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踝关节病变影像诊断 姚伟武上海交通大学附属第六人民医院 踝关节解剖概述 踝关节 全身第三大持重关节组成 榫眼状关节 由胫骨下端和内 外踝构成的踝穴及距骨体共同组成 包括 骨 韧带 肌腱 软骨 滑膜等结构 踝关节解剖 踝关节肌腱外侧 腓骨长肌腱 腓骨短肌腱内侧 胫骨后肌腱 趾长屈肌腱 胟长屈肌腱前方 胫骨前肌腱 趾长伸肌腱 胟长伸肌腱和第三腓骨肌腱后方 跟腱 踝关节的支持结构包括关节囊 内侧和外侧韧带以及骨间韧带 内侧三角韧带顶端附着于内踝 分为表层和深层纤维 并呈扇形向远端延伸 向前止于足舟骨粗隆 其余的纤维止于载距突和距骨 外侧韧带复合体包括三条韧带 距腓前韧带最薄弱 容易损伤 距腓后韧带比距腓前韧带强壮 自外踝后方横行或水平走行 跟腓韧带自外踝几乎垂直走行延伸至跟骨外侧面 踝关节解剖 踝关节解剖 外侧韧带 踝关节解剖 内侧韧带 踝关节解剖 后面观 影像学检查方法 X光平片及关节造影CTCT关节造影常规MRIMR直接关节造影及MR间接关节造影 关节造影常用来诊断有无韧带撕裂和关节软骨缺损 但为有创检查对于跗骨联合体和支持性的创伤 CT能显示距跟关节 跗骨之间的横向关节和踝关节胫距部的解剖MRI能够较好地显示复杂的软组织解剖 是唯一能够直接显示透明关节软骨的图像 韧带显示技术要点 T1WI及PDW能清晰显示踝关节解剖 T2WI及SPAIR对显示病变有更大的帮助 横断面及冠状面能够显示大多数的韧带 应首先考虑行横断面和冠状面扫描 矢状面作为适当的补充 不同可疑韧带损伤的韧带选择最佳扫描层面 距腓前韧带 以20 斜断面效果最佳 跟腓韧带 以 15 斜断面效果最佳 正常踝关节韧带MR表现 内 外侧韧带在所有序列中均表现为条或带状低信号改变由于韧带间脂肪信号的镶嵌 韧带在MRI上常表现为纤维条索样改变 SPAIR T2WI 踝关节韧带损伤MR表现 直接征象韧带形态学上改变 韧带走行 宽厚度异常 韧带边缘不光整 韧带连续性部分或完全中断韧带信号异常改变辅助征象韧带周围结构改变 脂肪间隙及关节腔异常变化其他邻近组织或结构的异常改变 包括 骨 软骨损伤 肌腱损伤 关节腔积液等 距腓前韧带撕裂 病因病理机制 最脆弱的外侧韧带 也最先断裂内翻内旋伴跖屈距腓前韧带撕裂致内旋受限并发症 前踝撞击综合征临床表现为前外踝疼痛 活动受限 正常距腓前韧带 距腓前韧带 红箭 连续性和张力尚可 但是韧带显著增粗 关节镜下发现主要为瘢痕组织 距腓前韧带完全撕裂 残端 蓝箭 增粗 前外间隙见大量积液 距腓前韧带部分撕裂合并骨性关节炎 正常 距腓后韧带 三角韧带 正常 损伤 部分撕裂 部分撕裂 正常 跟腓韧带 肌腱损伤的MRI表现 肌腱损伤 肌腱完整伴滑膜炎 I级撕裂 腓长肌腱撕裂 级撕裂 级撕裂 腓骨长肌腱撕裂 部分撕裂 完全撕裂 胫前 胫后肌腱撕裂 病因病理机制 好发于中年人 胫骨前肌腱多见于登上运动员 类风湿性关节炎 有副舟骨患者好发 足踝运动障碍 疼痛 胫骨前肌腱病变可出现块样征 胫骨后肌腱是维持足弓的重要力量 撕裂后易出现扁足 胫前 胫后肌腱撕裂 MR表现 胫骨前肌腱较少发生撕裂 一旦发生 多为全肌腱损伤胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂肌腱增粗 原本椭圆形的肌腱横断面变成圆形可为横向或纵向撕裂 完全或部分撕裂相应的腱鞘积液和鞘膜增厚邻近关节见骨关节炎表现 胫前肌腱撕裂 T1WI T2WI 跟腱断裂 病因病理机制 有体育运动史 对抗收缩力的足被动背屈 小腿三头肌群 常位于跟骨上方2 6cm处发生断裂类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 糖尿病和痛风急性断裂 