytoacuteGIbleedingMeancortisolconc 50ug dl 32 100ug dl 应激状态肾上腺皮质功能状态 皮质醇水平 18 20ug dl 肾上腺皮质功能正常 临床表现 循环难以维持内环境紊乱ACTH反应不好糖皮质激素治疗有效 AI 内容提要 正常肾上腺皮质功能及调节经典的肾上腺皮质功能不全应激状态下的肾上腺皮质功能应激状态下AI的诊断应激状态下AI诊断试验的问题小结 危重病人常发生肾上腺皮质功能不全 糖皮质激素合成减少糖皮质激素活性下降糖皮质激素抵抗 肾上腺皮质功能不全 应激状态下肾上腺皮质功能不全的诊断 总体有困难临床表现 缺乏特征性主要依靠实验室检查基础血清皮质醇水平 18 20ug dl ACTH试验 反映肾上腺皮质的储备功能是否肾上腺皮质对低血压的反应是否对糖皮质激素治疗有效金标准 是否能够反映预后与经典AI诊断有冲突 一 基础皮质醇水平 危重病人存在强大的肾上腺皮质刺激因素 低血压全身性感染严重低氧血症多发性创伤烧伤危重病人基础皮质醇 Stresslevel 如何用Stresslevel来判断肾上腺皮质功能低下 260patsinICUMeanserumcortisollevelSurvivors 27ug dlNonsurvivors 47ug dlCortisol 25ug dl 对应激缺乏反应 基础皮质醇 25ug dl预后凶险的独立危险因素 RothwellPM etal CritCareMed 1995 23 78 83 危重病人Stresslevelofcortisol 25ug ml AIinhigh risksurgicalICUpats RiverEP etal Chest 2001 119 889 896 基础皮质醇 25ug dl作为AI诊断标准 RiverEP etal Chest 2001 119 889 896 Cortisol浓度 25ug dl是类固醇治疗有效性休克 基础cortisol浓度对感染性休克患者预后的判断 AnnaneD JAMA 2000 283 1038 1045 T0皮质醇水平越高 预后越差 AnnaneD JAMA 2000 283 1038 1045 基础皮质醇 危重病人平均水平作为AI诊断标准 二 ACTH应激试验 ACTH应激试验 肾上腺皮质的储备功能 如何用ACTH试验来判断肾上腺皮质功能低下 RiverEP etal Chest 2001 119 889 896 AI患者 GS逆转休克 降低病死率更为突出 AI ACTHtest cortisol 9ug dl ACTHtest Max对感染性休克患者预后的判断 AnnaneD JAMA 2000 283 1038 1045 AI ACTH后 cortisol 9ug dl Objective evaluatedlowdoseGStosurvivalinsepticshockpatientsandAIDesign placebo controlled randomized double blind parallel grouptrialSetting 19ICUinFrance 95 10 99 2 TwogroupsHydrocortisone n 151 50mg iv bolusevery6handfludrocortisone50ugtabletoncedailyfor7days Placebo n 149 AnnaneD etal JAMA 2002 288 862 871 AI ACTHtest cortisol 9ug dl的治疗反应 cortisol 9ug dl作为AI诊断标准 三 基础皮质醇 ACTH应激试验 基础皮质醇浓度 肾上腺皮质的应激反应ACTH应激试验 肾上腺皮质的储备功能 如何用ACTH试验来判断肾上腺皮质功能低下 AI 基础Cortisol 15ug dl或 cordisol 9ug dl CooperMS etal NEnglJMed 2003 348 727 734 危重病人AI的诊断 任意时间血清皮质醇 20 25ug dlACTHtest cordisol 9ug dl对糖皮质激素治疗有反应 内容提要 正常肾上腺皮质功能及调节经典的肾上腺皮质功能不全应激状态下的肾上腺皮质功能应激状态下AI的诊断应激状态下AI诊断试验的问题小结 应激状态下AI诊断试验的问题 1 总皮质醇与游离皮质醇浓度不同2 ACTH剂量对AI诊断敏感性的影响3 ACTHtest检测时间的影响4 缺乏PHA轴的完整性评价 MarkPE etal Chest 2002 122 1784 1796 1 总皮质醇与游离皮质醇浓度不同 Backround90 circulatingcortisolisprotain boundChangesofbindingproteincanalterserumtotalcortisollevelWithoutinfluencingfreecortisollevel HamrahianAH etal NEnglJMed 2004 350 1629 1638 分组66例危重病人36例低蛋白 2 5g dl 33例健康志愿者检测 BasalserumtotalcortisolACTHstimulatedserumtotalcortisolFreecortisolconc 低蛋白血症患者即使皮质功能正常 血清总皮质醇水平可能是降低的血清总皮质醇水平不反映游离血清皮质醇水平 测定血清游离皮质醇浓度将有助于AI的诊断 HamrahianAH etal NEnglJMed 2004 350 1629 1638 2 ACTH剂量对AI诊断敏感性的影响 一般应激量ACTH1 2ug 250ugACTH超过肾上腺皮质最大应激量百倍以上 MarikPE etal CCM inpresss 59patswithsepticshock18 11例 对LD ACTH无反应 但HD ACTH有反应AI标准 低血压时 Cortosol 25ug dl评价HD ACTH LD ACTH敏感性 MarikPE etal CCM 2002 30 1267 1273 AI明确的HIV重症患者诊断敏感性LD ACTH 62 HD ACTH 29 LD ACTHtest诊断敏感性更高 HD ACTHvsLD ACTHtestBasecortisollevel 原发性AIBaselinecortisol25ug dlACTH抵抗Baselinecortisol25ug dl MarikPE etal Chest 2002 122 1784 1796 判断原发性AI HPA轴failure ACTH抵抗 3 ACTHtest检测时间的影响 ACTHiv30min 60min检测cortisol 并不一定能够准确反映肾上腺皮质的反应性健康志愿者 ACTH持续刺激 cortisol水平在8h达到最高 35 85ug dl 慢性应激与急性应激的ACTH反应也不同垂体 肾上腺处于低度兴奋状态 也影响ACTH反应 EndocrRev 1984 5 371 4 缺乏PHA轴的完整性评价 CRH刺激试验 尚缺乏标准低血糖应激试验重度低血糖25ug dl中度低血糖40 60mg dl Cortisol 20ug dl低血糖应激试验的刺激强度明显弱于休克 sepsis等 试验不适用于ICU危重病人 EndocrRev 1984 5 371 危重病人AI的发生率 0 77 诊断标准不同 危重病人AI发生率30 感染性休克 50 60 CritCareClin2001 17 25 发生率高 CooperMS etal NEnglJMed 2003 348 727 734 总结 危重病人AI的诊断任意时间血清皮质醇水平 20 25ug dlACTHtest cordisol 9ug dl对糖皮质激素治疗有反应 重要的是 综合分析 明确诊断 危重病人AI发生率高基础血清皮质醇水平和ACTH刺激试验有助于AI的诊断一旦明确AI诊断 需立即补充糖皮质激素 谢谢