急腹症诊断与鉴别诊断.ppt

急腹症的诊断与鉴别诊断 大纲要求 目的1 了解急性腹痛的机制 2 熟悉急腹症的病史特点 体检方法 3 熟悉急腹症的辅助检查 4 掌握急腹症的诊断和鉴别诊断 授课内容1 急腹症的病史 体检 2 急腹症的辅助检查 诊断和鉴别诊断 3 急性腹痛的临床分析 急腹症的概念 一类以急性腹痛为突出表现 需要早期诊断和及时治疗的腹部疾病起病急 发展快 变化多 病情重 病因复杂是其特点 临床实际工作中容易出现误诊 漏诊 误治 急腹症的分类 腹痛的发生机理 腹痛是临床上最常见的症状之一 是机体器质性病变或功能性紊乱的信号 也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索 已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经 副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统 腹痛有内脏性痛 放射性痛和躯体性痛三种 1 内脏性痛是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致 特点有 1 呈持续性钝痛或阵发性绞痛 2 痛觉深位而广泛 定位不明确 3 不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张 4 内脏性痛多伴有恶心 呕吐 出汗等迷走神经兴奋的症状 临床上多见于早期急性阑尾炎 内脏动力功能失常 如胃肠道 胆道 输尿管痉挛或梗阻 消化道溃疡等 2 放射性痛又称牵涉痛是由于内脏痛觉神经末稍冲动 进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致特点有 1 放射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离 远离病变的腹壁 胸 背部 反之 有时腹部以外的疾病 可引起腹部感应性疼痛 即 假性腹痛 2 痛觉比较尖锐 定位比较明确 多位于两侧 3 相应的部位符合脊神经节段性分布 相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张 临床上常见腹腔炎症 出血使左右于横膈部位受刺激时 可向左右肩部放射痛 急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周 胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛 输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧 3 躯体性痛是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神经末稍受到刺激所致 也就是说内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛 特点有 呈持续性剧烈锐痛 可因体位变动如翻身 咳嗽而加重 定位准确与病变内脏所在位置相符 可表现为局部压痛 腹肌紧张和反跳痛 腹膜征 临床常见急性阑尾炎 急性胆囊炎腹腔内出血出展此类 急腹症的临床诊断分析 急腹症的诊断原则和要求 稳 准 快 贯穿整个诊断过程 三定 定位 定性 定因诊断 一 收集病史 二 体格检查 三 辅助检查 一 收集病史 1 现病史2 月经史 女性 3 既往史客观采集病史 腹痛为线索 腹痛情况 主要包括腹痛的诱因 部位 缓急 性质和疼痛程度 放射及转移 消化道症状 有无恶心呕吐 腹胀及排便情况伴随症状 有无寒战发热 休克 黄疸 尿频 尿急等症状 1 现病史 油腻饮食 急性胆囊炎 胆石症饮食后 胃十二指肠溃疡穿孔暴食或过量饮酒 急性胰腺炎饮食后剧烈运动 肠扭转 腹痛发生的诱因 最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位 往往与病变部位一致 全腹 多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔 腹痛的部位 腹痛部位的鉴别诊断 腹痛的放射与转移 转移性腹痛 阑尾炎右肩或右肩胛下疼痛 胆道或膈下的疾患左肩痛或左右季肋致后腰背疼痛 胰腺炎11 12胸椎右旁区痛 十二指肠后壁穿透性溃疡疼痛向会阴部 腹股沟放射 肾盂 输尿管病变 腹腔以外的疾病引起腹痛 右侧肺炎 胸膜炎引起右侧上下腹痛 腹痛发生的缓急 开始较轻 逐渐加重 炎症性病变突然发生 迅速恶化 实质脏器破裂 空腔脏器穿孔或梗阻 绞窄 腹痛的性质 持续性钝痛或隐痛疼痛 炎症性或出血性病变阵发性疼痛 空腔脏器痉挛或梗阻性病变持续性痛阵发性加剧 炎症和梗阻并存 疼痛的程度 疼痛的程度与刺激物的强度 病理性质及病人对疼痛的敏感性有关 老年人有时病变虽重 腹痛症状却不明显 疼痛较轻 不伴梗阻的炎症性病变疼痛较重或难以忍受 空腔脏器痉挛 梗阻 嵌顿 绞窄 化学性刺激胆道结石 胆绞痛 输尿管结石 肾结石 肾绞痛 胃肠道穿孔 睾丸扭转等 三种绞痛鉴别点 消化道症状 厌食小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛恶心 呕吐排便情况其他伴随症状 恶心 呕吐 可由严重腹痛引起 常见于胃肠道疾病呕吐继发于腹痛之后消化性溃疡穿孔 无呕吐急性胆囊炎 常伴呕吐急性阑尾炎 腹痛3 4小时后呕吐急性胃肠炎 早期频繁呕吐高位小肠梗阻 早期频繁呕吐低位小肠梗阻或结肠梗阻 较晚出现呕吐或不呕吐 宿食不含胆汁 幽门梗阻混有胆汁 梗阻在十二指肠乳头远端褐色混浊含有渣滓 小肠梗阻呕血 咖啡样物 上消化道出血粪样 低位肠梗阻咖啡色 腥臭味 急性胃扩张呕吐后腹痛减轻 小肠梗阻 呕吐物的性状 颜色 内容 量 机械性肠梗阻 低位小肠或结肠梗阻麻痹性肠梗阻 化脓性腹膜炎 急性胰腺炎 腹胀 排便情况 停止排气排便 肠梗阻排便次数增多 以粘液为主 里急后重 盆腔脓肿 急性盆腔炎水样泻伴痉挛性腹痛 急性胃肠炎小儿腹泻 果酱样便 肠套叠脐周痛 腥臭味血便 腹泻 急性坏死性肠炎 肠系膜动脉栓塞或血栓形成 肠坏死 其它伴随情况 发热 腹腔炎症寒战高热 急性胆管炎 肝脓肿贫血 休克 腹腔或消化道出血梗阻性黄疸 胆道疾病尿频 尿急 尿痛 血尿 泌尿系疾病 2 月经史 停经史 宫外孕破裂月经中期 卵巢滤泡破裂月经后期行经前 卵巢黄体破裂月经不规则 卵巢囊肿扭转 3 既往史 