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PICCO监测 PICCO 脉波指示剂连续心排血量监测 PICCO 脉波指示剂连续心排血量监测 PICCO 何为PICCO PICCO PICCOpulseindicatorcontinuouscardiacoutput Pulseindexcontinuouscardiacoutput脉波指示剂连续心排血量监测可相对全面的反映血流动力学参数与心脏收缩功能的变化 PICCO PICCO的优点损伤小 只需建立一条中心静脉导管和一条动脉同路 无需使用右心导管 更为安全 尤其适合儿科患者 各类参数更为直观 无需加以推测解释 可实时测量心排出量 使治疗更为及时 导管放置过程简便 无需行胸部X线定位 容易确定血管容积基线 避免了仅凭X线胸片来判断是否存在肺水肿引起的争论 使用简便 结果受人为因素干扰少 导管留置可达10天 PICCO原理 PICCO 置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管 用温度指示剂注入中心静脉后 分布于胸腔内各个腔室根据股动脉导管 可连续监测动脉压力 同时监测仪通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量 PCCO 动脉导管带有特殊的温度探头 用于测定注射大动脉的温度变化 测得温度衰减曲线 即可得出各个腔室容量的分布情况 PICCO 测量开始 从中心静脉注入一定量温度指示剂 冰盐水2 15 经过上腔静脉 右心房 右心室 肺动脉 血管外肺水 肺静脉 左心房 左心室 升主动脉 腹主动脉 股动脉 PICCO导管接收端 弹丸注射 肺 PiCCO导管如 股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水 8 C 或室温盐水 24 C PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合 用于进一步的测量血液动力监测和容量管理 并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管 脉搏轮廓分析技术 中心静脉注射 PULSIOCATH 校正 经肺热稀释技术 PICCO PiCCOplus连接示意图 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管 T型管 动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION一次性压力传感器 PCCI AP 13 0316 28TB37 0 AP14011792 CVP 5SVRI2762PCCI3 24HR78SVI42SVV5 dPmx1140 GEDI 625 温度测量电缆 压力电缆 PICCO 如何分析PICCO数据 重要数据正常值 反映肺水指标 PICCO 反映心脏前负荷指标 反映心脏后负荷指标 反映心肌收缩力指标 PICCO监测数据 PICCO 反映心脏前负荷指标 反映心脏后负荷指标 反映心肌收缩力指标 PICCO 反映肺水指标 反映肺水指标 肺血管通透性指数 肺血管通透性指数 PulmonaryVascularPermeabilityIndex PVPI 是血管外肺水 EVLW 与肺血容积 PBV 反映了肺水肿的类型 PulmonarvBloodVolume 静水压肺水肿 通透性肺水肿 PVPI PBV EVLW 正常 升高 升高 PVPI PBV EVLW 升高 升高 正常 PVPI PBV EVLW 正常 正常 正常 PBV EVLW PBV EVLW PBV EVLW 正常 ExtraVascularLungWater PICCO重要数值正常值 心指数 CI 3 0 5 0L min 低于2 5可出现心衰 低于1 8并伴有微循环障碍时为心源性休克 CI SVV PICCO重要数值正常值 ITBI EVLWI Tb 注射 t 经肺热稀释测量 心输出量 Tb 血液温度Ti 注射液温度Vi 注射液容积 Tb dt 热稀释曲线下面积K 校正系数 与体重 血温和注射液温度相关 CO计算 通过热稀释曲线下面积 在中心静脉注射指示剂后 PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化分析热稀释曲线后 心输出量通过改进的Stewart Hamilton公式计算得到 GEDV PTV RAEDV PBV LAEDV LVEDV RVEDV EVLW EVLW ITTV PTV 肺内热容积 在一系列混合腔室中具有最大的热容积 DSt 容积 ITTV 胸腔内总热容积 从注射点到测量的热容积之和 MTt 容积 GEDV 全心舒张末期容积 ITTV PTV 胸腔内相关容积的组成 GEDV ITBV ITTV 