芜湖建设工程质量检测试验能力评估申请表.doc

芜湖市建设工程质量检测试验能力评估申请表单 位 名 称： 填 报 日 期： 2014 年 5 月 30 日 芜湖市建筑业协会制填 表 须 知一、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、 本表第一至第五部分由申请单位逐项如实填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、 本表所称申请评估单位包括各建筑企业、混凝土搅拌站、预制构件厂内部试验室。五、 申请时需要提供的材料：（一） 工商营业执照原件及复印件（非法人检测试验机构提供单位法人证书原件和复印件）（二） 检测仪器、设备清单（三） 检测试验技术人员的职称证书、身份证、岗位证书、社会保险合同的原件及复印件（四） 检测试验工作内部管理制度及质量控制措施六、 本表一式三份，市建筑业协会、市建筑工程质量监督站和申请单位各存一份。1、 单位基本情况单位名称设立时间单位地址 法定代表人联系电话邮政编码传 真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关注册资金经济性质以下填写检测试验部门情况法定代表负责人职务职称检测试验技术负责人职务职称试验人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）申请检测能力评估范围（参照安徽省建设工程质量检测规程）。备注二、检测试验机构法定代表（负责）人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实 本人签字： 年 月 日三、检测试验技术负责人基本情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字： 年 月 日四、检测试验专业技术人员情况总表序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码岗位证书名称及编号从事检测工作年限与项目五、与申请能力评估项目对应配备的规范、标准与主要仪器、设备一览表序号检测项目检测参数检测方法配备的标准、规范配备的主要仪器设备仪器设备名称量程精度检校类别有效期至（年月）1混凝土/GB/T50081-2002数显式压力试验机0-2000KN1.0级/2水泥/GB175-2007恒加载抗折、抗压试验机0-300KN1.0级/3水泥、矿粉/GB/T17671-1999行星式水泥胶砂搅拌机/4水泥/GB175-2007水泥净浆搅拌机/5水泥、矿粉/GB175-2007水泥砼标准养护箱0-50度/6水泥、矿粉/GB175-2007水泥胶砂振实台/7水泥、矿粉/GB175-2007水泥试件水养护箱0-50度/8水泥/GB/T1346-2001稠度及凝结时间测定仪/9矿粉/TG/T2419-2005水泥胶砂流动度测定仪/10粗、细骨料/GB/T52-2006电热鼓风恒温干燥箱300度/11水泥/GB/T1346-2001沸煮箱/12粗、细骨料/GB/T52-2011振筛机/13粗骨料/GB/T52-206压碎指标测定仪/14粗骨料/GB/T52-206针、片状规准仪/15粗骨料/GB/T52-206石标准筛/16细骨料/GB/T52-206石标准筛/17混凝土/JGJ/T23-2011回弹仪0-50MPa1.0级/六、评估申请办理情况申请评估单位申报的检测试验能力评估范围：法定代表人签字：（公 章）年 月 日省工程质量监督检测管理协会秘书处对申报材料审查受理意见：经办人签字：年 月 日专家组现场评估意见：评估组长签字： 年 月 日省工程质量监督检测管理协会审查意见：负责人签字：（公 章）年 月 日评估证书编号有 效 期 年 月 日至 年 月 日