过去有无类似发作 频度及规律 以往患病手术史长期接触某种有害物质的职业史等 可能都与现疾病有一定的关系 2 体格检查 全身情况 体温 脉搏 呼吸 血压神志 体位 结膜苍白或巩膜黄染 腹部检查 上至乳头连线 下至两侧腹股沟 包括望 触 叩 听诊 呼吸运动 腹式呼吸减弱或消失 急性腹膜炎腹式呼吸浅快 腹膜刺激征腹壁 皮肤 手术疤痕 静脉曲张 出血点 出血斑腹部外形 腹部隆起全腹隆起 肠梗阻 肠麻痹 腹膜炎晚期不对称性腹胀 闭袢性肠梗阻 肠扭转蠕动波 胃 小肠 及肠型 腹股沟 外生殖器 会阴 2 腹部检查 1 视诊 2 腹部检查 2 触诊是最重要的检查方法 主要包括压痛 反跳痛 肌紧张 腹部肿块和脾肿大 腹壁张力等情况 2 腹部检查 2 触诊嘱病人平卧屈膝 使用壁松弛 手法轻柔 从无痛区域开始 然后再扪及可疑部位 注意压痛部位 有无腹膜刺激征 包块 记住 压痛多以病变部位为重 压痛最明显处往往是病变所在之处 2腹部检查 2 触诊 肌紧张轻度肌紧张 腹腔内早期炎症或腹腔内出血明显肌紧张 较重的感染性炎症高度肌紧张 板状腹 为十二指肠 胆道穿孔早期 化学性刺激揉面感 结核性腹膜炎或腹膜转移癌注意 特殊人群 老年人 衰弱者 婴幼儿 经产妇 肥胖 休克一种疾病过程中的肌紧张程度的变化 2 腹部检查 2 触诊包块肝脾肿大异常肿块肝癌破裂出血 肿块急性绞窄性肠梗阻 肿大肠袢腊肠样伴压痛性肿块 肠套叠粪块聚集的肠袢 便秘男性检查睾丸 有无扭转 3 叩诊 内容 从无痛部位开始 用力均匀肝浊音界移动性浊音叩击痛 2体格检查 4 听诊 部位 内容 2体格检查 部位 右下腹靠近肚脐内容 肠鸣音的有无 音调 频率 振水音肠鸣音活跃 亢进 音调高或气过水音 金属音伴腹痛 机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失 肠麻痹 急性腹膜炎 小肠缺血 绞窄性肠梗阻晚期 低钾血症 直肠指诊 注意肛门是否松弛 直肠温度直肠内有无肿物 触痛 指套有无血迹和粘液 2体格检查 3 辅助检查 首诊医生不应依赖太多的辅助检查 而应立足于病史和体格检查 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据 3 辅助检查 Hb和HCT降低 腹腔内出血血RTWBC升高 腹腔炎症血 尿AMS升高 胰腺炎心肌酶谱升高 心肌梗死肝功能异常 胆系疾病尿大量红细胞 泌尿系结石 损伤尿胆红素阳性 阻塞性黄疸粪红细胞 白细胞 胃肠道炎症人绒毛膜促性腺激素 异位妊娠 普通的X线检查的价值不容忽视 膈下游离气体 新月形阴影 空肠脏器 胃 十二指肠 结肠 破裂 腹腔内游离气体 50ml时 X线片上便能显示出来 腹膜后有气体积聚 花斑状阴影 腹膜后十二指肠或结 直肠穿孔时 腹腔内大量积血 肠间隙增大 充气的左 右结肠与腹膜脂肪线分离 腹膜后血肿 腰大肌影消失脾破裂 胃右移 横结肠下移 胃大弯侧锯齿形压迹 脾胃韧带内血肿 肝破裂 右季肋部肋骨骨折 右膈抬高和肝正常外形消失多个气液平面 肠梗阻钡灌肠 低位结肠梗阻异常的钙化影 3 辅助检查 B超尤其是床边B超普遍应用于临床 是检查肝胆 胰 脾 肾 输尿管 阑尾 盆腔疾病迅速评价的首选方法对实质脏器的破裂 占位 损伤有重要诊断价值胆囊炎 胆囊及胆总管结石 准确可靠 阑尾粪石 管壁增厚 阑尾脓肿 敏感盆腔妇科疾病 分辨病变来源和性质泌尿结石 肾盂积水 输尿管扩展 结石影腹腔出血 积液 定量 定位 指导穿刺 3辅助检查 CT速度与超声相似 不受气体干扰实质性脏器的破裂急性胰腺炎的蜂窝织炎 液体聚集 出血坏死 囊中形成意义较大 3辅助检查 内镜检查上下消化道出血的检查诊断和治疗 3辅助检查 动脉造影疑有出血性疾病 清亮透明液体 腹水混浊或脓性液体 腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症稀薄血性液体 绞窄性肠梗阻 重症急性胰腺炎胆汁样液体 胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔不凝血液 实质性脏器破裂或宫外孕破裂穿刺液涂片 培养 生化 诊断性腹腔诊断性穿刺或灌洗 五 常见急腹症的诊断和鉴别诊断 1 炎症性急腹症2 穿孔性急腹症3 梗阻性急腹症4 出血性急腹症5 血运障碍性急腹症6 外伤性急腹症7 引起急性腹部症状的其它疾病 急性炎症性疾病共同特点 急性炎症性疾病共同特点有 1 一般起病较急 腹痛为持续性 2 常有腹膜刺激征 可出现压痛 反跳痛和腹肌紧张 腹膜刺激征 3 全身中毒症状的出现 T P WBC升高等 2 急性穿孔性疾病共同特点有 1 发病突然 呈突然持续性腹痛 2 腹痛剧烈呈刀割样 腹痛开始即在病变所在部位 迅速扩展至全腹 3 出现腹膜刺激征 压痛 腹肌紧 反跳痛 4 肠音减弱或消失 5 腹部X线检查可见膈下游离气体 6 诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物 1 起病急骤 开始症状即剧烈 2 腹痛为典型绞痛 有间歇期 呈阵发性加剧 3 多伴有呕吐 早期为反射性 晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象 如肠梗阻时 可有肠鸣音亢或气过水声 胆道梗阻时 可伴畏寒 发热 黄疸 4 化验室检查 X线及B超检查可提供诊断依据 3急性梗阻性疾病共同特点 1 有呕血 便血等 腹内出血可有外伤 女性停经史 2 为持续性钝痛 腹膜刺激征较轻 3 并可出现出血性休克征象和移动性浊音 4 红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降 5 诊断性腹腔穿刺 或阴道后穹窿穿刺 可抽出不凝固血液 4腹腔内出血疾病共同表现 体检 左上腹或脐周轻压痛 肠鸣音亢进辅助检查 实验室 血RT WBC N 大便RT见WBC 1 急性胃肠炎 病史 突发上腹或脐周围疼痛 既而转移至右下腹 即 转移性右下腹痛 占70 80 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 腹泻 全身症状 发热 乏力 精神差 2 急性阑尾炎 2 急性阑尾炎 体检右下腹压痛 典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张 反跳痛 局限性腹膜炎 弥漫性腹膜炎结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 