血脂异常的诊治与社区管理ppt课件

血脂异常的诊治与社区管理 什么是血脂 血脂的正常生理功能 血脂从哪里来 什么是血脂异常 LDL C升高危害最大 LDL C将胆固醇从肝脏转运到动脉壁促使胆固醇在动脉壁内沉积增加冠心病危险 HDL C是好胆固醇 HDL C将胆固醇转运到肝脏进行降解防止动脉粥样硬化的发生降低冠心病危险 甘油三酯 轻度 中度升高也增加冠心病的危险极度升高引起急性胰腺炎 血脂异常促进动脉粥样硬化 5 6血脂肪沉积物不断增加 逐渐形成动脉粥样硬化斑块 这其中成分多数是低密度脂蛋白胆固醇 硬化斑块凸出 使管腔变狭窄 血流不通畅 心绞痛就会发生 这种病变可以是稳定的 或者进展为脆弱或不稳定斑块 容易破裂 引起血栓形成 很可能完全阻塞血管 中断血流 终止对心脏和脑部的血液供给 导致急性冠脉事件 如急性心肌梗死或脑梗塞 的发生 2 3 4血液内含有过多的脂肪和胆固醇 它们开始在血管内壁积聚起来 1 健康的动脉血管内壁平滑 管腔不狭窄 血液顺畅通过 将所需营养及氧气输送至身体各部 以满足新陈代谢和其它生命活动的需要 单核细胞 LDL C 粘附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的LDL C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP LibbyP Circulation 2001 104 365 372 RossR NEnglJMed 1999 340 115 126 CRP C reactiveprotein LDL C low densitylipoproteincholesterol 以LDL C为核心的动脉粥样硬化进展模型 血脂异常促进动脉粥样硬化 正常 脂肪条纹 纤维斑块 动脉粥样斑块 斑块破裂 血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 短暂性脑缺血 周围血管疾病 无临床症状 心血管死亡 吸烟 高血压 糖尿病 血脂异常等 稳定性心绞痛 高危患者 动脉粥样硬化是慢性进展性疾病 动脉粥样硬化的危害 中国 胆固醇水平与死亡率增加 DatafromtheShanghaistudy conductedin9021Chinesepeoplewith8 13years followup NumbersofdeathsfromCHDineachbaselinecholesterolgroupareshownwithverticallinesthatrepresentonestandarddeviation ChenZetal BMJ1991 303 276 282 冠心病死亡相对危险性 平均TCmmol L mg dL 0 25 0 50 1 00 2 00 3 6 139 9 4 12 18 3 8 147 4 2 162 4 4 170 4 0 155 4 6 178 4 8 186 3 53 136 3 54 4 10 137 158 4 11 4 62 159 178 4 63 179 基线TCmmol L mg dL 血脂异常危害 GottoAMJr etal Circulation 1990 81 1721 1733 CastelliWP AmJMed 1984 76 4 12 胆固醇与冠心病的相关性 10年冠心病死亡率 死亡数 1000 血清胆固醇 mg dl 总胆固醇水平减少1 冠心病危险性减少2 每1000人中冠心病发病数 血清胆固醇 mg dl Framingham研究 n 5209 多重危险因素干预试验 MRFIT n 361 662 204 205 234 235 264 265 294 295 150 200 250 300 0 5040302010 总胆固醇水平升高1 冠心病危险性增加2 血脂异常危害 血脂异常是引起急性心肌梗死 脑梗死和冠心病猝死的重要原因之一 无声的杀手 动脉粥样硬化的危险因素 中国35 64岁人群3种心血管病危险因素的组合构成 ESC2010报告欧洲经验 心血管病可防可控 进一步分析发现 CVD死亡率下降 40 归功于胆固醇管理 