易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂 跟腱断裂 MR表现 信号 形态 正常跟腱呈均匀低信号脂肪抑制T2WI图像上 跟腱内部或跟腱周围软组织出血或水肿表现为信号增高 跟腱断裂 撕裂表现为跟腱连续性中断或不伴波浪状回缩跟腱近端回缩 跟腱边缘磨损 呈螺旋状形态撕裂处增粗的近端与远端之间可见疏松的连接 跟腱变性 冠状位STIR 横断位STIR 跟腱断裂 TIWI STIR 跟腱完全断裂 T1WI STIR 踝创伤性关节炎 关节扭伤或涉及关节面之骨折 关节内的粘连 滑膜增厚 软骨损坏以及异物存留等 均能影响关节功能而继发退行性骨关节病 临床上均有关节外伤史 急性期可表现为关节囊肿胀和关节间隙增宽 慢性期可表现为关节间隙变窄 骨端骨质增生 骨折涉及关节面或骨骺分离者则因骨痂增生 错位愈合和骨端生长发育异常而畸形 关节内可出现钙化和骨化游离体 距骨骨软骨损伤 病因病理机制 距骨骨软骨损伤 OLT 是经软骨的骨折 骨软骨骨折 剥离性骨软骨炎和距骨穹窿骨折的通称 直接创伤或反复微创骨坏死过程导致软骨下骨折和塌陷累及关节软骨和软骨下骨内侧 60 和外侧 40 距骨骨软骨损伤 MR表现 MRI矢状面显示病变位于距骨圆顶最上缘 冠状面位于内侧角和外侧角 四期 期 软骨下骨小梁压缩 期 软骨下囊肿 期 不完全性碎片分离 期 无移位的碎片周围可见液体 期 碎片移位 距骨骨软骨损伤 T1WI STIR 距骨骨软骨损伤 跟腱滑囊炎 足在中立位且轻度跖屈时的矢状面和横断面T2WI是显示滑囊炎和跟腱病变的理想检查方位 MRI易于显示滑囊 跟腱和邻近骨改变当有跟腱前滑囊炎存在时 T2WI上正常跟腱前脂肪消失 合并骨质侵蚀和跟骨后上方骨刺 跟腱滑囊炎 跟腱附着点附近有跟后滑囊和皮下滑囊 三角籽骨综合征并跟腱滑囊积液 足底腱膜炎 慢性潜在发展的病变 是引起足跟疼痛的最常见病因 长时间跖屈和足跟部反复轻微创伤导致腱膜的退变和炎症 最常见的MRI表现 腱膜周围的浅层和深层在T2WI上弥漫性高信号 足底腱膜附着处的跟骨骨髓水肿 在STIR图像上足底腱膜内可见高信号 足底腱膜炎 T1WI STIR 足底腱膜炎 T1WI STIR 跗骨管综合征 基本解剖跗骨管和跗骨窦 位于距下关节后方和跟距舟关节前方之间的锥形结构 起外侧开口较大跗骨管内容 脂肪 神经和韧带 内侧韧带 距跟骨间韧带和距骨颈韧带以及跗骨管韧带 跗骨管解剖结构 跗骨管及跗骨窦结构 虚线 其与跟骨轴 白线 夹角约45 跗骨管综合征 跗骨管综合征是胫后神经通过跗骨管时因遭受卡压所致的神经病变 病因 肌腱囊肿 水肿 滑膜增生 跗骨融合 先天或获得性骨和肌肉软组织异常临床表现 疼痛感觉异常和胫后神经所支配的肌肉运动功能下降静脉扩张是神经受压最常见的病因和手术指征 跗骨管综合征 跗骨管综合征伴发的多个高信号的曲张静脉 箭头 跗骨窦综合征 病因病理机制 跗骨窦位于跟距关节间 呈圆锥形 其内有神经 血管 韧带 脂肪外伤 变形 占位 炎症 感染 关节不稳定等各种原因压迫或刺激神经则为跗骨窦综合征70 的病例有外伤史 30 有足踝慢性关节炎病史60 患者的MRI上 可以显示异常跗骨窦和跗管 跗骨窦综合征 MR表现 跗骨窦韧带撕裂 窦内结构模糊跗骨窦韧带纤维化 在T1WI和T2WI图像上呈低信号 滑膜炎 液体和韧带扭伤 T1WI低信号 T2WI高信号 在距下关节后面前 后微隐窝处的液性信号 T1WI低信号 T2WI高信号 常见到踝外侧韧带撕裂 外踝肿胀 跗骨窦综合征 T1WI T2WI MR关节造影 三角籽骨综合征 病因病理机制 多见于经常跖屈的患者 如芭蕾舞演员 登山运动员 足球运动员三角籽骨位于距骨后缘足强制性跖屈导致胫骨后下缘或跟骨上缘撞击三角籽骨 距骨后三角 周围软组织 肌腱损伤 后踝撞击综合征 