有助于诊断 但主要是用来术前阑尾定位 辅助检查 实验室 血RT WBC N 器械检查 可行阑尾B超 3 急性胆囊炎 病史 油腻饮食右上腹剧烈绞痛 持续性或阵发性加重 常放射至右肩背部 牵涉痛 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 全身症状 畏寒 发热 但无黄疸 3 急性胆囊炎 体检 右上腹压痛 Murphy征 晚期伴有肌紧张 压痛 反跳痛 有时可触及肿大胆囊 辅助检查 实验室 血RT WBC N B超 胆囊大 壁厚或有积脓 有助于确诊 4 急性胆管炎 剑突下区剧烈疼痛 可放射至右肩部伴寒战高热 可有黄疸 病情加重时可有休克和精神症状 超声见胆管扩张及结石影 5 急性胰腺炎 病史多有胆道病 胰腺病史 有暴饮暴食史 上腹部偏左侧持续性疼痛 或伴向腰背部放症状 可有恶心 呕吐 恶心 呕吐后腹痛不缓解全身症状 早期少 中晚期 发热 休克 体检上腹 胰区 压痛或伴有肌卫 反跳痛 可有黄疸 移浊 辅助检查 实验室 血RT WBC N 血 尿淀粉酶 器械检查 B超 CT 有助于确诊 4 急性胰腺炎 5 急性盆腔炎 女性 病史 多见于年轻人 多有早产 引产 流产 手术 不洁性交史 下腹部持续性疼痛 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 泌尿系症状 可有尿频 急 痛 全身症状 畏寒 发热 体检 下腹部压痛或肌紧张 反跳痛 妇科检查 阴道分泌物多 有烧灼感 宫颈摆痛 举痛 辅助检查 实验室 血RT WBC N 器械检查 妇科B超 对诊断有帮助 后穹窿穿刺 脓液 革兰氏阴性双球菌 5 急性盆腔炎 女性 1 胃十二指肠溃疡穿孔 病史 多有 胃病 史 中青年男性多见 突发上腹部剧烈疼痛 持续性 短期内迅速扩散至全腹 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 全身症状 早期少 后期 发热 游离气体 有助于诊断 3梗阻性急腹症 1 胆道结石并感染 2 急性梗阻化脓性胆管炎 重症胆管炎 3 急性肠梗阻 4 各种原因所致的肾绞痛 病史多有胆道结石病史 Charcot三联征 腹痛 寒热 黄疸 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 全身症状 畏寒 发热 黄疸 精神差 1 胆道结石并感染 体检 右上腹肌紧张 压痛或有反跳痛 黄疸 辅助检查 实验室 血RT WBC N 肝功能 异常 器械检查 B超 PTC CT有助于诊断 1 胆道结石并感染 2 急性梗阻化脓性胆管炎 特点 临床表现 Charcot三联征 休克 意识障碍 即五联征 病史 临床特点 痛 呕 胀 闭 持续性或阵发性腹痛伴腹胀 恶心 呕吐 停止排便排气 特殊类型 腹外疝嵌顿 肠扭转 肠套叠等 3 急性肠梗阻 3 急性肠梗阻 体检 腹胀 局限性或弥漫性 肠型 蠕动波 肠鸣音活跃 亢时 气过水音 高调肠鸣 金属音或肠鸣音减弱 消失 绞窄性肠梗阻 肌紧张 压痛 反跳痛 辅助检查 实验室 早期 后期 血RT WBC N 生化异常 器械检查 透视 X光片 肠胀气 气液平面 闭袢肠管影 有助于诊断 4 各种原因所致的肾绞痛 病史 多有泌尿系结石 外伤 手术史 或多次类似发作史 突发腰腹部剧烈绞痛 向会阴部放射伴小便异常 4 各种原因所致的肾绞痛 体检 体症不符 症状重 体征少轻 腹部多无明显外科情况 或上 中输尿管有压痛 或肾区叩击痛 辅助检查实验室 血RT 尿RTRBC 器械检查 KUB B超 IVP 有助于诊断 4 出血性急腹症 1 消化道内出血 2 腹腔内出血 病因很多 常见的有 食道胃底静脉曲张破裂 溃疡 胆道出血等 大出血 有无 休克 是判断大出血的关键指标 小出血 5ml大便潜血试验 50 70ml 出现黑便 300ml 血胃内潴留 可出现呕吐 1 消化道内出血 2 腹腔内出血 腹部肿瘤自发性破裂 异位妊娠破裂 女性 异位妊娠破裂 女性 病史 停经 6周或者数月 突发性下腹剧痛 持续性 阴道少量流血 体检 下腹部肌紧张 压痛 反跳痛 有移动性浊音 或有休克表现 腹穿 妇科检查 一侧附件不规则 触痛包块宫颈举痛 后穹窿饱满和触痛 辅助检查 实验室 妊娠试验 腹腔镜检查 有助于诊断 异位妊娠破裂 女性 5 血运障碍性急腹症 各种绞窄性肠梗阻 如肠套叠 肠扭转 闭襻性肠梗阻 绞窄性疝 卵巢囊肿扭转 肠系膜血管栓塞或血栓形成等 卵巢肿瘤蒂扭转 囊肿蒂扭转最常见突发左 右下腹痛腹膜刺激征经阴道和下腹双合诊及盆腔彩超 6 外伤性急腹症 1 单纯腹壁损伤 2 内脏损伤 3 消化道异物及损伤 7 引起急性腹部症状的其它疾病 1 胸部疾病 如 心绞痛 心梗 2 造血系统疾病 如 过敏性紫癜 皮肤型 关节型 腹型 肾型 3 代谢病 如 糖尿病酮症酸中毒 4 结缔组织病 如 系统性红斑狼疮 5 内分泌疾病 如 甲状腺功能亢进症 6 中毒性疾病 如 铅中毒 7 神经系统疾病 如 腹壁神经痛 腹型癫痫 AcuteAbdomen FUTingliang M D Ph D DepartmentofPediatricSurgeryBinzhouMedicalUniversityHospital 82 急性腹痛早识别早诊断的意义 患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急 病因繁杂 病情多变 涉及学科广 诊断处理不当 常可造成恶果 尽快作出诊断 防误诊 漏诊及误治 从而改善预后 急性腹痛常规的诊断流程 迅速 细致的询问病史 详细的体格检查 重视病人的生命体征BP HR 选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化 及时扑捉新的信息 腹痛综合全面的分析 起病情况有无先驱症状内科急腹症先有发热 呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛 继之发热 腹痛部位 腹痛起始和最明显的部位 病变所在部位有无转移痛 放射痛阑尾炎 转移性右下腹痛网膜 回肠 中上腹 脐周胆道病变 右肩背部放射胰腺炎 左腰部放射肾绞痛 会阴放射 腹痛的性质 腹膜炎持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈 持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重 炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症 诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻 腹壁加压或改变体位时加剧铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有暴饮暴食史暴力作用常肝 脾破裂 腹痛时的体位 辗转不安 腹痛喜按多为胃肠道疾病 拒按多为肝 胆系疾病 活动疼痛加剧 蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病 伴随情况 恶心 呕吐 反射性 内脏神经受刺激所致 阑尾炎 溃疡穿孔胃肠道通过障碍 呕吐 较晚较重 肠梗阻腹痛后停止排便排气 机械肠梗阻腹泻或里急后重 肠炎或痢疾腹痛伴血便 绞窄性肠梗阻 肠套叠 溃疡性结肠炎 坏死性肠炎 缺血性疾病 栓塞或血栓形成 伴随情况 小儿果酱样便 肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛 泌尿系感染或结石伴有胸闷 咳嗽 血痰或伴有心功能不全 胸膜炎 肺部炎症 心绞痛 肺栓塞伴寒战高热 急性化脓性胆道炎症 腹腔脏器脓肿 大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病 胰腺疾病 急性溶血等 伴随情况 伴休克 急性腹腔出血 急性化脓性胆道炎症 绞窄性肠梗阻 消化性溃疡穿孔 急性胰腺炎 急性心肌梗死等伴血性腹水 腹腔内脏或异位妊娠破裂 恶性肿瘤腹腔内转移 腹膜恶性肿瘤 少数结核性渗出性腹膜炎等 脓性腹水 化脓性腹膜炎 既往史 应重点询问既往有否引起急性腹痛病史 有无类似发作史 手术史 月经及生产史 外伤史及有害物接触史 做好诊断 鉴别诊断 判断是否全身疾病的腹部表现 腹型过敏性紫癜 糖尿病并发酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外 腹外可有急性腹痛 肺炎 胸膜炎 心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科 内科急腹症常有发热或其他前驱症状 而后出现腹痛 常不能准确定位 疼痛范围不局限 缺乏固定痛点 并无腹膜刺激征 喜按 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及 腹膜刺激征 拒按 内科外科急性腹痛的不同特点 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重 短期内病情不恶化 症状与体征不一致 主观感觉腹痛剧烈 表情痛苦 但检查腹部体征不显著 多腹软 局部轻压痛或压痛 无反跳痛 发病短期内血象正常或稍高 血象不高 急诊腹透无阳性发现 内科外科急性腹痛的不同特点 外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作 剧烈 急剧发展 不及时处理 短期内病情常迅速恶化 表情痛苦 呻吟 大汗 面色苍白 辗转不安或蜷曲静卧 可有腹膜刺激征 腹肌紧张呈板状 压痛 反跳痛明显 及肝浊音界缩小或消失 可有内出血征象 如头晕 心慌 多汗 面色苍白 脉细速 血压下降等 急诊腹透可见膈下游离气体 高度胀气 鼓肠或胃扩张 梯形液气平面等 发病短期内白细胞明显增高 中性及杆状核增高 中毒血象 进行性贫血等 临床常见的急腹症的特点 阑尾炎 无诱因 腹痛部位先中上腹 后右下腹 腹痛性质 钝痛 胀痛 后右下腹持续性痛 渐加剧 体温升高 白细胞高 核左移 需动态观察 尤其是老年人 有糖尿病者 妊娠 肺炎 胸膜炎 呼吸道感染 急性发病上腹部偏于一侧 持续性腹痛 呼吸时加剧 限制呼吸减轻上腹部可能有压痛 亦可能喜按 无肌痉挛 急性胆囊炎 胆石症 中年女性多见 多于脂餐后发作 起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛 继之绞痛 向右肩及背部放射 右上腹明显压痛 肌痉挛 Murphy征阳性 或可触及胆囊炎性肿块 恶心 呕吐 发热 毒血症 可有轻度黄疸单纯胆结石 尤其胆囊颈部结石 可突发缓解 急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左 后可扩散持续性剧烈刀割样痛 可向左腰背放射上腹压痛 肌痉挛至严重强直 脐部及左肋部可见淤斑 转移性浊音可阳性 出血坏死 胃 十二指肠穿孔 中年男性多见 有溃疡病史 多于食后突然发作先在中上腹 随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛 肌痉挛明显呈板样强直 肝浊音消失 转移性浊音 肠鸣音消失分三阶段 化学期 反应性期 化脓性感染期 异位妊娠破裂 见于育龄妇女 急性腹痛 阴道流血量少 有停经史 发病突然 先一侧下腹 继扩展至全腹 但仍以下腹为显著开始可能尖锐 继而持续 伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张 有转移性浊音 失血性休克征 心绞痛 心肌梗塞 不典型的心绞痛 心肌梗死可产生腹部疼痛 但性质大多数为阵发性 除非有心肌梗塞 和腹部按压无关 ECG和心肌酶可帮助诊断 主动脉夹层 主动脉夹层 中年以上的高血压 动脉硬化病人 发生急性剧烈腹痛 伴有休克征象而血压不降者 糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别 糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿 外科多突然发生 糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛 外科先腹痛后呕吐 化验检查糖尿病酮中毒积极治疗 小时后症状消失 外科则症状继续存在 肠系膜动脉栓塞 中老年多见 有动脉硬化或心瓣病 心房纤颤史 起病急 腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按 晚期有腹膜刺激征 可触到炎块 伴有肠麻痹表现呕吐频繁 呕吐物血样 血便 可出现休克 大量镇痛剂 解痉剂不能缓解 肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压 