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TBNA王氏针培训资料 美国康美上海诺帮021 5192595815800594155孔良 TBNA的概念 TransBronchialNeedleAspiration经支气管镜针吸引 活检 术是应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针通过气管镜的活检通道进入气道内 然后穿透气管壁对气管 支气管腔外病变进行针刺吸引 获取细胞或组织标本进行细胞学或病理学检查的一种新技术 TBNA检查的种类 细胞学 主要多是穿刺肺门或者纵膈肿大的淋巴结 进行淋巴细胞的检查 以明确诊断 组织学 针对肺门和纵膈区域的一些异常占位或者结节等 进行组织学的取样 从而得到组织学的病理结果 明确诊断 TBNA技术的适应证 对以下情况建立诊断 纵膈或肺门淋巴结 对已知或怀疑肺癌进行分期 气管外病变对气管的外压病灶 粘膜下病变 肺周围性结节 对气道内坏死肿瘤 出血性肿瘤病变建立诊断 预测外科切除线 追踪小细胞肿瘤 对纵膈囊肿及脓肿进行诊断和引流 肺门和纵膈淋巴结肿大的意义 肺门 纵隔淋巴结增大原因较多 常见者有以下几种1肺癌并肺门 纵隔淋巴结转移 肺门 纵隔淋巴结结核 2 结节病 3 恶性淋巴瘤来自肺外的转移癌 TBNA技术的意义一 通过适应症了解到 对于纵膈区域和肺门区域的病灶 主要是在气道附近的 1 3公分内 完全可以不需要通过外科进行取样 而对于气道内以及气道粘膜和粘膜下的病变也可以安全有效的取样 微创 安全 有效 简单 是呼吸疾病相关医师应该掌握的重要技术 TBNA的意义二 区别于气道内的细胞刷活检钳 后者不可以穿透气道壁到达气道外的纵膈区 肺门区 区别于经皮穿刺的肺活检 后者一般用于周围性表浅的肺部组织活检 区别于颈部纵膈镜或者开前胸探查 后2者创伤性和费用都很大 而且颈部纵膈镜不能对隆突下和主 肺动脉窗的淋巴结进行检查 开展TBNA技术的必备因素 硬件 支气管内镜 TBNA针 病理实验室 增强的CT影像扫描片 医生要求 医生要对纵隔的解剖结构相当熟悉 有相当好的三维想象力 熟悉穿刺针的特性 熟练掌握定位方法和操作技术 TBNA危险么 在TBNA发展以来 没有临床方面出现严重并发症的报道 穿刺前行增强型CT 可以起到更有利的安全措施 细胞学穿刺针只有21G或者22G 对于血管没有影响 组织学穿刺针19G 前端是21G的针尖用来突破气管壁 同样起到安全的保障 王氏定位法让穿刺部位更安全和有效 TBNA技术的并发症 除有穿刺部位的自限性轻微出血 气胸和纵隔气肿外 潜在可能并发菌血症 心包炎 血胸 一般少有致命性并发症的发生 相对来说是很安全的 TBNA技术的禁忌症 肺功能严重损害 无法耐受检查 心功能不全 严重高血压或者心律紊乱者 全身状态或者其他气管极度衰竭者 主动脉瘤 出凝血机制严重障碍者 哮喘发作或大咯血 麻醉药过敏 不能用其他药物代替者 穿刺点有明显感染 预计TBNA可能阳性 影像学表现 中央型肿瘤 纵隔异常所侵犯结节的位置 右气管旁 隆突下支气管镜表现 支气管内肿瘤 侵犯大隆突 外压表现 粘膜下浸润肿瘤形态学 低分化 小细胞癌 操作人员的要求 了解针的使用说明并进行演习做到良好的抽吸抽针前停止抽吸使用直接涂片技术 无需盐水稀释样本 处理所有材料 TBNA后冲洗针头 TBNA技术对医生的意义 掌握TBNA技术 可以树立个人的技术专业能力形象 科室负责人能开展早期纵膈肿瘤的微创性的诊断 能够树立科室带头人的威信 并在同行业建立个人品牌 可以给科室增加病床的周转率 减少因为呼吸科其他疾病药品的科室支出 给医院带来更多的病人 从而给医院带来经济效益 改变呼吸科在医院不被重视的地位 TBNA技术发展的薄弱点 目前在临床尤其是刚开展技术的医院存在的问题气管镜不熟练空间想象力差畏惧出血或损伤缺乏专职或熟练护士病理科不重视细胞学诊断操作者信心不足或伤自尊 