医院感染的病原微生物

医院感染的病原微生物 首都医科大学宣武医院医院感染管理科张京利 主要内容 几个重要的概念医院感染病原体种类的变迁医院感染病原体的特点医院感染病原体的分类医院感染中常见的病原体 2 病原体 病原生物 是指对人类有致病性的寄生物 包括病原微生物和寄生虫 病原微生物又细分为致病性微生物和条件致病性微生物病原微生物 真菌 螺旋体 细菌 立克次体 衣原体 支原体 病毒 朊毒体 寄生虫 原虫 蠕虫 3 致病性微生物 一般是指那些毒力较强能够引起免疫力正常的人体发病的微生物 引起传染病的微生物都是致病性微生物 4 条件致病性微生物 在宿主免疫力低下和 或正常防御机制缺损 细菌易位 菌群失调等情况下 正常菌群中的某些微生物及某些腐物寄生菌可使宿主发生感染 这些微生物被称为条件致病性微生物 5 正常菌群 在人体皮肤 粘膜及与外界相通的各种腔道 如口腔 鼻咽腔 肠道和泌尿生殖道 等部位 均存在着对人体无害的庞大的微生物群 包括细菌 真菌 螺旋体 支原体等 它们是在与宿主共同进化中演变形成的与人体共生的微生物 这些微生物群的内部和它们与人体之间 在微生物种群的发生 发展过程中构成了一种天然的生态体系 它们互相依存 互相制约 经常保持着生态平衡 习惯上称这一庞大的微生物群为正常菌群 包括常居菌和暂居菌 6 正常菌群的特点 正常菌群对人类有自利作用 能阻止或干扰其它新来的微生物定植 后者有腐生菌以及来自其它人的正常菌群或致病菌 正常菌群的细胞成分或代谢产物 如内毒素 能激发宿主免疫系统发育 正常菌群中的细菌与致病菌有共同抗原 能提高宿主对这些致病菌的免疫力 正常菌群能在肠道中合成一些维生素 抗菌素和细菌素 在人体正常防御机制受损或免疫功能低下时 正常菌群中的某些微生物可易位使宿主发生内源性感染 7 细菌易位 指细菌由原定位向周围转移 主要是指肠道内细菌通过上皮细胞屏障而移走至肠系膜淋巴结以及其它远处器官 同时也包括下消化道菌向上消化道转移 上呼吸道菌转移至下呼吸道 下尿道菌转移至肾盂等 细菌易位可引起内源性感染 8 细菌的定植 正常菌群和各种病原菌经常地从各种环境来到人体内 并在其已适应的部位和组织上生存下来 且继续生长繁殖 这就是细菌的定植 只有已经定植的微生物才有可能进一步在人体内发生感染或传播给其他人引起各种感染 9 定植抵抗力 处于生态平衡的正常微生物群 对外来微生物有明显的生物拮抗作用 这种已定植的微生物具有抑制其它微生物定植的能力 称为定植抵抗力 10 菌群失调 是指正常菌群在原位有数量和 或质量变化 而无外来细菌的入侵所呈现的生态学改变 根据失调的程度分为三度 11 菌群失调 一 一度失调 只能从细菌定量检查上发现其变化 临床上无明显表现 在诱因停止后 不经治疗可自行恢复 二 二度失调 去除诱因后不可逆 在临床上表现为慢性肠炎 慢性肾盂肾炎 慢性口腔炎或咽峡炎等 三 三度失调 原来的菌群大部分被抑制 只有少数菌种成为优势菌 出现急性临床表现 甚至病情凶险 如难辨梭状芽胞杆菌引起的伪膜性肠炎等 又称菌群交替症或二重感染 12 细菌L 型 是指细菌在理 化或生物因素诱导下 作用于细胞壁的抗菌药物的长期或不足量应用 紫外线照射等 导致细胞壁缺陷的变异型细菌 迄今为止 几乎所有细菌以及多种螺旋体和真菌都被发现其L 型存在 细胞壁缺陷的L 型细菌 其致病力也随之减弱 另一方面 其抗原性下降 在体内可逃避免疫及抗菌药物的攻击而得以长期存活 使疾病迁延 13 病原体致病性微生物条件致病性微生物正常菌群细菌易位细菌的定植定植抵抗力菌群失调细菌L 型 14 感染 某种病原体克服人体的防御机能 侵犯或侵入机体的特定部位 并能在入侵处或其他部位生长繁殖 称为感染 感染过程开始后可表现为不同的感染类型 15 感染类型 病原携带状态隐性感染显性感染急性感染持续性感染慢性感染 慢发感染 潜伏感染 16 一 病原携带状态 是指感染发生后宿主无临床表现及免疫应答 也称 健康 病原携带者 宿主能排出病原体 17 二 隐性感染 又称亚临床感染 此时病原体仅引起宿主产生特异性免疫应答 不引起或只引起轻度的组织损伤 无明显的症状 体征及生化改变 只能通过免疫学检测才能发现 宿主能排出病原体 18 三 显性感染 又称临床感染 此时病原体不仅引起机体产生免疫应答 而且通过病原体本身的作用或机体变态反应而导致组织损伤 病理变化 生化改变和临床表现 成为临床感染性疾病 19 显性感染又分为两种 1 急性感染 acuteinfection 潜伏期短 2 持续性感染 病原体可在体内存在数月甚至终生 20 持续性感染分为三种类型 1 慢性感染 chronicinfection 病原体在体内持续增殖 症状体征长期迁延 2 慢发感染 slowinfection 又称迟发感染 多为病毒感染 潜伏期可达数年以上 一旦出现症状 