肝硬化或肿瘤压迫 起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张 肠麻痹 转移性浊音 可能触到肠段肿块伴肌痉挛 可有恶心 呕吐 呕出物暗黑 便臭 肾 输尿管结石 发作突然 过去可能有反复发作史 腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛 向外生殖器放射肾区叩痛 一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛 无肠痉挛 恶心 呕吐 尿频 尿急 一般不发热 缺血性肠病 老年人有动脉硬化病史 吃饭后1 2 出现腹痛 急性右心功能不全 肝淤血 迅速肿大的肝脏使其包膜紧张 右上腹痛 可放射至右肩 有时痛可很重 似急性胆囊炎 AcuteAbdomen Generalnameforpresenceofsigns symptomsofinflammationofperitoneum abdominallining Determiningexactcauseirrelevantinpre hospitalcareImportantfactorisrecognizingacuteabdomenispresent AbdominalPainInChildrenPartofageneralisedillnessMesentericadenitis HSP HUS DKA TLAEmanatingfromandlocalisedtotheabdomenAppendicitis Ovarian Smallbowel Meckel s IntussReferredfromelsewhereTesticular pyelonephritis pneumonia arthritis discitisHistory observation examination review AcuteAbdominalPain Non surgicalEmergencies MesentericAdenitisAcuteEntericInfectionsAcuteEntericPoisoningsInflammatoryBowelDiseasePancreatitis usually Acutegastritis AcuteAbdominalPain surgicalEmergencies AppendicitisCholecystitisPancreatitis occasionally IntestinalObstructionPerforatedUlcer AcuteAbdominalPainMetabolicCauses DiabeticKetoacidosisHeavyMetalPoisoningAcutePorphyria先天常染色体遗传病 autosomaldisease 卟啉症 porphyria AcuteAbdominalPainClinicalPhenomena Diagnosis 2 3ofattackstypical 1 3atypicalAcutecholecystitisandperforatedDUarerare 20years80 ofpatientswithbowelobstructionhadprevioussurgery75 ofpatientswithcholecystitishadpreviousattacks AcuteAbdominalPainConfoundingClinicalFeatures Perforatedduodenalulcer50 ofpatientshadnopreviouspain50 ofpatientshadbowelsoundsDiverticulitis40 ofpatientsvomited30 ofpatientshaveupperpainObstruction40 ofpatientshavenodistension History Wheredoyouhurt KnowlocationsofmajororgansButrealizeabdominalpainlocationsdonotcorrelatewellwithsourceWhatdoespainfeellike Steadypain inflammatoryprocessCrampypain obstructiveprocess History Wasonsetofpaingradualorsudden Sudden perforation hemorrhage infarctGradual peritonealirrigation holloworgandistensionDoespainradiate travel anywhere Rightshoulder angleofrightscapula gallbladderAroundflanktogroin kidney ureter 130 ReferredPain 131 History FemalesLastmenstrualperiod Abnormalbleeding Infemales abdominalpain Gynproblemuntilprovenotherwise PhysicalExam GeneralAppearanceLiesperfectlystillinflammation peritonitisRestless writhing 翻滚 obstructionAbdominaldistension Ecchymosis 淤斑 aroundumbilicus flanks PhysicalExam VitalsignsTachycardia Earlyshock moreimportantthanBP Rapidshallowbreathingperitonitis Tilttestshouldbedonewithnon traumaticabdominalpain PhysicalExam PalpateeachquadrantWorktowardareaofpainWarmhandsPatientonback kneebent ifpossible Notetenderness rigidity involuntaryguarding voluntaryguarding masses PhysicalExam