医院获得性肺炎的诊断与治疗

医院获得性肺炎 解放军总医院医院第一附属医院崔德健 医院获得性肺炎 HAP HAP指患者入院时不存在 也不处于感染的潜伏期 而于入院48h后在医院发生的肺实质感染 入院24h内出现的肺炎 不属HAP 而病人出院时正值感染潜伏期 出院后发生的肺炎 仍应考虑HAP 一般HAP均发生在入院72h之后 机械通气相关性肺炎 VAP 指气管插管 切开 机械通气48 72h后至撤机拔管后48h内并发的肺炎 部分重症HAP需机械通气者应按VAP处理 医疗护理相关性肺炎 HCAP 感染前90天内曾住院 住院时间 2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗 化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析 2005年ATS指南 HAP的流行病学 发病率 国外 0 5 1 0 最高5 0 院内感染的第二位 占感染总数15 20 ICU内第一位 25 机械通气者高达18 60 增6 20倍 国内 1 3 3 4 院内感染第一位 占29 5 45 2 全国医院感染监控管理基地 2001 2005年100余所医院院内感染总现患率5 22 4 77 HAP则1 8 1 94 HAP的流行病学 病死率 美国HAP18 8 HCAP19 8 VAP29 3 为院内感染的首要死因 2006ATS年会 HAP全因死亡率达30 70 国内 24 1 51篇4468例 不仅增加患者的身心痛苦 也造成社会巨大的经济负担 美国每例HAP住院延长7 9天 多花费4万美元 每年为此花费12 20亿美元 上海延长31天 每例多花费万余元 HAP的发病机制 1 呼吸道防御功能受损 气道纤毛粘液清除系统受损 上皮细胞间纤维连接蛋白和SIgA被炎细胞产生的蛋白酶所破坏 受体暴露 细菌易于黏附 气管插管使咳嗽 咳痰及吞咽机制受抑等 口咽部病原体的定植 住院 5d口咽部及上呼吸道为正常菌群和院外肺炎病原菌 5d 尤其住ICU G 杆菌和金葡菌定植 HAP的发病机制 2 胃内细菌移行至下呼吸道机 胃液pH 4时 胃内细菌过度生长 通过胃 食道反流至咽部 误吸进入下呼吸道 G 杆菌产黏附素 黏附是定植的第一步 定植 感染 医源性感染 污染的器械 湿化器 雾化器 呼吸机管道 吸痰管 及医护人员的手导致病原菌交叉感染 污染的雾化气溶胶微粒小 直接进入下呼吸道 多为耐药菌 手术后肺炎的发病机制 术后肺炎的发病机制 1 发病机制与一般肺炎不同 气管插管及全麻正常净化及吞噬功能受损 绕过鼻 咽天然防御机制 病原菌易于进入并定植于下呼吸道 肌松剂易致误吸 Pederson 7021例术后病人 全麻者4 5 有术后肺并发症 用肌松剂者达12 7 解放军总医院一附院151例术后肺炎 75 为全麻者 术后肺炎的发病机制 2 通气方式的改变胸 上腹部术后通气呈持续低VT 缺乏自发性叹息样深吸气 FRC明显降低 下肺微小肺不张及小气道闭陷 手术刺激内脏器官 致膈肌反射性抑制 腹式呼吸 胸式呼吸 下肺动度减小 分泌物潴留 感染接踵而至 上腹带 腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩 加重下肺膨胀不全 012345 腹部手术后肺功能变化 术后天数 手术 肺容量 呼气流速 自发深吸气 肺顺应性 A aDO2 分流率 肺水含量 012345 腹部手术后肺功能变化 肺并发症 术后天数 手术 肺容量 呼气流速 自发深吸气 肺顺应性 A aDO2 分流率 肺水含量 HAP 误吸 老年慢性呼吸病中枢神经病口咽部G 菌寄殖胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒 免疫功能受损 严重基础病广谱抗菌素器官移植类固醇激素 人工气道与呼吸机械 呼吸器械污染气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作 胸腹部手术 制酸剂的使用 宿主与微生物之间的失衡 向有利于细菌定植和感染倾斜 微生物学检测结果 确定 经BF或人工气道吸出物 或 105cfu mlBALF标本 104cfu ml血 胸液培养阳性 血 呼吸道分泌物培养一致病原菌防污染毛刷 103cfu ml尿抗原检测阳性 肺炎链球菌 免疫色析法 嗜肺军团菌 酶联免疫法 肺炎支原体 肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高 微生物学检测结果 有参考意义 