胸腔内总热容积 从注射点到测量的热容积之和 胸腔血容积 全心舒张末期容积 EVLW EVLW PTV 肺内热容积 在一系列混合腔室中具有最大的热容积 血管外肺水 COxMTtcold coldindicatorvolumeofdistribution EVLW COxMTtICG ICGvolumeofdistribution RA LA RV LV PBV ITBV ITTV ITBV ITTV 深入分析热稀释曲线 MTt 平均传输时间 MeanTransittime 大约一半指示剂通过动脉测量点的时间 DSt 下降时间 DownSlopetime 热稀释曲线的指数下降时间 计算容积 需要知道 lnTb 注射 再循环影响 MTt t e 1 DSt Tb 以及 所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的 将热稀释曲线取对数后进行标记 PiCCO将开始定点在最大温度反应的75 处 终点定在最大温度反应的45 处 两点之间 约30 的时间差被称为下斜时间 指数下斜时间 DSt MTt与DSt MTt的时间长短代表了指示剂通过系统需要的时间 如果将心输出量与MTt相乘 得到的结果就是从注入点和探测点之间指示剂分布的容量 DSt代表了将染料清洗出肺部所需时间 当为温度指示剂时 如果将它与流经系统的流量相乘 得到的结果就是肺温度容量 PTV 经肺热稀释测量 Newman模型 Newmanetal Circulation1951 Vall V1 V2 V3 V4 V5 MTtxCO ITTVMeieretal JApplPhysiol 1954 V3 最大腔的容积 DStxCO PTVNewmanetal Circulation 1951 指示剂由注射点到检测点的平均传输时间MTt由两点间的总容积决定 下降时间DSt由其中最大的腔室决定 比其它腔至少大20 成立 flow V3 V4 V2 V1 注射 检测 V5 RAEDV PTV LAEDV LVEDV RVEDV 胸腔总热容积 ITTV ITTV CO MTtTDa 肺内总热容积 PTV PTV CO DStTDa 全心舒张末期容积GEDV ITTV PTV 全心舒张末期容积 GlobalEnddiastolicVolume GEDV 是舒张末时心脏4个腔室的容积之和 PTV RAEDV LAEDV LVEDV RVEDV GEDV GEDV ITTV PTV ITTV GEDV是ITTV与PTV之差 胸腔内血容积 IntrathoracicBloodVolume ITBV 是全心舒张末期容积 GEDV 肺血管内血液容积 PBV ITBV PBV GEDV RAEDV ITBV最初用染料稀释法得到 双指示剂法 COLD系统 并显示与通过热稀释法测量得到的GEDV之间存在着相关性 ITBV 1 25xGEDV ITBVTD ml r 0 96 ITBV 1 25 GEDV 28 4 ml GEDVvs ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal IntensiveCareMed26 180 187 2000 血管外肺水 EVLW ITBV ITTV 血管外肺水 ExtravascularLungWater EVLW 反映肺间质内含有的水量 通过ITTV与ITBV之差得到 ITTV CO MTtTDa PTV CO DStTDa ITBV 1 25 GEDV EVLW ITTV ITBV GEDV ITTV PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PTV PTV 容量计算 小结 PICCO 正常值范围 ParameterRangeUnitCI3 0 5 0l min m2SVI40 60ml m2SVRI1200 1800dyn s cm 5 MAP70 90mmHgGEF25 35 CFI4 5 6 51 minHR60 901 minGEDVI680 800ml m2ITBVI850 1000ml m2SVV 10 EVLWI3 0 7 0ml kgPVPI1 0 3 0 Decisiontreeforhemodynamic volumetricmonitoring CI l min m2 GEDI ml m2 orITBI ml m2 ELWI ml kg slowlyresponding 3 0 3 0 700 850 700 850 700 850 700 850 ELWI ml kg GEDI ml m2 orITBI ml m2 CFI 1 min orGEF 10 10 10 10 10 10 10 10 V V V V Cat Cat OK V 700 850 700 800850 1000 4 5 25 5 5 30 4 5 25 700 800850 1000 Cat 