硫酸镁和安宝的正确使用.ppt

硫酸镁和安宝的正确使用 东莞市妇幼保健院产科高危监护病区刘志祥主治医师 硫酸镁适应证 硫酸镁注射液可作为抗惊厥药常用于妊娠高血压综合征 降低血压 治疗先兆子痫和子痫也可用于治疗早产 资料来源 中国药典2005年版及临床用药须知2005年版 硫酸镁药效学 镁离子可抑制中枢神经的活动抑制运动神经 肌肉接头乙酰艄碱的释放 阻断神经肌肉联接处的传导降低或解除肌肉收缩作用同时对血管平滑肌有舒张作用 使痉挛的外周血管扩张 降低血压 资料来源 中国药典2005年版及临床用药须知2005年版 硫酸镁详细作用机理 硫酸镁药动学 肌内注射后20分钟起效 静脉注射几乎立即起效作用时间持续30分钟治疗先兆子痫和子痫有效血镁浓度为2 3 5mmol L治疗早产的有效血镁浓度为2 1 2 9mmol L 个体差异比较大肌注和静脉注射 药物均由肾脏排出 排出的速度与血镁浓度和肾小球滤过率相关 资料来源 中国药典2005年版及临床用药须知2005年版 硫酸镁使用中观察指标 膝腱反射必须存在呼吸不少于16次 分尿量不少于25ml h 24小时尿量不少于600ml 资料来源 中国药典2005年版及临床用药须知2005年版 停用情况 如发生以下情况其中一种 排除其他病变因素引起 考虑硫酸镁中毒膝腱反射消失呼吸少于16次 分尿量少于25ml h 24小时尿量少于600ml 全身肌张力明显减退血镁浓度大于3 5mmol L 资料来源 中国药典2005年版及临床用药须知2005年版 WilliamsObstetrics 22ndEd 2005 IntermittentIntramuscularInjections1 1 Give4gofmagnesiumsulfate MgSO4 7H2OUSP asa20 solutionintravenouslyataratenottoexceed1g min2 Followpromptlywith10gof50 magnesiumsulfatesolution one half 5g injecteddeeplyintheupperouterquadrantofbothbuttocksthrougha3 inch long 20 gaugeneedle Additionof1 0mLof2 lidocaineminimizesdiscomfort Ifconvulsionspersistafter15min giveupto2gmoreintravenouslyasa20 solutionataratenottoexceed1g min Ifthewomanislarge upto4gmaybegivenslowly3 Every4hrthereaftergive5gofa50 solutionofmagnesiumsulfateinjecteddeeplyintheupperouterquadrantofalternatebuttocks butonlyafterensuringthatthepatellarreflexispresentb respirationsarenotdepressedc urineoutputtheprevious4hrexceeded100mL4 Magnesiumsulfateisdiscontinued24hrafterdelivery 临时医嘱 5 Glucose100ml25 Magsulfate20mlivdrip 入泵 30分钟内滴完 5 Glucose500ml25 