临床表现为后踝疼痛 活动受限 三角籽骨综合征 MR表现 三角籽骨或距骨后三角结构模糊和变形 T1WI信号降低 T2WI信号升高周围脂肪水肿屈踇趾长肌腱信号升高 见鞘膜积液胫骨后下跟骨上缘骨结构形态变化和信号异常 三角籽骨和距骨退行性囊变 三角籽骨综合征并跟腱滑囊积液 三角籽骨综合征 距骨缺血坏死 距骨体的缺血性坏死多见于距骨的颈部骨折伴距下关节的撕裂 距骨主要的血供来自跗骨管动脉及胫后动脉的分支 在跗骨窦底部形成一个丰富血管网 供应距骨体 MRI检查可早期发现坏死病灶 表现为T1WI上呈局灶性小低信号灶 充血或骨髓水肿在T1WI上表现为低信号 在脂肪抑制T2WI上表现为高信号 早期缺血坏死无明显的边界 一般在12个月内部分缓解 遗留下一个持久的明显坏死灶 跟骨慢性骨脓肿 慢性局限性骨脓肿通常是由于感染细菌毒力低而机体抵抗力较强 使化脓性骨髓炎局限在松质骨内 脓腔内脓液可逐步为肉芽组织所替代X线上主要表现为类圆形密度较低的骨质破坏区 边界清楚 边缘整齐 可见硬化带 MRI T1WI上为低信号 T2WI上为高信号 脓肿壁在T1WI为中高信号 增强后有明显强化 病灶周围的强化带呈T1W及T2W低信号带 撞击综合征 一种由复杂创伤所造成的疼痛状态 以慢性 进行性疼痛 肿胀和活动受限为特征的综合性病变可能与骨骼或软组织异常有关后踝撞击综合征与三角籽骨综合征有关前踝撞击综合征与胫骨 距骨骨质改变或软组织异常软组织异常有关 前踝撞击 鸟嘴样骨刺 前外踝 外侧沟内异常软组织或 和 前胫腓韧带 AITFL 异常肥厚 前内踝 半月板样损伤或 和 胫距前韧带异常增厚 病理解剖基础 前踝撞击 发生机制牵引学说 反复过度跖屈 前关节囊附着处张力增加 引起局部牵引性骨赘形成损伤修复学说 踝关节跖屈时产生的压力反复作用于踝关节引起局部软骨损伤 骨小梁骨折和骨膜出血 最终都以骨性增生形式愈合 前踝撞击 特征 鸟嘴样骨刺骨刺位置 踝关节囊内胫骨关节面前缘及与之相对应的距骨颈部距骨关节面 kissinglesion 随着反复强力背屈时相互接近并撞击 骨嵴越来越大 撞击越加明显 病理解剖基础 前踝撞击 度 滑膜撞击 X线片显示有炎性反应 骨刺大小为3mm 度 骨软骨反应性骨赘 3mm 度 严重的外生骨赘 可伴有或不伴有碎裂 在距骨背侧可见继发性骨赘 常伴有骨赘的碎裂 度 距骨和胫骨关节骨性关节炎改变 前踝撞击综合征 前踝撞击 T1WIFSC 前外踝撞击 前胫腓韧带 AITFL 异常肥厚 踝关节外侧沟内异常软组织 病理解剖基础 前外踝撞击 T1WIFSC 前外踝撞击 前外踝撞击 T1WI 异常增厚的AITFL 前内踝撞击 病理解剖基础 半月板样损伤或 和 胫距前韧带异常增厚 前内踝撞击 T1WIFSC 前内踝撞击 前内踝疤痕组织及增生滑膜 后踝撞击综合征 后踝撞击综合征 Mortons神经瘤 跖骨头挤压趾神经所引起的跖部疼痛症 又可称为跖骨痛 多发生在第二 三或三 四趾蹼间临床上表现为足底相当于第二 三 四跖骨头跖面痛和感觉异常 长久站立 行走和劳累之后跖骨头部疼痛明显 通常不能扪及肿块 MRI T1WI和T2WI上可见一个低到中等信号的肿块从病变的跖骨头突起 脂肪抑制增强扫描是最敏感的方法 腱鞘巨细胞瘤 是一种起源于腱鞘和关节滑膜层的良性病变 以女性居多 根据其部位及表现形式不同 可分为局限性和弥漫性两种 局限性多见于手足小关节 传统X线主要表现为软组织肿块 部分伴邻近骨质的压迫侵蚀改变在MRI上多表现为紧贴腱鞘生长的异常信号 边界清楚 T1WI上与骨骼肌信号相仿 T2WI上信号可以不均匀 这可能是由于含铁血黄素的存在 囊变以及出血所致 欢迎大家多多交流 中华放射学会全国肌骨组委员 上海市放射学骨组组长上海市放射学委员会委员兼秘书上海市司法鉴定中心专家Email yaoweiwu 13816674006 谢谢