合格痰标本优势菌中度以上生长 痰培养结果与涂片镜检一致多次培养到相同细菌肺炎支原体抗体 1 32 军团菌抗体 1 320 痰细菌学检查 采集 抗菌药治疗前 漱口 深咳 留脓痰 3 高渗盐水雾吸导痰 送检 尽量在0 5h内送检 最长不得 2h接种 镜检筛选合格标本 鳞状上皮25 低倍 或二者比例 1 2 5琼脂平板和巧克力平板 4区划线法接种半定量培养 细胞学筛选标本 合格标本应是从下呼吸道咳出的痰 内含颊部鳞状上皮细胞少 而白细胞较多不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本 含鳞状上皮细胞多 而白细胞少 PPV 阳性预测值 NPV 阴性预测值ATS2005HAP指南及autopsystudyofKirtlandSH Chest1997 112 445 457 气管吸出物具有较好的敏感性和特异性 诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌 HAP的病原菌 1 多为内源性菌 耐药菌或混合菌 有时机会菌G 杆菌占首位 半数以上 铜绿 不动 肺克 肠杆菌属 阴沟肠 大肠及其它肠杆菌科 沙雷 嗜麦芽G 球菌主要为金葡菌 表葡菌 肺炎链球菌 肠球菌等 近年增多 10 12 由金葡菌引起 半数为MRSA气管吸出物中厌氧菌检出率较高 误吸 2005年ATS指南 HAP的病原菌 2 非气管插管HAP 肺克 大肠 金葡 MRSA 较多 气管插管者铜绿 不动 嗜麦芽等非发酵菌较多军团菌可由医院供水污染引起 国外报道鹦鹉热衣原体和肺炎支原体HAP暴发流行入院 4天早发性HAP 多为CAP常见菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌等 入院 5天晚发性或具MDR危险因素的HAP 极少见这类病原菌 2005年ATS指南 ATS对HAP的临床诊断标准 1体温上升 380C2咳嗽 咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物 可有肺部罗音 叩浊等体征3白细胞计数增高 血氧分压降低4胸片新出现的或进展性肺浸润影 可伴有空洞5起病于住院72h后 术后24h后 机械通气48h后或拔除气管插管48h之内 VAP 具备5条者仅占48 4 5 1 3中的2项可确诊 仅有前3项而未出现新的肺影 诊断院内获得性气管支气炎 2005年ATS指南 我国HAP诊断标准 1新出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸疾病症状加重 并出现咳脓痰 伴或不伴胸痛 2发热 3肺实变体征或 和湿罗音 4白细胞 10 109 L 或 4 109 L 伴或不伴核左移 5胸片示片状浸润影或间质改变 伴或不伴胸腔积液 6起病时间 地点符合院内感染 以上1 4项任一项加第5 6项 并除外肺不张 心力衰竭和肺水肿 肺血栓栓塞症 ARDS等疾病者 可临床诊断HAP 中华医学会呼吸分会1999年制定 HAP诊断标准 HAP诊断较为困难 研究表明ATS诊断标准敏感性69 特异性75 ARDS病人 诊断放宽 肺部新影 1项临床表现 就应考虑HAPMV病人出现血流动力学不稳定或血气恶化 应疑及VAP粒缺 严重脱水病人并HAP时 胸片可呈阴性 10 20 肺孢子菌肺炎X线检查正常胸片阴影不确定者可做CT或HRCT 有助于诊断 严重医院获得性肺炎的定义 需住ICU呼吸衰竭 需机械通气或需 35 O2以维持SaO2 90 胸片呈快速进展性多叶肺炎 或肺空洞形成低血压或休克 器官机能障碍 严重败血症收缩压 90mmHg 舒张压 60mmHg需升压药超过4小时 排尿 20ml h或4小时排尿 80ml需透析的急性肾衰 2005年ATS指南 HAP的严重性分级 轻 中度HAP 一般状态较好 多为早发性发病 入院 5天 机械通气 4天 无高危因素 生命体征稳定 无明显器官功能障碍 重度HAP 晚发性发病 存在高危因素 或生命体征不稳定 或有明显器官功能障碍 中华医学会呼吸分会1999年制定 HAP耐多药病原菌 MRP 的危险因素近90天内曾用抗生素住院 5天所住社区或医院病区有高发耐药菌存在HCAP的危险因素 近90天内曾住院 2天 护理院或养老院常住者 在家静脉输液者 包括抗生素 近30天行慢性透析者和在家养伤者 家庭成员携带耐药多药病原菌者 免疫抑制性疾病和 或免疫抑制药治疗者 疑诊HAP VAP或HCAP 采下呼吸道标本培养 定量 半定量 和镜检 开始经验性抗微生物治疗 除非否定诊断 第2 