BowelSoundsListen1minuteineachquadrantListenbeforefeelingAbsentbowelsoundsileus peritonitis shock Auscultatingbowelsoundshasnopre hospitalvalueintraumapatients AcuteAbdominalPainAncillaryDiagnosticStudies CBCUrineAmylasePlainabdominalfilmsParacentesisandlavageRadionuclideScans CarefulHistoryTravelOtherfamilyPastHx e g operations gastro typesymptoms rectalbleeding Eachparttakencarefully HistoryAge sexLocationTimingIntensityAssociatedsymptoms feeding sleeping nausea vomiting urine stools Natureofthepain ItsqualityLocationRapidityofonsetChronicityRadiationIntensityExacerbatingfactorsAlleviatingfactorsAssociatedsymptoms CourseofDisease Whenwereyoulastperfectlywell Haveyoueverhadapainlikethisbefore WaxingandwaningObservation Walking posture Jumpsonspot climbsontobed Respiratoryrate effort Tongue breath Examination Tachycardia fever Testis Abdominaltenderness Deep muscletensed Guarding involuntary Rovsing ssign Hipmovements Distractibility Stethoscope Investigations WCC MSU AbdominalX ray Ultrasound CTscan Laparoscopy MaryCampauRyersonProfessorofSurgeryandPediatricsSurgeon in Chief UniversityofChicagoComerChildren sHospital DonaldC Liu MD PhD WebExclusive Dr DonaldLiuonMALS 正中弓状韧带压迫综合征 Medianarcuateligamentsyndrome MALS 腹腔动脉压迫综合征 celiacarterycompressionsyndrome CACS 是指由于弓状中韧带或膈肌脚以及神经组织等引起腹腔动脉外在压迫 导致肠系膜缺血 从而引起腹痛 体重减轻等一组症候群 正中弓状韧带是连接两侧膈肌纤维脚的纤维韧带 构成主动脉裂孔的前缘 通常MAL位于腹腔干上方 约10 24 该韧带可位于腹腔干前上方 少数情况下压迫腹腔干 严重的可引起临床症状 称为正中弓状韧带综合征 膈肌中脚压迫综合征 腹腔动脉索带综合征 celiacbandsyndrome 首由1963年Harjola所描述 其典型症状为腹痛 消瘦 恶心和呕吐 但非特异 隔肌脚压迫腹腔动脉常无症状 经动脉造影才偶然发现 发病率低 在迄今25篇论文共报道不到230例 AcuteAbdomen Conundrum IfIoperateandtheproblemisnotsurgical patientexposedtounnecessaryrisk anesthetic etc Risksgreaterwithconcomitantillness olderageIfIdonotoperateandproblemissurgical patientatriskbecauseofwrongtherapy Againtheolderpatientisundergreaterburden ACaricature Surgery AcutepainSeptic toxicBoard likeabdomenAbsentbowelsoundsWBC25 000Freeairunderdiaphragm Appendicitis UsuallyduetoobstructionwithfecalithAppendixbecomesswollen inflamedgangrene possibleperforation Painbeginsperiumbilical movestoRLQNausea vomiting anorexiaPatientliesonside righthip kneeflexedPainmaynotlocalizetoRLQifappendixinoddlocationSuddenreliefofpain possibleperforation 151 Acuteduodenalulcer Mostduodenalulcersareontheanteriorwallofthe1stpartoftheduodenum Bleedingoccursin15 20 ofPUDpts Perforationoccursin5 Mostpeopledonothavehyperacidity 152 DuodenalUlcerDisease MaycausemassiveGIbleedPerforation intense steadypain ptliesstill rigidabdomen KidneyStone Mineraldepositsforminkidney movetoureterOftenassociatedwithhistoryofrecentUTISevereflankpainradiatestogroin scrotumNausea vomiting hematuriaExtremerestlessness BowelObstruction BlockageofinsideofintestineInterruptsnormalflowofcontentsCausesincludeadhesions hernias