讲泛耐药鲍曼不动.ppt

如何面对泛耐药鲍曼不动杆菌 病例一 患者男性88岁入院于2011 9 7主诉 间断咳嗽30年 活动后气短5年 加重半月现病史 入院前30年每于着凉后出现咳嗽 白痰 与秋冬换季有关 未予正规治疗 入院前5年开始出现活动后喘息 劳动耐力逐渐下降 入院前半月受凉后再次出现咳嗽 咳痰量明显增多 伴喘息 黄色粘痰 不易咯出 夜间可平卧 入院前一天出现发热 体温38 5 为进一步诊治收入我科 病例一 既往史 陈旧性肺结核 50年睡眠打鼾伴呼吸暂停史30余年高血压史15年 冠心病心功能不全史5年糖尿病史1年个人史及家族史 吸烟指数20 20年支 从事司炉工作30年母亲及一兄有慢性咳喘病史 体格检查 T 37 5 P 86bpmR 22bpmBP 140 80mmHg神清 肥胖 查体合作 BMI34 6kg m2 颈围48cm 腹围130cm 球结膜稍水肿 口唇紫绀 咽腔狭窄 胸廓对称 左侧触觉语颤减弱 叩诊浊音 呼吸音低 可闻及干 湿罗音 心界叩诊不满意 心率94bpm 心律绝对不齐 心尖部第一心音强弱不等 P2 A2 剑突下心音较心尖部明显增强 腹膨隆 肝脾触诊不满意 双下肢水肿 入院前检查情况 血常规 WBC5 36 10 9 L N75 71 血气 FiO229 PH7 34 PCO269mmHg PO255mmHg胸CT示 左肺实变及两肺斑片磨玻璃密度影 两侧胸腔积液 伴左侧压迫性肺不张 胸CT2011 9 4 胸CT2011年9月4号 胸CT报告 初步诊断 1 COPD伴肺炎2 慢性肺源性心脏病3 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 4 型呼吸衰竭5 双侧胸腔积液6 冠状动脉性心脏病 心律失常心房纤颤心功能 级 NYHA分级 7 高血压病 级 极高危 8 2型糖尿病9 陈旧性肺结核 诊疗过程 9 7 9 8复达欣2givdripQ8h插管上机9 9 9 14泰能1givdripQ6h9 9 9 12联合拜复乐0 4givdripQd发热38 7 9 12 9 19斯沃300mlivdripQ12h出现腹泻9 15 9 27舒普深3givdripQ6h9 18起T波动于37 上下9 28 10 5特治星4 5givdripQ8h9 28起T降至正常 痰培养鲍曼不动 期间两次痰镜检均为G 球菌 痰培养结果 泛耐药 治疗与体温变化 莫西 斯沃 泰能 舒普深3gQ6h 特治星 痰镜检G 球菌 痰培养鲍曼不动 转归 14天后顺利拔管 予BiPAPA辅助呼吸序贯治疗 治疗28天后患者回家 继续无创机械治疗 治疗小结 入院后考虑患者COPD病史 G 菌感染的可能性大 予复达欣抗感染治疗患者插管后出现发热 最高38 8 为加强对G G 菌的作用 予泰能联合莫西沙星抗感染治疗 同时予床旁气道清理 留取痰涂片及痰培养仍有发热 且两次痰涂片均为G 菌 不除外MRSA感染的可能性 加用斯沃抗感染泰能使用8天 体温无下降趋势 痰培养 鲍曼不动杆菌 泛耐药 改为舒普深3gQ6h治疗 体温下降 14天后停用舒普深 改为特治星维持抗感染 患者病情较平稳 好转出院 患者照片 气管插管机械通气中 脱机中 拔管后BiPAP辅助呼吸 病例二 患者男性58岁入院于2012 2主诉 间断发热伴咳嗽2月现病史 入院前2月因脑外伤在外院诊治过程中出现咳嗽发热 T39 且逐渐出现失语 肢体活动障碍 逐渐出现呼吸困难 神经科考虑 格林巴利综合征 转到我院ICU行气管切开 有创机械通气治疗 患者多次痰培养 绿脓杆菌 鲍曼不动杆菌 血培养 绿脓杆菌 先后应用舒普深头孢他啶 泰能 美平 莫西沙星 依替米星 环丙沙星等抗感染治疗 于2周前脱机 仍有发热 痰量多 为进一步诊治转入我科 患者自发病以来 精神饮食差 二便正常 病例二 既往史 既往糖尿病史10年 未规律治疗 高血压病史7年 未用药 头颅及手外伤病史3个月 个人及家族史 吸烟指数40 20年支 否认糖尿病 高血压家族史 否认家族遗传史 体格检查 T37 9 P144次 分R36次 分BP110 70mmHg神志清楚 被动体位 呼吸急促 三凹征 口唇无明显紫绀 颈软 颈静脉无怒张 气管切开接气切套管 双肺叩诊稍浊 双上肺呼吸音粗 双下肺呼吸音低 以右侧为著 心率144次 分 律齐 各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音 腹部凹陷 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 双下肢不肿 四肢肌肉萎缩 双上肢肌力 级 双下肢肌力 级 巴氏征 克氏征 入院检查情况 血常规 WBC12 3 109 L Hb94g L N82 肝功能 肾功能及电解质 正常 Cr74mmol L C反应蛋白 5 77 血沉 61mm h 血气 PH7 401 PaCO260 6mmHg PaO256mmHg ICU痰培养 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 胸部CT 胸CT 入院初步诊断 1 肺炎2 呼吸衰竭3 格林巴列综合征4 气管切开术后5 2型糖尿病6 高血压病3级 极高危 诊治经过 外院及ICU 3月余前 因外伤入住外院脑外科 住院治疗期间出现发热及呼吸道症状 继而先后出现四肢肌力下降 呼吸肌无力 考虑为格林巴利综合征 转入我院ICUICU诊治经过 气管切开接有创机械通气 几次痰培养示 