市场的发展 目前世界胸部疾病的科室都在重视TBNA技术 国内呼吸科年会以及各个呼吸内镜会议都安排了TBNA的培训班 2010年的胸外科年会 也有了TBNA技术的相关讲座 胸外科也重视了这项技术 TBNA WANG氏针的发展历史 20世纪40年代阿根廷schieppati首次开展硬镜下隆突下淋巴结穿刺术 20世纪80年代美国霍普金斯大学医学院华裔专家Ko penwang 王国本 教授发明 在使用气管镜操作TBNA并改进穿刺针及方法 使此技术得到推广 TBNA WANG氏针 Wang氏TBNA穿刺针的工作部分长度为140cm外套涂聚四氟乙烯树脂的外鞘 内部是优质不锈钢的穿刺针 每副刺穿针均为一次性包装 仅适用于同一个患者 穿刺针的代号意义 SW意思为穿刺针内有弹簧 增加适当的弹性及硬度 MWF 319 即为单一的外套较易调节MW是针对过去的穿刺针的改良型 穿刺针数字意义 MW 122 SW 121 MW222 MW 522 MW319等 前一位数表示穿刺针的特点 1表示此针比较硬 适合中央型病灶 2表示此针有可软可硬两种特性 适合中央型及周边型病灶 3表示此种穿刺针活检部有内外两根针 即有内芯 5表示此针较软 适合于周边型病灶 后2位数表示穿刺针活检部的大小 22示穿刺针为22G 21即21G 19即19G 产品的分型 一 分型 二 2系列 W 220 国内同类产品 OlympusN1C 2C 构成 穿刺针活检部与一塑料导管构成内芯 为一次性 一根钢丝盘曲构成外套 为反复消毒使用 特点 穿刺针相对较软 较硬病灶不易穿透 初学者不十分容易操作 负压保证 缺点 每次操作时 要安装内外套 相对较麻烦 初学者较易损伤外套 非专业性产品 而WANG氏针是针对性产品 专业化明显 TBNA操作的注意事项 术者应熟知纵隔解剖全面知识 熟练掌握气管镜检查技术术前常规阅胸部X线片及增强型CT扫描片 明确病变部位及气管旁较大淋巴结的方位 以及明确病灶周围是否有大血管等组织 结合王氏定位法确定穿刺部位 将穿刺针经气管镜活检孔送入时 一定要把针尖先缩回保护鞘内 待直视下选好位置并固定后再将针尖推出 以防损伤气管和纤支镜尽量垂直方向刺入病灶区 要注意避开支气管和软骨环 并要保证穿刺针进入病灶内的深度以气管镜活检通道做支撑 在抽吸前必须固定好位置 维持抽吸负压为30ml 可向不同方向往复抽吸3至4次 能提高阳性率先进行TBNA 然后活检 刷检 可避免污染和假阳性 TBNA操作技巧 针头暴露的最小化垂直定向快速刺入埋入针管固定穿刺抽吸和振荡充分的训练 任何工具都代替不了足够的训练 TBNA操作中识别及避免一般失误 进入支气管内之前就先行TBNA首选最坏的结节 N3 N2 N1 以最少暴露针头进入非垂直定位埋入针头直视下将金属套管平贴气道壁 TBNA的基本操作步骤 常规局麻后 气管镜经鼻或口插入至所需检查处并结合胸片 肺CT等方式确定检查位置将wang氏针经气管镜活检孔 FOB 送入 待针头前端露出气管镜后将针尖推出针鞘 直视下以尽可能垂直于支气管壁方向刺入病变 深度为0 5 1 2cm 最深可达1 5cm确定已刺入黏膜下后 接20ml注射器抽吸并维持20s 同时在穿刺针不脱出黏膜前提下 改变穿刺针的角度和深度 以取得尽可能多的阳性标本抽吸完毕在维持负压情况下将穿刺针回缩至金属鞘内 拔出穿刺针 将含在针管及导管内的吸取物射于载玻片上 送病理学检查操作后如有出血 可用1 1000肾上腺素局部止血 并用生理盐水冲洗 TBNA样本的收集 细胞学样本收集 包括直接涂片 干性 无盐水 法 及加生理盐水稀释法 直接涂片法 将20ml注射器与穿刺针尾端接口连接 抽吸维持负压 直接将样品推出于干燥的玻璃片上 用另一张玻片涂匀 立即置入95 的乙醇中固定 生理盐水稀释法 用20ml注射器抽吸维持负压 将标本注入3ml0 9 的生理盐水 送细胞学检查组织学样本收集 用20ml注射器抽吸维持负压 将刺穿针以不同的方向反复进出病灶 将穿刺针获取的标本注入3ml0 