Magsulfate60mlivdrip 入泵 8 10小时滴完或10 12小时滴完 必要时一天内可加用半量5 Glucose250ml25 Magsulfate30mlivdrip 入泵 4 5小时滴完或5 6小时滴完 妊娠期高血压疾病硫酸镁用药经验 我们医院用药经验及用法监测 硫酸镁以1 2g h速度静滴 一天的用量不超过30g 一天一般用一瓶就可以 必要时使用可增加半量 晚上可静推10mg安定镇静治疗硫酸镁使用中最少3天查一次血镁浓度 如出现膝健反射 呼吸或尿量异常则随时查血镁浓度 血镁浓度在2 3mmol L时为有效治疗浓度 达4 5mmol L浓度时膝反射消失 达6mmol L浓度时呼吸抑制 然后因缺氧而导致心跳停止 甚至死亡 资料来源 中国药典2005年版及临床用药须知2005年版 治疗早产用法 治疗早产与治疗妊娠高血压综合征用药剂量和方法相似 首次剂量为5g 用5 葡萄糖注射液100ml稀释后 30分钟内缓慢静脉滴注 以后用25 硫酸镁注射液60ml 加于5 葡萄糖注射液500mI中静脉滴注 速度为每小时1 2g 直到宫缩停止后2小时 以后口服 肾上腺受体激动药维持 资料来源 中国药典2005年版及临床用药须知2005年版 使用中副作用 1 静脉注射硫酸镁常引起潮热 出汗 口干等症状 快速静脉注射时可引起恶心 呕吐 心慌 头晕 个别出现眼球震颤 减慢注射速度症状可消失肾功能不全 用药剂量大 可发生血镁积聚 血镁浓度达5mmol L时 可出现肌肉兴奋性受抑制 感觉反应迟钝 膝腱反射消失 呼吸开始受抑制 血镁浓度达6mmol L时 可发生呼吸停止和心律失常 心脏传导阻滞 浓度再升高 可使心跳停止 资料来源 中国药典2005年版及临床用药须知2005年版 使用中副作用 2 连续使用硫酸镁可引起便秘 部分病人可出现麻痹性肠梗阻 停药后好转极少数血钙降低 出现低钙血症镁离子可自由透过胎盘 造成新生儿高镁血症 表现为肌张力低 吸吮力差 不活跃 哭声不响亮等 少数有呼吸抑制现象少数孕妇出现肺水肿 资料来源 中国药典2005年版及临床用药须知2005年版 使用注意事项 1 应用硫酸镁注射液前须查肾功能 如肾功能不全应慎用 用药量应减少有心肌损害 心脏传导阻滞时应慎用或不用镁离子可自由透过胎盘 造成新生儿高镁血症 表现为肌张力低 吸吮力差 不活跃 哭声不响亮等 少数有呼吸抑制现象每次用药前和用药过程中 定时做膝腱反射检查 测定呼吸次数 观察排尿量 抽血检查镁浓度 如出现膝腱反射明显减弱或消失 或呼吸次数每分钟少于14 16次 每小时尿量少于25 30ml或24小时少于600ml 应及时停药 资料来源 中国药典2005年版及临床用药须知2005年版 使用注意事项 2 用药过程中突然出现胸闷 胸痛 呼吸急促 应及时听诊 必要时胸部x射线摄片 以便及早发现肺水肿如出现急性镁中毒现象 可用钙剂静注解救 常用的为10 葡萄糖酸钙注射液10ml缓慢注射 推注时间在5 10分钟保胎治疗时 不宜与肾上腺素 受体激动药 如利托君 ritodrine 同时使用 否则容易引起心血管的不良反应 资料来源 中国药典2005年版及临床用药须知2005年版 药物相互作用 同时静注钙剂时 可减弱本品的中枢抑制和骨骼肌松弛作用本品可加强氯丙嗪 氯氮革等药物的中枢抑制作用 故服用中枢抑制药中毒需导泻时 应改用硫酸钠与其他具有神经肌肉阻断的药物合用时 可致严重的神经肌肉传导阻滞在已洋地黄化的患者应用本品时可发生严重的心脏传导阻滞甚至心脏骤停 故应引起高度重视 资料来源 