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 先后使用三代头孢 舒普深 复达新等 合并喹诺酮类抗生素 碳青霉烯类抗生素等等 脱机2周 仍发热 呼吸急促 托熟人转入呼吸科 诊治经过 呼吸科 2 21入院当天 已脱机 HR140 150次 分 R35 40次 分 呼吸困难 T38 5 抽取血培养 送检痰培养及涂片 予以特制星4 5gQ8h静脉点滴2 22 气道清理 粘膜充血 可见大量灰白色粘稠分泌物 以双下叶支气管为著 予生理盐水灌洗 送检灌洗液培养 再次气管切开接有创呼吸机治疗 HR90 100次 分 R15 20次 分 2 25 26 三次培养均为鲍曼不动杆菌 泛耐药 特制星治疗5天 体温下降 最高T37 5 3 6 体温逐渐下降直至正常 期间患者肌力逐渐恢复 诊治经过 呼吸科 2 21入院当天 已脱机 HR140 150次 分 R35 40次 分 呼吸困难 T38 5 抽取血培养 送检痰培养及涂片 予以特制星4 5gQ8h静脉点滴2 22 气道清理 粘膜充血 可见大量灰白色粘稠分泌物 以双下叶支气管为著 予生理盐水灌洗 送检灌洗液培养 气管切开接有创呼吸机治疗 HR90 100次 分 R15 20次 分 2 25 26 两次培养均为鲍曼不动杆菌 泛耐药 特制星治疗5天 体温下降 最高T37 5 3 6 体温逐渐下降直至正常 期间患者肌力逐渐恢复 诊治经过 呼吸科 3 7 复查血常规 WBC8 8 109 L Hb110g L N78 9 更换抗生素头孢他啶2gQ8h静脉点滴 体温仍正常 3 7至22 体温正常 间断脱机 多次支气管镜检查 分泌物逐渐减少 脱机时间逐渐延长 血气分析正常 3 23 患者四肢肌力明显改善 于是停有创呼吸机改无创机械通气治疗 3 30 经检查纤维喉镜后 拔管 封堵气切伤口4 6 患者出院 沉思 如何面对泛耐药鲍曼不动杆菌 束手无策 还是积极面对 走出困惑 战胜顽敌 解读 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病茵 鲍曼不动杆菌具有快速获得和传播耐药性的能力 多重耐药 广泛耐药 全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行 成为全球抗感染领域的挑战 更是目前我国最重要的 超级细菌 由于鲍曼不动杆菌在自然环境 医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植 临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断 治疗和预防控制上存在诸多困惑 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 概述 多重耐药鲍曼不动杆菌 Multidrug ResistantAcinetobacterbaumannii MDRAB 是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株 包括 抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素 含有13内酰胺酶抑制剂的复合制剂 包括哌拉西 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦 氟喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 概述 广泛耐药鲍曼不动杆菌 ExtensivelyDrugResistantA baumannii XDRAB 是指仅对1 2种潜在有抗不动杆菌活性的药物 主要指替加环素和 或 多黏菌素 敏感的菌株 全耐药鲍曼不动杆菌 PanDrugResistantA baumannii PDRAB 则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物 包括多黏菌素 替加环素 均耐药的菌株菌株 流行病学 鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一 根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示 我国lO省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16 11 仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力 易造成克隆播散 流行病学 鲍曼不动杆菌感染危险因素包括 长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露以及严重基础疾病等鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者 常伴有其他细菌和 或 真菌的感染 鲍曼不动杆菌感染患者病死率高 流行病学 鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部 是医院获得性肺炎 HAP 尤其是呼吸机相关肺炎 VAP 重要的致病菌2010年CHINET监测提示不动杆菌占所有呼吸道标本分离革兰阴性菌的19 4 其中鲍曼不动杆菌占17 5 鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎 CAP 