9 的生理盐水中 穿刺技术 推进法突刺法金属套管紧贴气管壁法咳嗽法 TBNA进针法 方法 穿刺针尖刺入气道黏膜内 调整气管镜的弯曲端角度 使穿刺针尽可能与气道壁垂直 操作者左手在活检孔处将穿刺针的尾端固定在气管镜上 右手以一定的恒力将气管镜连同穿刺针前送 直至穿刺针透过气道壁 较为安全以及常用的方法 推进法 TBNA进针法 方法 在鼻或口端固定气管镜 手在气管镜活检孔上方5cm处捏住穿刺针的尾端 用一较大的力度将穿刺针快速刺向预定穿刺点 反复此动作 直到透过气管壁为止 缺点 因为从尾端给针较大前送的力度 如果遇到较大的阻力 例如软骨环 不能穿透 则会有很大反弹力度 会导致损伤穿刺针或者甚至损伤镜子 突刺法 TBNA进针法 穿刺针通过气管镜活检通道进入气道后 不将活检部推出 而是将穿刺针的金属环端紧贴在气道黏膜上 将穿刺针推出 依靠穿刺针尖的力量来透过气道壁 这个方法穿透率几率较低 金属套管紧贴气管壁法 TBNA进针法 咳嗽法 是一种辅助的方法 不能单独使用 通常在使用突刺法或推进法时 如果碰到阻力 穿刺针难以透过气道壁时 要求患者故意咳嗽 使气道壁冲击穿刺针针尖 增加穿刺针力度 这个是被动的方法 一定要在定位十分明确 而且肿物在13mm以上才好实施 否则可能损伤纵膈内脏 组织学穿刺活检针的问题 TBNA技术中 组织学活检针在对良性的纵膈及肺门区的病变诊断中发挥着重要的作用 但由于组织学穿刺针相对较粗 操作的难度也较大 以MW319为例 该针由21G的内针和19G的外针两部分构成 因为19G粗 不容易穿透气道壁 21G的内针起到引导和保护外针的作用 还可以防止外针被气道上皮组织填塞 穿透气道时候 内针要突出外针2mm 当完全透过后 内针退回外针内 单独由19G的外针进行标本采样 但要切忌勿伤大血管 术前要依靠加强的CT扫描 明确病灶的位置 和细胞学穿刺针不同的是 除穿刺抽吸时候保持负压 拔针也需要保持负压 因为针是依靠穿刺针口的锋利将组织切割挤入针内 要依靠负压抽吸才不会脱落 操作注意事项 A 穿刺针前端伸出气管镜太长 B 伸出为适当的长度 C 穿刺针与气道壁间的角度太小 D 正确角度 穿刺针与气道壁间的角度应 45 这样可以顺利穿透软骨环间隙 检验穿刺针是否穿过气道壁 确定穿刺针是否穿过气道壁可采用金属环撞击法验证 如果穿刺针透过了气道壁 操作者会有种阻力突然消失的感觉 解除向前送的力度时穿刺针不会向后弹 而穿刺针的金属环能紧贴气道粘膜 此时将穿刺针适当往后拉 再向前送 金属环能基本无阻力顺利的碰击气道壁 否则穿刺针则未穿透 需要重新穿刺 如果抽吸时候发现穿刺针导管内有血 可能穿刺到了纵膈内的血管 TBNA不成功的技术原因 穿刺针不能完全透过气道针尖与气道壁形成的角度不充分刺入部位并非病灶部位附注 小细胞癌容易发生纵膈转移 而且针吸活检十分灵敏 因此可将此种肿瘤穿刺作为检测是否成功的标志 如果对小细胞肺癌的纵膈肿大的淋巴结穿刺结果也为阴性 要考虑操作过程中失败的原因 操作 穿刺针注意事项穿刺针进入活检孔前 一定要检查针尖是否完全退入保护套内 在气道内推出穿刺针活检部前 一定要看到穿刺针的前端金属环 穿刺针退回纤支镜活检通道前 一定要将活检部退入保护套内 气管镜的问题 PENTAX的气管镜气管镜活检孔开口在左侧 对活检右侧系列的淋巴结如右气管下端 前隆突 右主支气管 右上下肺门淋巴结穿刺操作较为方便 OLYMPUS的气管镜活检孔开口在右侧 对左侧淋巴结系列的如左气管旁 左主支气管和左肺门淋巴结的活检较为方便 OLYMPUS的30型以及以后气管镜以及T系列使用方便 明确穿刺针透过气道壁是不能省略的一个重要的步骤 对穿刺出血的理解 穿刺后多数为粘膜血管出血 气道粘膜肿胀者出血相对较多 左 右肺门穿刺易穿到血管 术后的护理 理论上 TBNA后的患者都有纵膈气肿 纵膈出血 气胸及纵膈感染的可能存在 但大多是表现穿刺部位的少量出血 术后病人安静休息观察1 2小时 无其他异常 则可恢复正常的活动 