波兰心血管防治同样取得巨大成功 0 64岁人群CVD死亡率 血脂异常诊断 哪些可考虑作为血脂检查的对象 40岁以上男性绝经期后女性已有冠心病 脑血管病或周围血管动脉粥样硬化者高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者有早发动脉粥样硬化家族史者有家族性高脂血症者黄色瘤或黄疣者 血脂的基本检测项目 TC TG LDL C HDL C 甲状腺功能低下 胆固醇高 糖尿病 甘油三酯高 慢性肾病和肾病综合征 胆固醇高 阻塞性肝胆疾患 胆固醇高 胰腺炎 甘油三酯高 乙醇中毒 甘油三酯高 特发性高血钙退行球蛋白血症 多发性骨髓瘤 红斑狼苍等 口服避孕药 血脂异常 血脂异常的临床分型 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 血脂项目计量单位为mmol LTC HDL C LDL C换算系数 mg dl 0 0259 mmol LTG换算系数 mg dl 0 0113 mmol L 我国人群的血脂合适水平 危险评估 其他心血管病主要危险因素 高血压 在我国人群产生的影响大吸烟肥胖 BMI 28kg m2 HDL C 1 04mmol L 40mg dl 早发缺血性心血管病家族史 一级男性亲属发病时 55岁 一级女性亲属发病时 65岁 年龄 男性 45岁 女性 55岁 保护性因素 HDL C 1 55mmol L 60mg dl 代谢综合征 具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖 腰围男性 90cm 女性 85cm血TG 1 7mmol L 150mg dl 血HDL C 1 04mmol L 40mg dl血压 135 85mmHg空腹血糖 6 1mmol L 110mg dl 或餐后2小时血糖 7 8mmol L 140mg dl 或有糖尿病史 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者急性冠状动脉综合征 冠心病及其等危症 冠心病 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等 新发和复发缺血性心血管病事件的危险 15 血脂异常危险分层 急性冠脉综合征 冠心病合并糖尿病为极高危 心血管危险因素血脂水平 血脂异常的治疗原则 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 血脂异常者开始调脂治疗的TC和LDL C值及目标值 如何血脂达标 生活方式改善 调脂药物治疗 治疗性生活方式改变 TLC 的基本要素 反式脂肪酸升高LDL C 不宜多摄入 氢化植物油 可延长食品的销售期 酥饼 油炸食物 快餐 人造黄油 胆固醇摄入 200毫克 天 植物固醇 植物固醇的分子结构与胆固醇极为相似 竞争性抑制肠内胆固醇酯的水解 及肠壁内游离胆固醇的再酯化 促使其由粪便中排泄 植物固醇竞争性地占据微粒内胆固醇的位置 影响胆固醇与肠粘膜细胞接触的机会 从而妨碍其吸收 主要来源 所有植物性食物中都含植物固醇 但含量较高的是植物油类 豆类 坚果类等 虽说谷类 水果 蔬菜中植物固醇含量相对较低 但由于日常食用量较大 也为人类提供了不少植物固醇 膳食纤维的食物来源非水溶性 水果和蔬菜的果皮 全麦类和种子类水溶性纤维 水果 蔬菜 燕麦 大麦 豌豆 干豆类每日推荐摄入量25 35克 Meta分析可溶性纤维每增加一克 LDL胆固醇平均下降2 2毫克 分升 美国膳食指南 2000 燕麦可溶性纤维是小麦的10 15倍 研究表明60 70克燕麦可降低5 6 的血胆固醇 高胆固醇血症膳食疗法 食物选择膳食疗法 肉 鱼 禽类共 3两 日 其中 鱼每周不小于2次奶制品无脂或1 的低脂牛奶及其制品 至少半斤 日蛋类2个 每周水果中等大小1 2个蔬菜8两 1斤谷物 大米和干豆4 6两 日选择全麦 豆类食物 少吃精制食品 油炸食品和糕点 可偶尔吃低脂或水果的甜食必要时 2 3克植物固醇 高甘油三酯血症的非药物治疗指导 限制碳水化合物 特别是糖和精致碳水化合物的摄入 