全身麻醉安全合理用药我的心得.doc

全身麻醉安全合理使用麻醉药数字化控制麻醉深度深圳远东妇儿科医院 刁敏锐如何保证全身麻醉的全过程安全平顺，我自己认为每个实施麻醉的医生应该有必要掌握以下知识点：全身麻醉的要求：是意识丧失、完善镇痛、适度应激、肌肉松弛、临床上可以通过镇静药、镇痛药、肌松药达到要求。诱导用药的缺点：咪达唑仑起效和代谢慢，丙泊酚有循环抑制和注射痛，依托咪酯有肌阵挛，芬太尼和苏芬太尼有肌强直和呛咳，瑞芬太尼还有心动过缓和术后痛觉超敏。肌松药在患者有意识存在的情况下应用有濒死感，罗库溴铵还有注射痛。依托咪酯对自主神经系统无明显影响，对心脏传导系统亦无抑制作用；丙泊酚会抑制交感神经，兴奋迷走神经，抑制压力反射；镇痛药的拟胆碱能效能可抑制交感神经、激活迷走神经。诱导期镇静药物选择：循环抑制是丙泊酚诱导期潜在的致命风险，而循环稳定是依托咪酯最大的特点。在心功能差的患者丙泊酚可以导致严重的低血压。依托咪酯的注射痛比丙泊酚小，但依托咪酯在诱导期肌阵挛发生率比较高，机制不明确。临床上有很多种方法预防。因其抑制皮质醇功能，注意依托咪酯在维持期的用药时间和剂量。诱导期阿片类药物的选择：芬太尼和苏芬太尼注意注射速度，避免肌强直和呛咳的发生，瑞芬太尼起效快，作用时间短，心动过缓的发生率也很高，所以瑞芬建议靶控输注。患者伴有气道高反应更应注意注射速度。诱导期肌松药物的选择：罗库溴铵出现后起效速度可以和琥珀胆碱媲美。但罗库溴铵注射痛明显，尤其是小儿。其他肌松药没有明显优劣。麻醉诱导的平衡原则：1、联合用药2、按照药代动力学用药，起效慢的先用。3、扬长避短，包括发挥每种药物的优势，避免每种药物的缺点，发挥最佳麻醉效果。每种药物诱导期的起效时间：阿片类：瑞芬1.2min 芬太尼3.6min 苏芬太尼：5.6min 肌松药：罗库溴铵3-4min 维库溴铵 4-6min 镇静药：依托咪酯：2min 丙泊酚：2.2min 咪达唑仑：5-10min诱导期用药方案：咪达唑仑-阿片类-镇静类-肌松类麻醉维持平衡的原则：首先，应根据手术类型调节和控制阿片类药物的剂量；其次镇痛充分，镇静类药物剂量应相对稳定；最后，如循环过度波动，可给予相应的升压药和降压药对症治疗，并给予充分的容量治疗。镇痛药可阻断伤害性刺激由传入神经至大脑皮层的传递。当不应用阿片类药物或者阿片类药物的浓度不足以阻滞神经传导时，也可以通过强化镇静让患者感受不到疼痛，但是机体的应激反应仍然存在，到达效应器的反应仍然存在，此时便是不合理的麻醉深度。真正合理的是将镇痛镇静都达到合理阻滞的状态。镇痛和镇静是辩证关系。维持阶段的给药方式静吸复合麻醉数字化控制麻醉深度：理论支点：运用TCI技术EC概念+吸入麻醉药MAC概念问题一:目前在诱导期和维持期的衔接我们做好了吗？问题二：如何数字化控制麻醉深度？问题三：注意不同阿片类药物影响吸入麻醉药MAC效能的峰顶效应。问题四：？答：一、 诱导期和维持期用药不同，造成血药浓度不稳定。二、 表1：预定义效应的稳态浓度C50药物EEG抑制时的C50切皮或疼痛刺激时C50意识消失时的C50自主通气时的C50异氟醚降低时的C50术后镇痛的最低有效血浆浓度阿芬太尼ng/ml500-600200-300175-2255010-30芬太尼ng/ml6-104-6-2-31.670.5-1苏芬太尼ng/ml0.5-0.75（0.3-0.4）-（0.15-0.2）0.1450.025-0.05瑞芬太尼ng/ml10-154-6-2-31.230.5-1硫喷妥钠ug/ml15-2035-408-16-咪达唑仑ug/ml250-350-125-250-丙泊酚ug/ml-163.3-除非有特别说明，否则药物水平都是在复合65%-70%N2O前提下，取决于术前用药和术中复合用药，有效的血药浓度明显不同。表2：达到预定浓度的阿片类药物输注速度药物血浆靶浓度（ng/ml）单次注射（ug/ml）输注速度（ug/kg/ml）芬太尼143100.020.07阿芬太尼401602080*0.251.0苏芬太尼0.150.50.150.50.0030.01瑞芬太尼360.5-1*1-2*0.1-0.150.2-0.3*在1-2分钟内快速输注表3：与丙泊酚配伍对手术刺激无反应的阿片类药物效应室浓度EC50-EC95阿芬太尼 90-130ng/ml 苏芬太尼 0.3-0.5ng/ml 瑞芬太尼 4.7-8.0ng/ml三、药效学相互作用：我们已经证实，芬太尼、苏芬太尼、阿芬太、瑞芬太尼能够使异氟醚的MAC降低，可使其MAC值下降约50%，而使MAC下降最明显的阿片类药物浓度区间是最低有效镇痛剂量至引发临床上明显呼吸抑制的浓度区间，而高浓度时可产生平台效应。我们发现阿片效应呈封顶效应，而且异氟醚MAC不会低于0.2%-0.3%以下。当阿片类药物浓度使MAC下降呈封顶效应时，再加大阿片类浓度也不会产生更大的临床优势，如芬太尼和瑞芬太尼的浓度为3-5ng/ml，阿芬太尼为200-400ng/ml，苏芬太尼为0.25-0.5ng/ml。将阿片类药物浓度保持在镇痛范围，可避免因阿片类药物浓度过高导致的苏醒延迟。影响苏醒时间的药代及药效学因素苏醒时间与持续输注的时间有关，还与持续输注的血药浓度有关，由于苏醒浓度相对固定，持续输注的血药浓度越高，血药浓度需要降低的百分比越大，苏醒的时间就越长。自动药物输注系统可更精确的预测每个病人实际用药过程中血浆或效应室浓度下降到预期水平时所需的时间，这将有助于临床医生明确终止输注的恰当时机。为了确定持续输注的停药时间，使病人适时苏醒，临床医生应了解病人恢复时药物浓度降低的程度，输注持续时间以及必要的效应室持续的量相关下降时间。如果病人麻醉不充分，为防止术后苏醒延迟，应加大镇静催眠药的浓度而不要使阿片类药物浓度超过其镇痛范围的上限，然而麻醉中超过此范围，只能造成苏醒延迟。我们可以从丙泊酚、阿片类药物模拟曲线拓展至挥发性麻醉药与阿片类药物组合，当芬太尼、阿芬太尼或苏芬太尼的血药浓度维持在与芬太尼1-1.5ng/ml效应相等的镇痛浓度时可使恢复迅速。同时，挥发性麻醉药应保持在使麻醉充分的最低肺泡有效浓度，但呼气末浓度不应低于0.3MAC。