如有表现胸闷 心悸 面色苍白等 应根据病情行胸透或者胸部CT扫描 排除纵膈出血 纵膈气肿等可能的并发症 如在气管上端及右支气管旁等贴近胸膜部位穿刺 病人出现气促 要考虑气胸并发症 穿刺针的选择 细胞学穿刺针与组织学穿刺针病灶位置针的柔韧度越高 越有利于与气管壁成一定角度刺入穿刺针型号及长度型号 221 3cm211 5cm201 5cm191 5cm 正确方法 穿刺针接近病灶部位 保证能够完全刺入气管壁 错误方法 穿刺针与病灶距离较远时 即开始刺入 正确方法 穿刺针与支气管壁保持垂直 确保刺入病灶 错误方法 穿刺针斜着刺入气管壁 样本的检查结果 将患者本人的病情介绍给病理学专家或细胞病理学专家根据样本反馈的信息作出判断根据淋巴细胞的数量判断是否是癌变细胞 注意 穿刺针推出后一定要拧紧 不漏气 注射器抽吸至20ml 操作者要有负压感 活检结束时减负压 将注射器与穿刺针分离 但千万注意不要将注射器回推 穿刺针进入后 在维持负压的基础上 一定要来回抽动 以搅动病灶 增加获取标本及组织的机会 临床中遇到的问题 MW 121 122无负压问题 白色盖子的密封不良是导致负压不足的主要原因 在进行负压吸引时 用拇指安装盖子即可解决该问题 MW 319与其他针的区别在于没有像122一样的白色环 负压缺失是因为MW 319在针的根部 塑料外鞘的尖端处有空气进入 请负压吸引时将根部贴紧组织即可解决 MW 319负压缺失问题 内芯抽出时和外套管间有一点缝隙当支气管镜处于弯曲状态时 强行推入会造成如图的意外 亦可能会损坏镜子 MW 322易位穿出情况 第一步 于体外抽回内外管 MW 319 322正确操作方法 第二步 于体内定位后插入并旋锁 第三步 抽出内芯负压吸引 第四步 旋解回抽外套管 整体取出 取好标本后于体外将内针推入 回复至第一步状态 准备再次抽吸 MW 319 322正确操作方法 任何时候都不应该 也无必要在体内将内针再次插入 SingleoperatorperformedFOBwithTBNAfollowedbyPCNA PCNACT或荧光镜 未经诊断 诊断 恶性或良性 检查 阳性诊断 若需足够的样本 重复该操作 确诊为恶性肿瘤或得到最佳样本即可停止 未得到良性确诊 根据临床以及3个月 6个月 12个月 24个月胸腔CT进行诊断 阴性 阳性 意义 通过气管镜进行TBNA是一项先进的 微创的 经济的和细致的标本采集方法 行TBNA检查纵隔淋巴结在肺癌的诊断方面其敏感性可达90 多数患者可成功避免行纵隔镜及开胸探查的必要性 除了可大大较少费用 也可以减轻创伤性手术带给病人的痛苦 同时TBNA检查将肺部结节性病灶的诊断范围提高了20 黏膜下病变的诊断范围提高了25 30 当然 进行规范的TBNA必须注意操作的细节 关于盲穿的问题 针对有EBUS TBNA的出现 不少人认为普通的TBNA是盲穿 这个只是表面现象 但细想 在穿刺前 我们已经通过增强的CT片 熟悉并且掌握了需要活检部位的结构 并且通过学习也了解了穿刺点特性 作为一个呼吸科医生 头脑里 完全有个三维的概念 应该是有把握和自信的 而不是个盲目的穿刺 关于EBUS TBNA的问题 EBUS TBNA概念 超声内镜引导下的经支气管针吸活检 超声支气管镜 EBUS 是一种在支气管镜前端安装超声探头的设备 结合专用的吸引活检针 可在实时超声引导下行经支气管针吸活检 TBNA 搭载的电子凸阵扫描的彩色能量多普勒 同时可帮助确认血管的位置 防止误穿血管 EBUS TBNA的缺点 设备昂贵 一般要配置好一套 需要200万左右 专用针需要1000多元 使用设备需要1000左右 穿刺针偏细 EBUS专用针只有22G 所以一般只能取到细胞 做细胞学的检查 不掌握好普通TBNA技术 对于单纯信赖EBUS的医院 结果一样不理想 目前 欧洲 美国 普通TBNA的阳性率和EBUS阳性率没有区别 感谢各位专家和朋友的支持 美国康美上海诺帮联系电话15800594155孔良 谢谢