fecalimpactions tumorsCrampyabdominalpain nausea vomiting oftenoffecalmatter abdominaldistension A Erectabdominalradiographofa1 month oldinfantpresentingwith36hoursofbiliousvomiting Apreviousepisodetheweekbeforehadsettledwithconservativemanagement B Notethenear completeduodenalobstructionwiththetypicalcorkscrewappearanceoftheduodenumoncontrastmeal obliqueview C Laparotomyrevealed720 clockwisemidgutvolvuluswithlymphnodeenlargementbutotherwisehealthybowel Strangulatedileumvolvulusinaprematurenewborn 肠梗阻 腹腔或肠腔大量积液 Pancreatitis InflammationofpancreasTriggeredbyingestionofEtOH largeamountsoffattyfoodsNausea vomiting abdominaltenderness painradiatingfromupperabdomenstraightthroughtobackSigns symptomsofhypovolemicshock 174 Cholecystitis InflammationofgallbladderCommonlyassociatedwithgallstonesMorecommonin30to50yearoldfemalesNausea vomiting RUQpain tenderness feverAttackstriggeredbyingestionoffattyfoods Observation Safe Observationathome Hxandrepeatedexaminationbyanexperiencedclinician93 accurate PainReferredFromElsewhere Torsiontestis Torsionundescendedtestis Pneumonia Pyelonephritis Arthritis discitis AbdominalPainInChildrenPartofageneralisedillnessMesentericadenitis HSP HUS DKA TLAEmanatingfromandlocalisedtotheabdomenAppendicitis Ovarian Smallbowel Meckel s IntussReferredfromelsewhereTesticular pyelonephritis pneumonia arthritis discitisHistory observation examination review 上腹痛反复发作1月 加重伴陶土色大便4天 巩膜黄染2天 一 主诉 上腹痛反复发作1月 加重伴陶土色大便4天 二 病史询问 一 初步诊断思路及问诊目的患者病史1月 女性 上腹痛 间歇性发作 加重伴随排便成陶土色 诊断首先考虑胆道疾病 先天性胆总管畸形并梗阻 问诊的目的应围绕着腹痛症状的特点 如起病情况 诱发因素 发作时的特点 缓解方式 药物的治疗情况及治疗反应 以及有关的过敏史 家族史 并注意鉴别诊断的内容询问 以获得符合胆总管畸形的诊断证据 1 现病史询问 因病史较长 要重点询问第一次发病时的情况 如诱发因素 发病时症状的特点 缓解方式 自行缓解还是用药物缓解 用何种药物缓解 有无伴随的消化道症状 恶心 呕吐 腹泻及大便性状改变 有无寒战 发热 黄疸 能够引起腹痛的疾病很多 特别要注意鉴别诊断 如询问腹痛的特点 是间歇性 阵发性 持续性伴阵发性加重 疼痛部位 有无转移性 牵涉痛 放射痛 与饮食的关系 特殊检查 药物治疗的情况 此次发病的诱因 来诊前用了哪那些药物 治疗效果如何 有否用过引起肝脏损害的药物 食物 注意毒性反应 食欲如何 大便次数 与进食油腻食物的关系 排尿次数及色泽 问诊的主要内容 既往史询问 既往有否类似发作 如有否查体发现胆红素增高或大便呈陶土色 大便色浅等 有无药物过敏史 有否脐静脉插管史 出生 个人史询问 其母孕期检查情况 患儿出生情况及喂养史 生长发育及营养情况 预防接种 问诊结果及思维提示 1 问诊结果 患儿上腹痛 无明显诱因 初为阵发性 无明显牵涉痛 无呕吐及腹泻 不影响进食 不伴发热 当地医院超声检查显示肠系膜淋巴结肿大 拟诊为肠系膜淋巴结炎 给予对症处理 4天前上腹痛加重 呈持续性 影响睡眠 不能进食 伴呕吐 为胃内容物 不含胆汁 黄色或绿色 无寒战 发热 患儿大便呈陶土色 尿少 色深似浓茶样 患儿足月顺产 第一胎第一产 无药物过敏史及食物过敏史 新生儿期黄疸3天出现 10天自行消退 通过问诊可明确 出生时黄疸为生理性 腹痛反复发作 逐渐加重伴大便色泽变浅 尿多色深 外院检查发现肠系膜淋巴结肿大 按照肠系膜淋巴结炎进行一般处理 腹痛加重 不能进食 应在体格检查时注意患儿生命体指征 一般状态 神志 有无发绀 腹部体重 以明确病情的严重程度 思维提示 体格检查 一 重点检查内容和目的考虑胆道畸形并发胆道梗阻的可能性大 因此在对患者系统 全面地检查同时 应重点注意患者的生命体征 血压 脉搏 呼吸 体温 一般状态 神志 体位 口唇有无发绀 腹部体征如包块 压痛 肌紧张及反跳痛 上述体征的部位 以进一步明确诊断和对病情的严重程度进行评估 体格检查结果及思维提示 1体格检查结果T37 5C R30次 分 P100次 分 Bp100 60mmHg 痛苦貌 神志清 卷曲卧位 巩膜黄染 口唇无发绀 双肺呼吸音清 心音有力 心率100次 分 节律规整 各瓣膜区未闻及心脏杂音 腹稍胀 未见胃肠型及蠕动波 右上腹及上腹部压痛 肌紧张不明显 未及明显包块 Murphy征阳性 肝脾未触及肿大 腹水征阴性 肝区叩击痛不明显 肠鸣音正常 四肢和神经系统检查未见异常 2 思维提示 体格检查结果与问诊后考虑胆道梗阻的诊断思路相吻合 患儿卷曲卧位 巩膜黄染 上腹部及右上腹压痛 呼吸稍急促 心率快 