中国药典2005年版及临床用药须知2005年版 忌配伍药物 我院常用药 忌配伍 两药配伍后出现理化 药理等配伍禁忌包括 葡萄糖酸钙 盐酸多巴酚丁胺 盐酸普鲁卡因 青霉素 头孢拉定 头孢呋辛钠 头孢噻肟钠 头孢哌酮钠 头孢米诺钠 乳糖酸红霉素 两性霉素B 咪康唑 苯巴比妥钠 盐酸吗啡 盐酸罂粟碱 氨茶碱 奥美拉唑钠 甲基硫酸新斯的明 盐酸肾上腺素 维生素K1 氨甲苯酸 氢化可的松 地塞米松磷酸钠 甲泼尼龙琥珀酸钠 氯化钙 碳酸氢钠 头孢孟多酯钠 头孢哌酮钠 舒巴坦钠 头孢曲松钠 头孢匹胺钠 拉氧头孢钠 资料来源 沈建平 宗希乙等 306种注射剂临床配伍应用检索手册 北京 中国医药科技出版社 2004 47 其他配伍禁忌 先稀释 两药稀释后再混合 头孢唑啉钠 地西泮不可配伍 药效降低 盐酸氯氮 硝普钠不宜配伍 毒副作用增加 异戊巴比妥钠 盐酸去甲万古霉素 硫酸多粘菌素B 戊巴比妥钠 氯简箭毒碱 氯化琥珀胆碱单独用 碘解磷定 硫酸镁滴速 按上医嘱我院产科高危监护病区经验 平均一般18gtt m调节范围 15 25gtt m负荷量滴速为 80gtt m 硫酸镁不建议用在保胎的争论 1 08年美国 妇产科学 杂志发表文章 用于治疗早产的药物硫酸镁 与其替代品心痛定相比 不良反应更多 更严重研究人员发现 与心痛定相比 硫酸镁对减缓子宫收缩更有效 而在延缓分娩 新生儿胎龄或体重等方面 两种药物的作用没有区别 使用硫酸镁的患者中 有2 3发生了不同程度的不良反应 包括呼吸急促和肺部分泌液体增多 而应用心痛定的女性只有1 3出现不良反应 如头痛等 硫酸镁不建议用在保胎的争论 2 母亲使用硫酸镁后 被送入新生儿重症监护病房的婴儿数 多于应用心痛定者 并且在那里待的时间更长 前者为8 8天 后者为4 2天 洛杉矶新生儿学博士维多利亚 卡梅里尼说 通过胎盘进入胎儿体内的镁 可造成婴儿呼吸抑制和肠机能障碍等 硫酸镁不建议用在保胎的争论 3 硫酸镁应该停止用于保胎 全文 MagnesiumSulfateTocolysis TimetoQuitDavidA Grimes MD andKavitaNanda MD MHSObstetGynecol2006 108 986 9摘要 北美仍在不正常的应用注射硫酸镁保胎 此类治疗明显缺少科学依据及权威推荐 不管怎样 一项Cochrane系统评价已得出硫酸镁是一种无效保胎药的结论 该评价发现硫酸镁对阻断早产或者早产结局无任何益处 此外 使用硫酸镁婴儿的总死亡率风险明显升高 相对危险度2 8 95 置信区间为1 2 6 6 由于缺乏益处 可能的危害及花费 硫酸镁不应该继续用于早产 硫酸镁于保胎的任何进一步使用都应当局限在获得机构审查委员会批准 参加者签署了知情同意书的正式临床试验内 硫酸镁不建议用在保胎的争论 4 在芝加哥Lying In医院进行的一项围产期死亡率对照研究发现 从1986 1999年随着硫酸镁剂量累计超过48g的时候 胎儿死亡风险增加 并具有统计学差异 与较低剂量比较 死亡和剂量最佳比例是4 7 95 的可信度在1 1 20 0之间 48g大剂量 通常在常规保胎剂量4 6g 随后2 4g 小时 持续24小时 并不是所有研究均发现硫酸镁对婴儿和胎儿的伤害 其中一个研究还发现了可能的益处 然而在这些试验中使用硫酸镁剂量小于其一般用于保胎的剂量 剂量经常超过50g24小时 在有益和有害之间存在着一个狭窄的治疗窗 争论个人观点总结 国外冲击量4 6g 维持量2 6g h 国内冲击量 4g 维持量1 2g h 国内不用大剂量 而国内缺乏大样本的硫酸镁保胎对胎儿的追踪 