膳食中的蔗糖或果糖比葡萄糖或淀粉更易引起高甘油三脂血症 因此要选择粗粮等复杂的碳水化合物 限酒 男性 30克 女性 15克酒精的摄入如合并乳糜血 减少脂肪摄入 增加 3脂肪酸摄入控制体重增加运动 推荐吃的食物限制吃的食物尽量少吃的食物 谷类全麦面包 麦片 全蛋面条油条 甜点 方便面馒头等炸薯条奶制品无脂牛奶 酸奶低脂牛奶全脂奶 雪糕 朱古力肉类兔肉 去皮鸡肉瘦牛 羊肉排骨 猪蹄 鸭 鹅 肥肉 香肠 内脏等蛋类2 4个 每周蛋黄 咸蛋鱼类各种鱼 蒸 煮 乌贼 咸鱼 罐头油浸鱼贝壳类扇贝虾类 淡菜对虾油类豆油 香油 菜油花生油 色拉油黄油 猪油等动物油豆类豆腐 大豆制品罐头豆类熏豆腐干水果 蔬菜新鲜蔬菜 水果罐头水果咸菜 腌菜 果汁饮料坚果类核桃 杏仁 栗子花生椒盐核桃饮料茶 水酒 低脂饮料巧克力饮料 饮食指南 运动指导 目标 每周3 5次 每次30分钟运动种类 有氧运动 伸展运动 增强肌肉的运动有氧体力活动 运动时体内代谢有充足的氧供应如散步 游泳 慢跑 体操等运动过程 5分钟热身 20分钟运动 5分钟恢复运动强度 安全最高心率 170 年龄 中等度体力活动 200千卡 天消耗步行 120 140步 分 游泳50 60分钟 天25 30分钟 天爬山乒乓球羽毛球30分钟 天50 60分钟 天30分钟 天自行车耕种花园太极拳50 60分钟 天50 60分钟 天30分钟 天 调脂治疗的首要目标 降低LDL C 调脂药物 他汀类 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀贝特类 非诺贝特 苯扎贝特 吉非贝齐烟酸类 烟酸缓释制剂胆酸螯合剂 调脂树脂类 考来烯胺 考来替泊胆固醇吸收抑制剂 依折麦布其他 3脂肪酸 普罗布考 调脂药物治疗的疗效比较 十余年循证历程彰显他汀价值 2010 Reversal ASTEROID COSMOS 他汀抑制HMG CoA还原酶 HMG CoA还原酶抑制剂 抑制胆固醇合成 LDL受体上调 VLDL生成减少 LDL转移和代谢增加 能转化成LDL的VLDL减少 降低TC LDL C 和TG 他汀类作用机制 他汀类具有独立于降脂外的多种作用 他汀类药物常用剂量和最大剂量 国产血脂康 1 2g 日 含洛伐他汀10mg 根据我国SFDA批准的各产品说明书 现有他汀降低LDL C水平30 40 所需剂量 标准剂量 估计LDL C降低数据来自各药说明书 每种他汀类药物降低1mmol LLDL C时 1年心血管事件减少的数量 主要冠脉事件 50 40 30 20 10 0 0 5 19 1 0 38 1 5 58 2 0 77 10 主要血管事件 LDL C的降低mmol L mg dL LDL C降低mmol L mg dL 50 40 30 20 10 0 0 5 19 1 0 38 1 5 58 2 0 77 10 23 21 Lancet 2005Oct8 366 9493 1267 78 他汀类药物的类效应 他汀疗效的 AchillesHeel 致命伤 AdaptedfromKnoppRHetalNEnglJMed1999 341 498 509 SteinEAmJCardiol2002 89 suppl 50C 57C 0 10 30 50 80 Statin mg ReductionofLDL C StatinRuleof6 20 40 70 60 6 drop 6 drop 6 drop 额外18 减少 8倍剂量 8 foldsdose8倍剂量 他汀的 6 原则 STELLAR研究 不同他汀的比较 JonesPHetal AmJCardiol2003 92 152 60 初始剂量他汀效果已经决定的他们70 的最大效果 2007年 WHO心血管病预防指南 推荐 他汀治疗需长期坚持 尽可能终身服用 长期直至终生 他汀类药物的安全性 他汀类药物不会增加癌症的发生率 AmJMed 2001 110 716 723 不会增加其他非心血管疾病常见的不良反应 消化道症状 恶心 腹胀等 严重的少见不良反应 转氨酶升高 2 肌病 1 1000例 横纹肌溶解症 1 100万处方 他汀引起肝酶升高的发生率 JamesM etal