在国内无报道 鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重 国外研究发现多黏菌素E的敏感性最高 我国缺乏多黏菌素E大规模的耐药监测数据 有研究提示其耐药率最低 为10 8 其次是头孢哌酮 舒巴坦和米诺环素 2010年中国CHINET监测数据显示不动杆菌对头孢哌酮 舒巴坦耐药率为30 7 米诺环素为31 2 其他药物如亚胺培南 美罗培南 头孢吡肟 头孢他啶 头孢西丁 哌拉西彬他唑巴坦 氨苄西林舒巴坦 阿米卡星 庆大霉素 环丙沙星等耐药率均在50 以上 感染病原学诊断 鲍曼不动杆菌是条件致病菌 广泛分布于医院环境 易在住院患者皮肤 结膜 口腔 呼吸道 胃肠道及泌尿生殖道等部位定植临床采集各类标本时应当尽可能避免污染 1 在采集血液 脑脊液等体液标本时 应进行严格的皮肤消毒 避免污染 2 采集痰标本时 应充分告知患者留样方法和要求 必要时采用气管镜下防污染毛刷采样 呼吸道标本的半定量 定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值 感染治疗 1 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则 应综合考虑感染病原菌的敏感性 感染部位及严重程度 患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点 主要原则有 1 根据药敏试验结果选用抗菌药物 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50 或以上 经验选用抗菌药物困难 故应尽鼍根据药敏结果选用敏感药物 2 联合用药 特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药 3 通常需用较大剂最 感染治疗 4 疗程常需较长 5 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物 并根据PK PD理论制定合适的给药方案 6 肝 肾功能异常者 老年人 抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整 7 混合感染比例高 常需结合临床覆盖其他感染菌 8 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 1 舒巴坦及含舒巴坦的B内酰胺类抗生素的复合制剂 因B内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用 故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性 对于一般感染 舒巴坦的常用剂量不超过4 0g d 对MDRAB XDRAB PDRAB感染国外推荐可增加至6 0g d 甚至8 0g d 分3 4次给药 肾功能减退患者 需调整给药剂量 如 头孢哌酮 舒巴坦 常用剂量3 0g 头孢哌酮2 0g 舒巴坦1 0g 1次 8h或1次 6h 静脉滴注严重感染者可根据药敏结果与米诺环素 阿米卡星等药物联合用药 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 2 碳青霉烯类抗生素 临床应用的品种有 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南及比阿培南 可用于敏感菌所致的各类感染 或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染 亚胺培南和美罗培南的剂量常需1 0g1次 8h或1 0g1次 6h 静脉滴注通过增加给药次数 加大给药剂量 延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时问 如每次静滴时问延长至2 3h 可使血药浓度高于MIC的时间 T MIC 延长 对部分感染病例有效 但目前尚缺乏大规模临床研究 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 3 多黏菌素类抗生素 分为多黏菌素B及多黏菌素E 临床应用的多为多黏菌素E 可用于XDRAB PDRAB感染的治疗国际上推荐的多黏菌素E的剂量 每天2 5 5mg kg或每天200 400万U 100万u相当于多黏菌素E甲磺酸盐80mg 分2 4次静脉滴注 该类药物的肾毒件及神经系统不良反应发生率高 对于老年人 肾功能不伞患者特别需要注意肾功能的监测 国内该类药物的临床应用经验少 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 4 替加环素 tigecycline 为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种 是四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物 对MDRAB XDRAB有一定抗菌活性 近期各地报告的敏感性差异大 耐药菌株呈增加趋势 常需根据药敏结果选用 美国FDA批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染 社区获得性肺炎 常用给药方案为首剂100mg 