3天评价临床反应及培养结果 48 72h内临床改善 无 有 培养 培养 培养 培养 寻找其他病原菌 合并症 诊断或感染部位 调整抗生素 寻找其他病原菌 合并证 诊断或感染部位 考虑停抗生素 降阶梯治疗7 8天 再评价 HAP的诊断治疗流程 2005年ATS指南 疑诊HAP VAP或HCAP 所有严重度 2005年ATS指南 迟发 5天 或MDR病原菌危险因素 无 有 一组 有限抗菌谱抗生素治疗 二组 覆盖MDR菌的广谱抗生素治疗 HAP的起始经验性抗感染治疗 无MDR危险因素早发性HAP 1组 初始经验治疗 有MDR危险因素晚发性HAP 2组 初始经验治疗 2005年ATS指南 新指南的主要方针强调早期 适当 足量抗生素治疗 采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素 选药基于临床反应和微生物学培养结果 缩短疗程至必要的最短时段 强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料 Am2005年ATS指南 降阶梯治疗 De EscalationTherapy 对病区和ICU中的院内感染 特别是重症感染 在未获细菌培养和药敏结果时 起始就应用足够广谱的抗生素 以覆盖所有可能的致病菌 所选药物应具有快速杀菌作用 以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全 一旦明确病原菌 即降级进行目标治疗 减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力 提高效益 成本比 经验性抗菌治疗 初始经验性治疗是影响HAP预后最重要的因素 初始经验治疗不足或不合理病死率明显增高 及时诊断HAP 尽早开始经验性治疗 起病8 12h内用药可明显提高治愈率 4h内用药病死率最低 HAP的严重度是经验性用药的重要依据 熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验性选择药物的重要依据 晚发性及重度HAP的经验性治疗 避免起始时不适当的抗菌药物治疗 指未使用有效的抗菌药物 包括未使用抗特异性病原菌的药物 或使用了病原菌耐药的药物 或延迟了有效的治疗 抗生素治疗的主要观点和建议 1 HAP VAP 的经验治疗须用最佳剂量 以保证最大疗效 所有病例起始均应静脉给药 反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药疑为MDR病原菌时应联合用药 但尚无资料表明优于单药治疗未证实雾吸抗生素对HAP VAP 有益 但对MDRG 菌全身治疗无效时 可作为辅助治疗 抗生素治疗的主要观点和建议 2 含氨基糖苷类的联合治疗有效时 氨基糖苷类药应在5 7天后停用适当治疗的疗程不宜长 对无并发症的HAP应从传统的14 21天缩短至7 10天 以减少细菌选择性耐药 更多选用组织浓度高 抗菌力强及不良反应少的药物 但对绿脓杆菌 不动杆菌 MRSA 真菌等感染 需较长疗程 14天 短疗程治疗组有较高的复发率 抗菌药应给予足够剂量第2组经验治疗的成人IV用药剂量 头孢吡肟1 2g1 8 12h 头孢他定2g1 8h 亚胺培南0 5g1 6h 1g1 8h 美罗培南1g1 8h 哌拉西林 他唑巴坦4 5g1 6h 头孢哌酮 舒巴坦2 0g1 8h 阿米卡星20mg kg d 国内600mg d 左氧氟沙星750mg1 d 国内500mg d 万古霉素15mg kg1 12h 利耐唑胺600mg1 12h 肝 肾功能正常者 院内感染的目标治疗 绿脓杆菌 不动杆菌 产ESBLs和AmpC Bush G 杆菌 耐甲氧西林金葡菌 耐万古霉素肠球菌 嗜麦牙窄食单胞菌 真菌 卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2006 2007年度报告 13720株铜绿假单胞菌的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 如何应对绿脓杆菌的挑战 所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降 大家共同面对的问题绿脓杆菌耐药机制复杂 有待深入研究绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关 非完全药物问题 应考虑 是否定植菌 而非病原菌 是否克隆株传播 是否需加强科室感染管理 如洗手 