5 5 30 700 850 700 800850 1000 700 800850 1000 10 10 10 10 V V volumeloading cautiously V volumecontraction Cat catecholamine cardiovascularagents SVVonlyapplicableinventilatedpatientswithoutcardiacarrhythmia 700 850 10 OptimisetoSVV 10 10 10 RESULTS TARGET THERAPY 1 2 Withoutguarantee 10 10 10 10 notavailableintheUSA p63 PICCO 影响PICCO的因素 影响PICCO的因素 影响 PICCO 监测 因素 导管放置不正确 每次进行动脉压修正后 未通过热稀释测量方法对动脉轮廓分析法重新校正 感受器或接头链接不紧密 电磁干扰等 患者病情变化 当患者发生心律失常 主动脉瘤 大动脉炎 动脉狭窄 肢体有栓塞 都会导致特殊的动脉波形或波形改变而使CCO不准 PICCO 如何实施PICCO的校正 PICCO 校正方法指示剂的量是根据患者的体重和胸腔内液体量以及测量提示进行选择 一般为10 15ml 4S内匀速注入 注射完之后要关闭装有注射液的注射器的旋阀等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者导管 校正首次测量之前需暂停中心静脉输液30S以上 PICCO PICCO导管的护理 PICCO 保证监测的准确性 PICCO仪定标采用的是 热稀释 法 一般为8h1次 应注意 每次PICCO定标至少3次以上 定标的液体一般为冰盐水 要求与血液温度相差12 10mL 15mL 亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂结果相差不大 4s内匀速注入 定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上 心律失常 主动脉瘤 主动脉狭窄 动脉栓塞等会出现特殊的动脉波形导致测量的不准确 应及时汇报医生并做好记录 PICCO 保持导管通畅 保证PICCO导管的连接通畅 避免打折 扭曲 并予妥善固定 导管内无血液反流 保证持续压力袋的压力维持在300mmHg 1mmHg 0 133kPa 以上 并予肝素盐水 0 95氯化钠500mL 肝素液0 5mL 30min 60min冲洗1次 如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时 应及时抽出血块加以疏通 冲洗管道时严防空气进入 动脉栓塞 PICCO 防止感染 严格遵守无菌操作 病人动脉导管置入处每日用碘伏消毒 每两天更换敷贴 如有污染 渗血及时更换 三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好 8h更换1次 观察穿刺处有无红肿 渗血 遵医嘱予抗生素抗感染 一般PICCO导管留置时间可达10d 若病人出现高热 寒战 应立即拔除导管 并留导管尖端做细菌培养 PICCO 并发症观察和护理 密切观察病人术肢足背动脉搏动 皮肤温度及血液供应情况 测量腿围 观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻 以尽早发现下肢有无缺血情况 一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱 皮肤温度明显低于另一侧者 立即采取保温 被动活动肢体等措施 PICCO 拔管护理 病人病情稳定 血流动力学各项指标正常 可考虑拔管 动脉导管拔除后按压15min 30min加压包扎 予1 0kg 1 5kg砂袋压迫6h 8h 同时观察肢体温度 颜色及足背动脉搏动情况 PICCO 基础护理 保持病室整洁 温度 湿度适宜 定时通风 消毒 做好生活护理 保证病人皮肤及床单的清洁 干净 股动脉导管置入侧肢体制动 保持伸直 严禁弯曲 必要时予约束带保护性应用 限制翻身 翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线 且翻身不宜超过40 予营养支持 适当按摩肢体 进行被动活动 应用气垫床以预防压疮 PICCO 心理护理 病人在监护室中 由于角色的转换与社会生活脱离时间较长 病人迫切希望尽早康复 加之重症监护室一般限制家属探视及陪护 陌生的环境 疾病的痛苦 生活不能自理 病人极易产生焦虑 易怒情绪 不配合治疗 这一方面需要护理人员以娴熟的技术 高度的责任心 耐心的服务增强病人的安全感 归属感 另一方面 做好与病人家属的沟通 进行必要的病情介绍 进而影响病人的情绪 使病人以良好的心态对待疾病 积极配合各项治疗和护理 PICCO ThankYou