之后50mgq12h静脉滴注 主要不良反应为胃肠道反应 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 5 四环素类抗菌药物 美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗 给药方案为米诺环素100mg1次 12h静脉滴注 但临床资料不多 国内目前无米诺环素针剂 可使用口服片剂或多西环素针剂 100mg1次 12h 与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 6 氨基糖苷类抗生素 这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15 20mg kg 国内常用0 6g1次 d静脉滴注给药 对于严重感染且肾功能正常者 可加量至0 8g d给药 用药期间应监测肾功能及尿常规 有条件的最好监测血药浓度 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 7 其他 对鲍曼不动杆菌具抗菌活性的其他抗菌药物尚有 喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 第三及第四代头孢菌素如头孢他啶 头孢吡肟 其他B内酰胺酶抑制剂的复合制剂 如哌拉西林他唑巴坦 但耐药率高 达64 1 68 3 故应根据药敏结果选用体外及动物体内研究显示 利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用 因其为治疗结核病的主要药物之一 不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 1 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染 可根据药敏结果选用 内酰胺类抗生素等抗菌药物 2 MDRAB感染 根据药敏选用头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 3 XDRAB感染 常采用两药联合方案 甚至三药联合方案 两药联合用药方案有 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合 联合以下一种 米诺环素 或多两环素 多黏菌素E 氨基糖苷类抗生素 碳青霉烯类抗生素等 以多黏菌素E为基础的联合 联合以下一种 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础的联合 联合以下一种 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 多黏菌素E 喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 三药联合方案有 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 多西环素 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 利福平 多黏菌素或妥布霉素等上述方案中 国内目前较多采用以头孢哌酮 舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮 舒巴坦 多西环素 静滴 米诺环素 口服 临床有治疗成功病例 主要感染类型与诊治 1 院内获得性肺炎和机械通气相关肺炎 鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在ICU病房有机械通气的患者 MDRAB感染的病死率高于敏感菌感染或者未感染的病人 感染MDRAB后住院时间和住ICU时间延长 呼吸道标本分离的鲍曼不动杆菌需要区别定植菌还是感染菌 主要感染类型与诊治 判断鲍曼不动杆菌肺部感染 除了有细菌感染的一般表现 如发热 白细胞及 或 中性分类 C反应蛋白增高以外 应当参考以下几点 1 与肺炎相符合的临床症状 体征和影像学上出现新的 或持续的 或加重的肺部渗出 浸润 实变 2 宿主因素 包括基础疾病 免疫状态 先期抗菌药物使用 其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等 主要感染类型与诊治 3 正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转 复又加重 在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合 4 从标本采集方法 标本质量 细菌浓度 定量或半定量培养 涂片所见等 评价阳性培养结果的临床意义 5 2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长 主要感染类型与诊治 目前对于鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范 应重点参考临床病情的改善 而非细菌学的清除 有学者推荐疗程不小于2周 呼吸道分泌物中培养到鲍曼不动杆菌 病情允许应该尽早拔除气管插管 必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸 治疗XDRAB PDRAB仍需进行适当联合 Thankyou