Murphy征阳性 实验室和辅助检查可更准确地判断胆道梗阻的程度 并需要进一步除外其它腹部或全身性疾病 为治疗提供依据 四 实验室和辅助检查 一 初步检查内容及目的1血常规 如果白细胞总数增高 中性粒细胞分数增高 有助于判断是否合并胆系感染 2 生化指标 有否肝脏功能损害 胆红素及胆汁酸水平 有否电解质紊乱 低蛋白血症等 血清淀粉酶检查了解有否并发胰腺炎 3 影像学 超声 MRCP 胸部X线片 与其它胸 腹部疾病鉴别 4 心电图 检查结果及思维提示 1 检查结果血常规 WBC11 0X109 L N56 L38 尿常规 比重1 010 胆红素 酮体 血液生化检查 ALT287 6u L AST277 2umol L SGGT266 4umol L 0 50umol L TBIL93 4 mol L DBIL54 2 mol L IBIL39 2 mol L TBA84 2 mol L 血清AMY264 6 mol L 正常35 200umol L 胸部X线 双肺未见异常 ECG 心动过速 心率100次 分 节律规整 超声发现 胆总管囊状扩张 胰腺实质略厚 MRCP 部分肝内胆管 肝左右管 肝总管及胆总管近端扩张 粗细不均 以胆总管扩张为主 胆总管最大直径约3 5cm 胆囊增大 胆系内未见明显充盈缺损 胰管无扩张 肝脏 胰腺 脾脏及双肾实质未见异常信号 附图 思维提示 重要的检查结果有 1 尿胆红素阳性 血液生化指标中转氨酶及胆红素升高 尤其是直接胆红素升高 提示梗阻性黄疸并肝功能损害 2 MRCP 超声等影像学检查发现胆管扩张 3 生化指标中胰淀粉酶升高 一 外科疾病腹内疾病 腹外疾病睾丸扭转 二 内科疾病内科疾病并发外科疾病 肠系膜上动脉综合征 三 神经系统腹型癫痫 四 代谢疾病代谢性酸中毒 五 妇科疾病囊肿扭转 卵巢扭转 六 全身性疾病血液病 过敏性紫癜 白血病辅助检查的选择 超声 MRCP ERCP 腹腔镜探查 六 治疗方案及理由 一 保肝 患儿急性肝损害 需要保肝治疗 理由 急性梗阻性黄疸可出现肝功能急性损害 药物或手术治疗可能加重肝脏负担 二 预防感染 理由 胆道梗阻易合并胆系感染 患者可能出现腹痛 寒战高热及黄疸 血液白细胞总数和中性粒细胞分类升高 注意药物的肝脏毒性反应及禁忌症 三 解痉 抑制腺体分泌 入院后即给予山莨菪碱 西咪替丁抑制腺体分泌 治疗24h后腹痛缓解 体温正常 适当补充液体 理由 解痉治疗可能有助于胆道梗阻的解除 抑制腺体分泌可帮助缓解水肿型胰腺炎 患儿胆道梗阻 剧烈腹痛等可导致全身性炎症反应 代谢旺盛 能量需求增加 同时需禁饮食以减少腺体分泌 治疗效果及思维提示 一 治疗效果入院第二天 患者腹痛症状缓解 体格检查 患儿玩耍如常 上腹部饱满 右上腹可触及包块 张力高 光滑 活动度小 二 思维提示采用解痉 抑制腺体分泌 禁饮食 补液 抗生素治疗 症状缓解 下一步治疗方案 治疗效果及思维提示 一 治疗方案及治疗效果1限期手术行囊肿切除 肝管空肠Roux en Y吻合术及抗返流术 常规开放手术或腹腔镜手术 2分期手术囊肿造口 空肠造口 胆汁回输 1月后行囊肿根治术 二 思维提示 熟悉本病治疗的前沿 掌握围术期处理 完善各项检查 术前准备 补充维生素K 肠道准备 术中处理细节 切口选择 胆囊及囊肿切除 术中胆道造影 胰管开口的处理 肝门部胆管狭窄的处理 胆胰管合流异常的纠正 胆肠吻合 Y形吻合及抗返流术 肝脏活检术 腹腔引流术 术后处理 支持疗法 抗感染 观察 208 出院医嘱 一 定期复查肝功 肝胆彩超 二 饮食指导忌生冷饮食 避免暴饮暴食 高蛋白低脂饮食 AcuteAbdominalPainAncillaryDiagnosticStudies Investigation CBCUrineAmylasePlainabdominalfilmsParacentesisandlavageRadionuclideScans AcuteAbdominalPainFrequencyofDiagnosesin1000Patients Unknown41 Cholecystis4 UrinaryTract9 IntestinalObst2 5 Gastroenteritis7 Constipation2 PID7 Misc7 AcuteAbdominalPainDiagnosticErrors 1000Patients False AssessmentPre op 20PatientsPre opPost opAppendicitis 7MesentericAdenitis 1EctopicPregnancy 5PID 5 Acute Abdomen 5Nothing 13Diverticulitis 2Pyelonephritis 1 AcuteAbdominalPainDiagnosticErrors 1000Patients False AssessmentPre op 11PatientsInitialDxPost opEndometriosis 1Appendicitis 8Gastroenteritis 4Obstruction 3UTI 1Uncertain 5 Computer AidedDiagnosisofAcuteAppendicitis FavoringDxAgainstDx WBCNormalWBCRLQlocationOthersitesPain48hrsVomitingNoNauseaRebound GuardingFemale Computer AidedDiagnosisofAcuteAppendicitis ReliabilityofDecisionRules NegativeLapRate15Sensitivity90Specificity91 PredictiveValue80 PredictiveValue95 DecisionAnalysisinManagementofAcuteAbdominalPain Error lap lapComputerSurgery1300Nosurgery5211Uncertain11031Lapcontraind4520 DiagnosisSmallBowelObstruction AttributeRelativeRiskHxPrevioussurgery12 1ColickyPain2 5DistensiononPE13 1AbnormalBowelSounds9 0 DiagnosisofPancreatitis Appropr