资源描述
儿科临床基本技能培训 培训内容 Training contentl 儿童体格检查l 儿科临床基本操作 静脉穿刺术(颈外、股静脉) 后囟穿刺术 硬脑膜下穿刺术 侧脑室穿刺术 胫骨穿刺术 腰椎穿刺术 新生儿复苏术一、儿童体格检查为了获得准确无误的体格检查资料,在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛,以尽可能取得患儿的合作。检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。原则是先检查心、肺听诊、心率、呼吸次数或腹部触诊等易受哭闹影响的项目;容易观察的部位随时查,如四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等;对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查,如口腔、咽部等,有疼痛的部位也应放在最后检查。 1. 准备(1)环境准备:温度适宜;光源适度、柔和;安静舒适(2)检查者的准备:衣着;洗手;温手(3)病儿的准备:排便;适应环境;适应检查者;宽松衣帽鞋袜(4)检查用品准备:体重秤(10kg婴儿秤,50kg杠杆式体重秤,100kg体重秤);身高(长)计,坐高计;体温计(包括口表和肛表);压舌板,血压计,听诊器;皮折仪,电筒,叩诊锤;软尺,玩具;正常儿童体重的增长身长(高)的增长头围的增长Growth on head circumference胸围的增长:乳头下缘周长。出生时:32cm1岁时:头围 46 cm1岁:头围年龄1上臂围(左)的增长1岁内增长迅速,1-5岁增长缓慢。筛查15岁营养状况13.5cm,营养良好12.513.5cm,营养中等12.5cm,营养不良骨缝与囟门的闭合乳牙萌出 Deciduous tooth eruption 410个月开始12个月尚未出牙可视为异常;通常2.5岁出齐个体差异较大,乳牙数月龄(46)各年龄小儿呼吸、脉搏(次数/分)血压 Blood Pressure不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算:收缩压(mmHg)=80+(年龄2);波动范围:20舒张压应该为收缩压的2/3。 各年龄小儿心界二、儿科临床基本操作(一)颈外静脉穿刺术 External jugular vein puncture【适应证】13岁病儿;外周静脉不清楚或过细无法取血者。 【禁忌证】严重心肺疾病,病危者,新生儿及出血倾向者。【用品】治疗盘,无菌注射器及针头,试管。【方法】1. 病儿仰卧,两臂贴近身旁(自肩部以下用被单包裹),将头部移出台沿外使其肩部与操作台边沿相齐,肩部垫以软枕。助手立于患儿右侧台旁,用两前臂从患儿身旁约束身躯,两手分别按其面颊及枕部(切勿蒙住其口鼻),使头面转向穿刺对侧90o,并后仰45o,使颈外静脉充分暴露。2. 术者站立病儿头端,常规消毒穿刺点皮肤,用左手食指在锁骨附近轻压颈外静脉近心端,使静脉怒张并用左拇指将静脉隆起处皮肤拉紧以固定。右手持注射器在静脉远心端紧贴皮肤沿静脉行走方向刺入皮肤,并沿皮下徐徐推进,直抵静脉显露部位。在针头前进时,应保持针头斜面向上,针梗紧贴颈部皮肤。3. 当患儿啼哭静脉怒张时刺入血管,见回血松开左手食指,固定针头,抽取足够血量。如无回血,可边抽边退,至有回血时固定针头抽取血液。4. 退出针头,用无菌干棉球压迫穿刺处止血,并扶患儿至坐位,穿刺点应继续按压23分钟。 【注意事项】1.选用短而锐利易于进针的针头,采用510ml的注射器,针头接上后要检查是否漏气,争取一次成功。2.熟练的操作者可分2步进行 先于颈外静脉上、中1/3交界处刺入皮肤,等待静脉怒张时再刺入血管,见回血后止血,再沿血管走行进入23mm,固定针头取血,以防穿透颈外静脉。3.要认真压迫止血,迅速改变体位,以减轻头部静脉压,避免出现血肿。4.操作时千万不能蒙住患儿的口鼻,力求安全,严防窒息。(二)股静脉穿刺术 Femoral vein paracentesis【适应证】3岁以下病儿;周围静脉穿刺困难,但急需采血标本。【禁忌证】有出血倾向或凝血功能障碍者。如必须采血时,应有专人于采血后用手指压迫穿刺点直至确认血止。高凝状态或下肢有静脉血栓。【用品】510ml无菌注射器及6、7号针头、治疗盘、所需试管等【方法】1. 清洁患儿腹股沟至阴部,更换尿布,覆盖生殖器与会阴(以免大小便时污染穿刺点)。2. 病儿仰卧,脱去一侧裤腿,垫高该侧臀部,暴露并展平腹股沟区域。大腿外展外旋,膝关节呈903. 助手站立病儿头端,两肘从病儿身体两侧约束上肢,双手握住膝部,分开两腿呈蛙形90。4. 术者站立病儿足端,面向病儿。常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤及术者左手食指,在腹股沟中内1/3交界处摸到股动脉搏动点,右手持注射器自搏动最明显处之内侧垂直刺入1/31/2深或感觉有阻力时停止进针。5. 缓慢向上提升并同时抽吸,见回血停止提针,左手固定针头抽足所需血量。6. 退出针头用无菌干棉球压迫针眼510分钟。7. 