隔离等较好的治疗方法是联合用药抗绿脓 内酰胺类 氨基糖苷类是较好的配伍 也可 环丙沙星 7613株鲍曼不动杆菌的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 不动杆菌的问题 院内肺炎常见病因 3 5 环境中普遍存在 抵抗力强 在干燥的物体表面存活13天 远远超过其他G 杆菌 几小时到3天 医务工作者手上最常分离到的G 杆菌对抗菌素耐药日趋严重 耐药机制复杂不动杆菌对三 四代头孢的敏感率迅速下降头孢哌酮 舒巴坦是治疗的选择 耐药率最低亚胺培南 美罗培南仍然保持较高的敏感率 3147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 嗜麦芽窄食单胞菌 喹喏酮类 左氧氟沙星 莫西沙星 含酶抑制剂的 内酰胺类 头孢哌酮 舒巴坦 替卡西林 克拉维酸 或氨曲南复方新诺明 米诺环素 头孢哌酮 舒巴坦 产ESBLs与AmpC酶细菌的比较 编码基因主要位于质粒常见于大肠 克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌 绿脓 不动杆菌酶抑制剂部分有效头酶素类常有效碳青酶烯类最有效三 四代头孢等 内酰胺类多无效 编码基因主要位于染色体常见于肠杆菌属 阴沟 产气 沙雷 假单胞 吲哚阳性变形 枸橼酸菌属酶抑制剂 头酶素类无效碳青酶烯类最有效四代头孢有效 高产酶株效差 32家医院1994 2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs百分率 CHINET报告2006年产ESBLs大肠 克雷伯 奇异变形各占51 7 45 2 及18 1 20987株大肠埃希菌的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 10533株肺炎克雷伯菌的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 4157株阴沟肠杆菌的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 853株弗劳地枸橼酸杆菌的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 772株粘质沙雷杆菌的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 26株黄杆菌的药敏结果 抗菌素菌株数耐药株数 阿米卡星2621 81 妥布霉素2317 74 头孢唑啉222 100 头孢他啶2617 65 头孢西丁2419 79 头孢哌酮2317 74 哌拉西林249 38 亚胺培南2415 63 抗菌素菌株数耐药株数 庆大霉素2521 84 头孢噻吩2120 95 头孢呋辛2318 78 头孢噻肟2418 75 头孢曲松2618 69 特美丁2116 76 环丙沙星266 23 CoSMZ227 32 冯加喜等 中华结核和呼吸杂志24 6 346 2001 耐万古霉素肠球菌的治疗 强调预防隔离 利奈唑胺 Linezolid 对VRE所致肺炎有效 骨髓抑制 奎奴普汀 达福普汀 Synercid 对屎肠球菌活性优于粪肠球菌 非结合性胆红质升高 达托霉素 Daptomycin 对VRE及耐利奈唑酮者仍有活力 对粪肠球菌活性优于屎肠球菌 替格环素 Tigecycline 对屎肠球菌MIC低 对不动杆菌也有良好活性 尚无治疗VRE肺炎的报道 总结 HAP是我国最常见的院内感染 有很高的病死率 呼吸科医师应熟知HAP VAP 的诊断标准及严重度分级 早期 起病12h内 适当的经验治疗是影响HAP预后最重要的因素 细菌耐药是不适当治疗的严重不良后果 对晚发性重症HAP 应采用全面覆盖 降阶梯治疗的方针 酌情覆盖一般G G 菌 绿脓杆菌 MRSA 不动杆菌 厌氧菌等 必要时真菌 降阶梯治疗可降低抗生素对细菌耐药的选择性压力 病原菌明确后及时进行目标治疗 降阶梯治疗不可行时 重新制定治疗方案 重视对HAP的预防 预防比治疗更重要 HAP的预防 预防比治疗更重要提高医务人员预防HAP的意识 制定洗手 无菌操作制度并严格执行 缩短住院日监测高危病人 住ICU者 HAP的发生率及时脱呼吸机 每4 7天更换管道 冷凝水弃远离病人处呼吸器械的清洗消毒尽量减少侵入性管道的留置患者取半卧位或侧卧位 尽量减少误吸的危险机械通气者尽量清除声门下 气囊上分泌物 防止流如下呼吸道术前术后深吸气及有效咳嗽练习不提倡预防用抗生素 谢谢