AmJCardiol 2006 97 Suppl 89C 94C 他汀类药物引起的肌病 挽救生命 50 60 1000例 肌病 1 1000例横纹肌溶解症 1 1000000处方 他汀类治疗的益处和安全性 据病人临床状况选择起始剂量 首次用药4 8周复查安全性指标 AST ALT CK 和血脂 以后每3 6月复查上述指标 如正常 改为每6 12月复查一次 如AST ALT 3倍正常上限 应暂停给药 停药后需每周复查AST ALT 直至恢复正常 用药过程中应询问病人有无肌痛 肌压痛 肌无力 乏力和发热等症状 CK升高 5倍正常上限应停药 用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况 如败血症 创伤 大手术 低血压和抽搐等 应暂停给药 降脂药物使用期间的安全性监测 他汀相关肝酶异常的转归 他汀相关肝酶异常 减量 停药 肝酶多能恢复正常 即使不调整剂量 70 可自行下降 一过性肝酶异常 肝酶增高 继续使用他汀 至今尚无引起肝衰竭的报道 使用大剂量他汀 无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关 他汀诱导的肝酶异常的特点 共性特征 剂量依赖性绝大多数转氨酶升高 3xULN见于开始治疗或增大剂量的头3个月内绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高 与肝功能衰竭无明确关系 他汀类药物引起的肌病类型 肌痛表现为肌肉疼痛无力 不伴肌酸激酶 CK 升高肌炎有肌肉症状 并伴CK升高横纹肌溶解有肌肉症状 伴CK显著升高 10 ULN和肌酐升高 常有褐色尿和肌红蛋白尿 这是他汀类药物最危险的不良反应 严重可导致死亡 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管杂志 2007 35 5 390 419 注意肌肉症状 疼痛 疲乏 无力等 伴肌肉症状患者测定CK 并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下无加重因素情况下 若患者肌肉症状不可耐受 不管CK水平如何 应停用他汀 直到症状消失后再重新启用若症状可以耐受 CK正常或轻度升高 10ULN 可继续他汀治疗 维持原剂量或减 如有肌肉症状 CK3 10 ULN 应随访 每周查CK 如何预防他汀类药物引起的肌病 在他汀基础上的联合调脂药物治疗 他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项 使用小剂量他汀避免用于肾功能不全者 Cr 2 0mg dL 避免与如下药物同用 环孢霉素 依曲康唑 酮康唑 红霉素 克拉霉素 蛋白酶抑制剂 胺碘酮 维拉帕米避免用于 70岁老年人 特别是女性不与吉非贝齐合用 BallantyneCetal ArchInternMed2003 163 553 564CorsiniA CardiovascDrugsTher2003 17 257 277 与CYP4503A4相互作用的常用药物心血管药物 华法令 钙离子拮抗剂 氯吡格雷 贝特类 地高辛 烟酸 抗菌药 克拉霉素 红霉素 抗哮喘药物 茶碱 免疫抑制剂 环孢素 胃肠道药物 奥美拉唑 阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀 来适可 不良反应 药物积聚 CYP4503A4 CYP4502C9 氟伐他汀瑞舒伐他汀 药物间相互作用 1 开始药物治疗时血脂 安全性检查 肌酶 肝酶等 达标 安全 未达标 6 12月复查 调整剂量 达标安全 2 4 8周复查 6 12月复查 降脂治疗过程中的安全性监测 血脂异常治疗的其他措施 外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等 现已基本不用 基因治疗对单基因缺陷所致的家族性高胆固醇血症是一种有希望的治疗方法 但目前技术尚不成熟 透析疗法 洗血 通过血液体外转流而去除部分LDL的方法 能降低TC LDL C 但不能降低TG 