消瘦者可采用斜刺法,即在距股动脉搏动点内下13cm处,针尖与腿轴平行成3045o 角斜刺入股静脉,抽回血,见血后固定针头,抽取足够血量。退出针头用无菌干棉球压迫针眼510分钟。 (三)后囟穿刺术 Posterior fontanelle centesis【适应证】新生儿或后囟未闭婴儿,无出血倾向者,用其他方法采血困难时,可用此法。【禁忌证】出血倾向或凝血功能障碍者【用品】510ml无菌注射器及6、7号针头、治疗盘、所需试管等【方法】1. 将后囟周围头发剃光,患儿侧位,背向取血者,助手固定儿头,局部常规消毒。 2.针头由后囟中央刺入,针头沿矢状面指向额部最顶点,进针0.5cm左右即达上矢状窦。抽取血液后,拔出针头,压迫片刻。 (四)硬脑膜下穿刺术 Subdural centesis【适应证】疑有硬脑膜下脓肿、血肿、积液的患儿,须作诊断和治疗者。【用品】治疗盘,腰椎穿刺包,手套,10ml无菌注射器及短斜面针头。【方法】1.术前用肥皂温水洗头,剃去前囟及其周围约3-4cm内头发。2.将患儿用被单包裹固定,仰卧台上,不垫枕头。助手固定儿头,局部皮肤常规消毒。术者戴无菌手套,铺无菌洞巾。3.用腰椎穿刺针于前囟侧角最外侧一点,垂直刺入约0.25-0.5cm,有穿过坚硬膜感时即进入硬脑膜下。4.进入硬脑膜后,令液自流,切勿抽吸,正常仅有澄清液体数滴。若获得较大量的含血性液体或黄色液体时,证明硬脑膜下有血肿或渗液。一侧穿刺后再穿对侧。每侧放液不超过10-15ml,两侧放液总量勿超过20ml.体液分盛无菌试管3支,按需要分送细菌培养、生化及常规检验。5.穿刺完毕,拔出穿刺针,以无菌棉球压迫数分钟或火棉胶封闭,敷盖无菌纱布,以宽条胶布压迫后包扎。 【注意事项】1. 可根据神经系体征及(或)颅骨透照试验B超或CT检查,决定穿刺部位。2. 须作双侧硬脑膜下穿刺术时,应更换穿刺针头。3. 作硬脑膜下穿刺放液引流,每侧每次不宜多于1520ml。4. 穿刺点不可距中线太近,以免损伤上矢状窦。5. 若放出液为脓性,应避免穿刺过深进入脑实质。(五)侧脑室穿刺术 Lateral ventricle paracentesis【适应证】骨缝未闭的婴儿,出现以下情况之一者:1. 疑有脑室膜炎,须作脑室穿刺抽取脑室液作检查。2. 脑室膜炎患儿,需经脑室内注药。3. 颅内压增高须作脑室引流放液以缓解颅内高压。4. 先天性脑积水,通过脑室穿刺注入染料,可鉴别脑积水为阻塞性或交通性。5. 需要测脑压和检查脑脊液而不宜腰椎穿刺者。【用品】腰椎穿刺包,用细的腰椎穿刺针,治疗盘,手套。 【方法】1. 术前准备见硬脑膜下穿刺术。2. 腰椎穿刺针由前囟两侧角连线上离中点1.52cm处刺入,针头指向同侧外眦。进针时用手指抵住头部,以防骤然进入过深。针头进入约1.5cm后,每进0.5cm即应抽出针芯,查看有无脑脊液流出,进针深度约25cm.测压及留取脑脊液方法同腰椎穿刺。3. 穿刺完毕敷裹同硬脑膜下穿刺术。 【注意事项】1.此术比较危险,不宜轻易施行。一般选择右侧脑室穿刺。2.助手必须稳妥固定患儿头部。3.针头进入颅内后,必须沿固定方向笔直前进,切忌左右摇动。如要改变方向,必须将针退至皮下,重新穿刺,以防损伤脑组织。深度应严格掌握,过深可能误伤脑干或脉络膜丛。4. 穿刺点或穿刺方向不对,脑室异位等均可能使穿刺失败,当更改方向后仍未成功时,应放弃或作对侧脑室穿刺。5. 放脑脊液不宜过快,一次不宜放液过多(15ml),以免颅压骤降。6. 穿刺点不可距中线过近,以免损伤上矢状窦,穿刺针进入皮肤后宜斜行刺入,防止或减少术后穿刺点脑脊液漏。(六)胫骨穿刺术 Tibial marrow aspiration【适应证】2岁以下小儿,需要进行骨髓细胞学检查或培养者。【禁忌证】 1.凝血功能障碍性疾病 如血友病等。2.穿刺局部感染。【用品】消毒盘、酒精、碘酒、或碘伏、棉签、无菌手套、2利多卡因、橡皮膏、穿刺包(内含穿刺针、5ml 注射器、针头、10ml 注射器、纱布、棉球、镊子)、载玻片、收集骨髓的适当容器(抗凝管、培养瓶等)。 骨髓穿刺术(bone marrow aspiration)的适应证各类血液病的诊断(血友病等禁忌),败血症,或某些传染病需行骨髓细菌培养者,某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者,恶性肿瘤疑骨髓转移者。1.血液系统疾病 各种原因的贫血、白血病、血小板减少性紫癜、粒细胞减少或缺乏、不明原因的全血细胞减少、不明原因白细胞增多或减少、外周血出现分类不明或异常细胞及骨髓增殖性疾病等。2.肿瘤性疾病及类脂质代谢紊乱性疾病 多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增多症、淋巴瘤转移癌、Gaucher病、Sea-Blue Histiocytosis及Niemann-Pick病等。3.寄生虫病及传染病 败血病、疟疾、黑热病等。4.其他 长期不明原因的发热,全身淋巴结、肝、脾肿大,骨痛、类白血病反应鉴别诊断,脾功能亢进,系统性红斑狼疮,放射线血液学损伤等。【方法】1. 让助手固定患儿仰卧位于硬板床上屈曲外展位,充分暴露胫骨术野,便于穿刺。2. 