尚未见权威的硫酸镁保胎的否定性的结论随着安宝使用经验的累积 甚至在第七版教科书总结近年安宝虽然国内有很多硫酸镁保胎有效的文献报道 但国外在使用大剂量时有效性受到质疑时 我们有必要反思硫酸镁保胎的有效性 安宝介绍 安宝通用名 盐酸利托君注射液化学名 盐酸羟苄羟麻黄碱是一种肾上腺素 受体激动剂对糖尿病者可用生理盐水稀释液配制输注液变色 有沉淀物 颗粒物或者配制超过48小时 不得使用 安宝适应症 预防妊娠20周以后的早产 宫缩20分钟大于4次 宫颈开大2cm 先兆早产 至少10分钟一次的规则宫缩 安宝也可用于以下临床领域 前置胎盘 宫颈环扎术后发生的宫缩用于宫颈开口大于4cm或者开全80 宫颈消退80 以上时的有效性和安全性尚未确定 安宝的作用机理 高选择性与子宫平滑肌细胞膜 2受体结合 抑制钙的释放 降低细胞内钙离子浓度降低钙离子浓度 直接抑制肌球蛋白 肌动蛋白收缩单位的结合改善胎盘灌注量 安宝禁忌症 小于20周妊娠产前出血需立即结束妊娠子痫或严重先兆子痫死胎绒毛膜羊膜炎母亲有心脏病肺高压 母亲甲状腺功能亢进未控制的糖尿病心律不齐伴有心动过速或洋地黄中毒未控制高血压嗜铬细胞瘤支气管哮喘 资料来源 中国药典2005年版及临床用药须知2005年版 安宝的药动学 注射剂 0 15mg 分 15滴 分 1小时达最高血药浓度32 55ng ml 分布半衰期6 9分钟 消除半衰期1 7 2 6h 90 在24h内经尿排出片剂 单次口服10mg 30 60分钟血药浓度达到最高5 15ng ml 初始半衰期为1 3小时 终末半衰期为12小时 90 在24h内经尿排出 生物利用度约30 安宝医嘱 5 葡萄糖注射液500ml盐酸利托君注射液100mg静滴 5 35gtt m 视宫缩调速 长嘱 左侧卧位临嘱 心电监护4小时宫缩消退维持12 24小时改口服 长嘱 第一个24小时 停滴前半小时 盐酸利托君片10mg口服Q2h 安宝注射剂的用法 安宝 2支 加入输液500ml 静点起始剂量5滴 min 0 05mg min 15ml h 每10min增加5滴直至宫缩被抑制最大量35滴 min 0 35mg min 105ml h 维持静点到宫缩完全停止后继续维持48 72小时 至少12 24小时 宫缩抑制的前提下 逐渐减速开始使用行心电及血氧饱和度监测4小时 安宝片剂维持治疗的应用方法 结束输注前半小时 口服片剂10mg 1片 最初24h内Q2h服用 即12片 日此后10 20mg 1 2片 Q4 6h 即8 12片 日维持 维持7 10天24小时后 即第二天2片 4小时第三天2片 6小时 共2盒出院带药 第四天至第十天2片 6小时 安宝应用方法 梯形 规范应用方法 安宝药物相互作用 同时使用皮质激素 易发生肺水肿与以下药物同时使用容易发生心脏问题 特别是心律不齐和高血压 如硫酸镁 二氨嗪 哌替啶 强效的全身麻醉药 阿托品等抗交感神经药物与其他副交感神经胺同时使用时 对心血管影响加强 但只要有足够的时间间隔就可以避免 因为在给药24小时内有90 的利托君排出体外 注意事项 1 孕妇和胎儿心率加快 减敏现象评价疗效的指标之一 受体衰减效应使孕妇胎儿心率可趋于平稳 心血管反应与宫缩抑制可通过调整给药剂量和速度得到平衡控制 一般患者在静脉应用后1 2小时心血管反应可耐受 一般患者心率在100 120次 分钟范围内 宫缩会得到很好的抑制 注意事项 2 调节宫缩抑制与心血管反应的平衡 应以患者可耐受的心血管反应下的最小宫缩抑制剂量维持静点以低剂量开始静点 