疾病即呈亚急性进展 直至死亡 21 3 潜伏感染 latentinfection 多为病毒感染 原发感染后 病毒未被清除 而宿主免疫反应仅能迫使病原体被局限在某些受到保护的部位而处于长期潜伏状态 不引起症状体征 也不排出病原体 一旦宿主的免疫监视功能减弱 可以激活呈显性感染 并从人体排出大量病原体 22 医院感染病原体种类的变迁 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 年 链球菌 敏感金葡 革兰阴性杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌 MRSA 真菌 肠球菌 念珠菌属 构成比 美国医院感染常见菌群构成的变化 选自ManualofClinicalMicrobiology 1996 23 我国目前医院感染病原菌检出情况 真菌大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 主要是MRSA 肺炎克雷伯杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌 主要是MRSCoN 阴沟肠杆菌 鲍曼不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌 24 三 医院感染病原体的特点 1 以条件致病菌为主以正常菌群居多 也有一小部分腐物寄生菌和致病菌 2 多为多重耐药菌株MRSA MRSE VRE MDR TB 产ESBLs 高产ApmC酶 SSBL的G 杆菌等 3 主要侵犯免疫力低下的宿主手术 侵入性操作 激素 免疫抑制剂 广谱抗菌药物 肿瘤 糖尿病 肝硬变 老年人 婴幼儿等 25 四 医院感染病原体的分类 P77页 G 杆菌肠杆菌科 假单胞菌科 G 杆菌难辨梭状芽胞杆菌 G 球菌葡萄球菌属 肠球菌属 真菌类酵母菌 霉菌 病毒肝炎病毒 流感病毒 水痘 带状疱疹病毒 柯萨奇病毒 其他 26 五 医院感染中常见的病原体 细菌大肠埃希氏菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 不动杆菌属 肠球菌属 真菌白色念珠菌 热带念珠菌 新型隐球菌 病毒流感病毒 副流感病毒 柯萨奇病毒 肝炎病毒等 27 大肠埃希菌 又称大肠杆菌 分类普通大肠杆菌 是条件致病菌 引起肠道外感染 在医院感染中占有重要地位 致腹泻大肠杆菌 是致病菌 引起肠道内感染 传播途径主要经呼吸道气溶胶和侵入性诊疗操作引起外源性感染 也可易位引起内源性感染 感染部位泌尿道 腹腔 胆道 血液 下呼吸道等 以泌尿道感染居多 耐药性某些株产ESBL及SSBL 28 铜绿假单胞菌 旧称绿脓杆菌 特点条件致病菌 在水中可自由营生 对外界的抵抗力较其它细菌强 喜潮湿 感染的来源与途径感染部位肺部 伤口 泌尿道 血液 皮肤软组织等 以下呼吸道感染居多 耐药性对抗菌药物有天然的多抗性 29 肺炎克雷伯杆菌 特点 条件致病菌 在住院病人的上呼吸道易发生定植 传播途径 多途径 感染部位 多部位 一般以下呼吸道感染居多 耐药性 某些株产ESBL及SSBL 30 不动杆菌属 特点条件致病菌 基本上为腐物寄生菌 喜潮湿 传播途径主要通过污染的器械和手传播 感染部位多部位 但以下呼吸道感染居多 耐药性对大多数抗菌药物耐药 31 金黄色葡萄球菌 特点致病力强 抵抗力强 在干燥环境中可存活数月之久 在人群中金葡菌带菌状态非常普遍 传播途径主要通过污染的手导致人与人的传播 感染部位是引起人类感染部位最多的一种菌 耐药性引起医院感染的金葡菌中 绝大部分是MRSA VRSA是人类所面临的严重挑战 32 难辨梭状芽胞杆菌 clostridumdifficile CD 革兰阳性厌氧芽胞杆菌 又称艰难梭菌 该菌严格厌氧 培养困难 是人类肠道中的正常菌群 但数量不多 健康成人该菌的分离率仅为3 而且是非产毒株 但在接受抗菌药物治疗的成年人当中 携带率可达46 且多为产毒菌株 研究资料表明 除万古霉素以外 几乎所有类型的抗菌药物以及一些抗肿瘤药物均可引发艰难梭菌相关性腹泻 由于临床上抗菌药物的普遍应用 使得该病的发病率较高 常常可引起医院内的暴发流行 且流行环节较难控制 但因该菌培养困难 检出率较低 所以未能引起广大医务人员的足够重视 而实际上 该菌是医院感染的主要病原体之一 33 该菌有芽孢 抵抗力强 可通过大便污染环境并长期存活 可通过医务人员的手 医院用具 食具等传播 造成外源性感染 该菌在肠道微生态失衡的病人可引起内源性感染 该菌引起的腹泻或伪膜性肠炎可采用口服万古霉素或甲硝唑治疗 34 真菌及病毒 真菌白色念珠菌 热带念珠菌检出率较高 曲霉菌也可引起医院感染 病毒流感病毒 副流感病毒 柯萨奇病毒 肝炎病毒等 35