固定下肢,胫骨上1/3处皮肤常规消毒,铺消毒巾。3. 普鲁卡因(皮试)或利多卡因局部麻醉,于胫骨粗隆水平下1cm之前内侧垂直刺入,经过皮肤、软组织达骨膜后,针头向足与骨干长径成60角,约进12cm,感到松动时表示已进骨髓腔。4. 拔去针芯,用消毒注射器吸取骨髓液,取得标本后,将穿刺针连注射器一起拔去,盖以消毒纱布并包扎。5. 同时速将骨髓液作涂片。【注意事项】1. 局部易于污染而感染,少用。2. 术前准备工作一定要妥善。严格掌握骨穿的适应症和禁忌症。3. 穿刺前应向家长说明目的。动作迅速,操作熟练,尽量缩短一切过程。(七)腰椎穿刺术 Lumbar puncture【适应证】同成人。.1. 脑脊液检查:用于中枢神经系统疾病的诊断与鉴别诊断,包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎、脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑膜白血病等。 2. 测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。 3. 椎管内给药或空气:炎症或脑膜白血病的治疗,空气造影。【禁忌证】1.可疑颅高压、脑疝。 2.可疑颅内占位病变,尤其是颅后窝有占位性病变者。 3.休克、衰竭或濒危状态等危重病人。 4.穿刺部位有炎症。5.有严重的凝血功能障碍患者,如血友病患者等。【用品】腰椎穿刺包,脑压包,治疗盘, 碘酒,酒精,手套,试管。【方法】1体位:患儿侧卧于硬板床边,背部与床面垂直,头向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部,或由助手在术者对面用一手抱住患儿头部,另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后凸呈弓形以增宽椎间隙,便于进针。2部位:术者位于患儿背后,左手在头侧,用食指和中指确定两侧髂骨后棘,以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点,即第34腰椎棘突间隙。小婴儿多选第45腰椎间隙。 3常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴,用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉,用消毒纱布压迫,拔针后稍等片刻再进行腰穿。 4术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针,钭面向上,以垂直背部的方向惴惴快速刺入皮肤后缓慢刺入棘突间隙,约2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时,可感到阻力突然消失有落空感,将穿刺针钭面转向头侧。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出,造成脑疝),即可见脑脊液流出。 5在放液前先接上测压管测量压力。正常小儿侧卧位脑脊液压力为差别较大,但不会超过成人的高限值(180mmH2O)。若了解蛛网膜下腔有无阻塞,可做Queckenstedt试验。即在测定初压后,由助手先压迫患儿腹部或一侧颈静脉约10s,然后再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉;正常时压迫颈静脉后,脑脊液压力立即迅速升高一倍左右,解除压迫后10-20s,迅速降至原来水平,称为梗阻试验阴性,示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后,不能使脑脊液压力升高,则为梗阻试验阳性,示蛛网膜下腔完全阻塞;若施压后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,示有不完全阻塞。凡颅内压增高者,禁作此试验。 6撤去测压管,用无菌瓶或试管收集脑脊液2-5ml送检;每瓶1-2ml,,如需作培养时,应用第1瓶(管)。 7术毕,将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定。 8术后患儿去枕俯卧(如有困难则平卧)46h,以免引起术后低颅压头痛。【注意事项】1严格掌握禁忌证,凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查,如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者,禁忌穿刺。若病情确需要穿刺者,宜先用脱水剂,降低颅内压后再穿刺,并在放出时脑脊液时应该缓慢进行。 2穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时,应立即停止操作,并作相应处理。 3新生儿及小婴儿可用短钭面的普通针头进行腰穿。4. 鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再等量转换性注入药液。
展开阅读全文