给患者适应的时间宫缩抑制后如必要可适当减小滴速至维持宫缩抑制的最小剂量健康孕妇心率控制在140次 分钟以下 一般需要控制在120次 分钟以下 超过120次 分钟可适当减小滴速 注意事项 3 血糖增高原因 影响肝糖原 肌糖原分解处理无糖尿病患者可以不予治疗 停药后24h内可恢复正常糖尿病患者慎用 应严密监测血糖 避免酮症酸中毒 必要时可加用胰岛素或停药必要时输注液可用生理盐水稀释液 但须注意防治入液量多 注意事项 4 血糖过高胰岛素注射处理血糖大于13 9mmol L时 糖尿病酮症酸中毒等情况紧急应用 如为糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷的病人 剂量可按每小时公斤体重0 1U计算 0 9 N S20mlIV 1 5u h 短效胰岛素针20u 视血糖调速 注意事项 5 肺水肿 引发肺水肿风险的原因影响肾素 血管紧张素分泌 水代谢紊乱 水钠储留长期大量补液合并心脏病持续性心动过速 140次 分钟多胎妊娠与皮质类固醇合用控制液量不超过2000ml 日同时应用糖皮质激素时应注意减少输液量同时应用其他输液药物时应注意减少输液量注意监测患者体位 呼吸 肺部有无啰音 有无泡沫痰 注意事项 6 掌握适应证和禁忌证低剂量开始静点 左侧卧位 必要时可吸氧长期5 10滴 分钟滴速静点 输液量控制在1000ml 天以下口服片剂最大量不超过12片 天 注意事项 7 加强监测前4h每30min监测1次4h后定期 2 4h 监测1次静点安宝后的前4个小时做心电监护 4小时后可定期监测各项生命体征血压脉搏心率监测宫缩情况应用安宝前需做糖尿病筛查如确诊为妊娠期糖尿病者 需酌情应用安宝 如应用安宝则密切观察 必要时联合应用胰岛素血钾 静点安宝1周以上 需要监测血钾 必要时补钾肝功能 静点安宝1个月以上 查肝功 必要时进行保肝治疗 远期随诊 美国资料随诊20名孕期用安宝母亲的儿童 7 9岁 体格发育 智力发育和未用药组儿童无差异 EvaluationofSeven toNine Year OldChildrenExposedtoRitodrineInUtero Obstetrics1984 64 4 485 488 应用安宝与患者的沟通 在用药前 后向孕妇耐心 细致地讲解安宝治疗必要性 效果及用药过程中会出现的心率增快 提前告诉患者可能会出现心慌 胸闷的情况 这是药物起效的表现应用注射剂告诉患者医生会加强对患者的监护 使患者对该药做到心中有数而配合治疗如果发现心悸 胸闷 气急而不能忍受者 一般经吸氧或左侧卧位后缓解 或以每0 5小时5滴 分钟的速度减小滴速并保证宫缩得到抑制门诊应用片剂 告诉患者如果出现心慌的表现说明药物起效保证卧床休息可以减小剂量或加大服药间隔来适应 缓解 是否应用安胎药物与患者的沟通 妇产科教科书 第七版 和2007年中华医学会早产指南建议先兆早产 37周前 尽量延长孕周广东省诊疗规范凡小于35周的处理为观察产程进展 一般均可自然分娩个人观点 现在没有任何保胎药可以减低早产的发生率 而34周为先兆早产者使用糖皮质激素促胎肺成熟 而保胎药物主要的作用为延长孕周使皮质激素起效 24 48小时 并不会使早产的发生率降低 因此 34周后使用保胎药物已经价值不大 个人认为 可参考广东省诊疗规范 大于35周和患者沟通 可以不用保胎药 左侧卧位 卧床休息为主 签字知情同意糖尿病患者如未能行羊膜腔穿刺检查胎肺成熟情况 教授经验 如糖化血红蛋白升高 肌注糖皮质激素和保胎孕周建议在36周前 谢谢聆听 如有不足 欢迎指教