也不能升高HDL C 这种办法降LDL C的作用也仅能维持1周左右 仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者 住院后立即或24小时内进行血脂测定 并以此作为治疗的参考值无论患者的基线TC和LDL C值是多少 都应尽早给予他汀类治疗 除非出现禁忌证使LDL C降至 2 07mmol L 80mg dL 或在原有基线上降低40 以上 急性冠脉综合征时的降脂治疗 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管杂志 2007 35 5 390 419 甘油三酯明显升高 治疗极高TG 500mg dL 5 64mmol L 治疗的目标 预防急性胰腺炎通常需服用降低贝特类或烟酸类尽快降低TG 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管杂志 2007 35 5 390 419 低HDL C血症 HDL C 40mg dL 1 03mmol L 的处理治疗的首要目标是LDL C达标减轻体重 增加体力活动 如果存在代谢综合征 非 HDL C是治疗的次级目标 如果TG 200mg dL 可考虑他汀类合用贝特类或烟酸类 对于冠心病或冠心病等危症 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管杂志 2007 35 5 390 419 老年人血脂异常的治疗 老年人降脂治疗同样获益老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗 加之老年人有不同程度的肝肾功能减退 药物的代谢动力学改变 易于发生药物相互作用和不良反应降脂药物剂量的选择需要个体化 起始剂量不宜太大 在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量 治疗过程的监测 TLC 药物治疗4 8周 复查ASTALTCK血脂 3 6月复查ASTALTCK血脂 6 12月复查ASTALTCK血脂 每年复查ASTALTCK血脂 高血压糖尿病吸烟血脂异常 内皮功能紊乱左心室肥厚冠脉钙化颈动脉狭窄炎症 心梗卒中肾衰心衰外周血管病 死亡 危险因素 疾病进展 心血管疾病 事件 心血管事件链 调脂总则 危险分层科学评估合理用药综合调整长期坚持安全有效目标防治长治久安 例1 男 61岁 阵发性胸痛1年 持续1小时平时在上坡及快走时诱发 休息3 5分钟后好转 ECG正常 平板运动试验阳性 1小时前 患者胸痛持续1小时不缓解吸烟史30年 冠心病家族史 无出血倾向史 查体 血压138 90mmHg HR88bpm 心 肺 ECG示 V1 V4ST段弓背向上抬高 诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 问题1 1 调脂治疗何时开始 2 调脂药物的选择 6周随访时 无不适感觉血压120 70mmHg HR64bpm ECG V1 V4QR T倒置变浅LDL C1 8mmol L TG1 7mmol L HDL C1 16mmol L 问题3 他汀类药物是否需要减量或停药 例2 女性58岁多饮多尿半年体检 BP140 87mmHg HR70次 分 腰围84cm BMI25 3kg m2空腹血糖8 3mmol L餐后2小时血糖13 2mmol LHbA1c8 0 血脂 LDL C3 4mmol LTG2 15mmol LHDL C1 03mmol L 问题1 危险评估2 治疗目标及方法 例3 男性76岁高血压30年 最高BP190 116mmHg 吸烟40年 已戒烟10年 正服 复降片 2片Bid体检 BP160 60mmHg HR80次 分 BMI20 5kg m2 空腹血糖5 3mmol L血脂 血LDL C4 1mmol L TG6 78mmol L HDL C1 16mmol L 诊断 1 高血压病3级 极高危 2 血脂异常 混合型中危 问题 调脂治疗的药物选择 人与动脉同寿 为了大脑 心脏和全身血管的健康 从现在开始 关注血脂 谢谢