心脏外科术后监护护理 ppt课件

心脏术后监护 1 目录 一 常用术语二 病人回CCU前的准备三 接病人的程序四 术后监护五 常见病护理六 微量泵的使用 2 一 常用术语 二尖瓣置换 MVR 主动脉置换 AVR 双瓣置换 BVR 三尖瓣成形 TVP 二尖瓣成形 MVP 冠脉搭桥 CABG 体外循环 CPB 房缺 ASD 室缺 VSD 动脉导管未闭 PDA 法四 F4 心内膜垫缺损 ECD 3 体外循环 是指将流回心脏的静脉血通过管道从上 下腔静脉或右心房引出体外 在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳 气体交换后 再由血泵输回体内动脉继续血循环 在心肺转流状态下 可阻断心脏血流 进行心内直视操作 4 人工心肺机 5 二 病人回CCU前的准备 一 用物准备 二 仪器准备 6 一 用物准备 监护仪 测压导线 肛温线 电极片呼吸机 寸带 雾化器 吸氧装置 呼吸皮囊负压吸引 吸痰装置 吸痰包 NS 灭菌蒸馏水500ml 5ml注射器床单位 麻醉暂空床 精密尿袋 微泵2个采血用物 5ml 10ml注射器 采血针 紫 黄 蓝管 血气注射器 尿管 消毒棉签 血气片其他 血气仪 血糖仪 手电筒 固定架 约束带 肝素帽 三通 针头 延长管若干病人资料 记录单 手表带 化验单 胸片单 7 二 仪器准备 心电监护仪 1 报警设置2 标名 ABP CVP3 检查SpO2夹 心电线 血压袖带呼吸机 1 正确连接管道模式 一般SIMV2 参数调节参数 VT8 10ml kg f12 16次 minI E1 1 5 2 FiO260 80 报警 20 30 8 三 接病人的程序 接呼吸机 看VTe 设置VT 胸廓运动接SpO2 观察SpO2和脉搏 注意有无缺氧接NBP即刻测血压接ABP CVP调零 观察血压情况必要时调整血管活性药物接ECG 观察心率接微泵 核对剂量 调整速度绑好寸带固定插管 听呼吸音妥善放置各种管道保持通畅 胸管和尿管应放同侧便于观察检查皮肤 插肛温 约束双上肢 整理床单位交接班 手术名称 术中情况 皮肤 末梢 微泵药物 血制品等 9 10 四 术后监护 循环系统呼吸系统泌尿系统神经系统消化系统 11 心脏外科术后 12 循环系统 一 血压 1 一般参考术前基础血压2 F4 AVR 出血渗血较多 术前BP偏低的维持在90 60mmHg3 术前高BP的维持术前较高水平注意 复温后容量不足 易出现低血压4 做好动脉测压管 CVP护理5 术后当天每小时统计出入量 13 循环系统监测 有创血压 ABP 14 动脉测压管护理 妥善固定管道 保持管道通畅 持续肝素水冲洗2 4ml h 保持压力包压力 300mmHg 每班归零 观察各参数波形变化 保证数据准确并及时记录 严格无菌操作 肝素帽必须每日更换 做好穿刺点护理 每日消毒更换敷贴 观察穿刺部位远端皮温 颜色 减少失血 尽早拔管 拔后局部压迫止血 5分钟 15 CVP护理 同动脉测压管护理 严禁与血管活性药物同一路 监测CVP的深静脉管路必须保证有回血 必须应用专用动脉测压管 测量CVP避免在吸痰前后 初醒 躁动 寒战 抽搐时 16 二 动脉压结合CVP 综合分析病情评估 BP正常 CVP 容量血管过度收缩 补液过快过多 肺循环阻力升高 控制补液输血 用血管扩张剂扩张容量血管 加强利尿 17 三 HR 心律 1 HR 换瓣90 100次 分搭桥70 80次 分HR 原因 初醒 体温高 儿茶酚胺类药物作用 胃肠胀气 低心排等 HR 原因 大剂量镇静剂 输液过多过快 术后AVB 缺O2 抑制心脏药等 2 心律 Af AF 室早 室上速等心律失常 原因 术前有病史 酸碱电解质紊乱 手术创伤 体外循环 低温 术前心功能状态差 血容量不足 18 四 皮肤 粘膜 末梢的观察 通过观察皮肤的温度 色泽 弹性 水肿情况 动脉搏动了解微循环的状态 组织氧合情况 肢端皮肤温暖 干燥 红润 弹性好 提示末梢循环良潮湿 花斑 末梢循环差 体温低 复温未复好 心衰 低心排 休克 复温球结膜水肿 体外后间质水肿 心衰 肾衰 利尿 控制水份球结膜 甲床颜色苍白 贫血 输血 19 五 体温的监测 方法 插管测肛温 拔管后测腋温护理 中心和末梢温度均低 保暖 中心温度高和末梢温度凉 中心降温 四肢保暖 温控毯 20 六 心包纵膈引流管护理 及时挤捏引流管 妥善固定 保持通畅 每小时观察并记录引流量 色 质术后第1h偏多 属正常术后第2 3h仍多 可使用鱼精蛋白拮抗肝素 色鲜红 4ml kg h 应及时汇报 观察出血变化 必要时输血 准备二次开胸 连续3h无减少趋势 活动性出血 二次开胸 21 呼吸系统 测量长度 插管固定妥当 摄胸片观察深浅度 接上15 30分测血气 呼酸 延长呼气时间和 或增加呼吸频率 呼碱 相反 及时调整氧浓度 高 低 气道压力高 几小时后试吸痰 检查气囊充气量 注意安全 床栏 约束带 肺部并发症 常见的并发症为肺不张及肺部感染 加强湿化 膨肺 吸痰 22 肺动脉高压者 1 碱血症 pH值7 45 PCO230 35mmHg 2 充分给O2 镇静及血管扩张剂 3 吸痰时避免长时间刺激等4 延迟拔管时间 23 拔管指征 麻醉完全清醒 沟通良好 握手有力 自主呼吸恢复有力 VT 5ml kg 循环稳定 药物维持在3 5ug kg min以下 无其他并发症 胸液少 尿量正常 血红蛋白10g以上 压积30 以上 电解质血气正常 无肺部并发症 血气分析各指数正常 24 拔管前准备 用物准备 雾化面罩 吸痰用物 胸带等 病人准备 告知其如何配合 缓解其紧张情绪 1 与病人沟通让其自主呼吸 2 减呼吸机参数 3 减完参数后30分钟复查血气正常后方可拔管 4 吸尽气道和口腔的分泌物 一人抽气囊一人边吸边拔 吸尽咽部的分泌物 5 予雾化面罩给氧5 8L min 6 让病人咳嗽和发音 解除约束 绑好胸带 25 拔管后护理 拔管后主要观察有无呼吸困难缺氧和二氧化碳潴留 做好呼吸道的护理 持续雾化吸入 拔管后1 2h监测血气 禁食 禁饮 4h 饮食 流质 半流 软食进餐时取坐位或半坐位 改鼻塞给氧注意有无呼吸费力SOa2下降 协助坐起拍背 鼓励有效咳痰 疼痛 取舒适体位 加强心理护理 必要时使用镇痛镇静剂如吗啡 26 泌尿系统 1 尿量 1 2ml kg h 2 尿色 肉眼血尿记录开始时间 消失时间 碱化尿液 3 利尿后观察尿量 4 尽早拔管 精密集尿器 27 神经系统 栓塞 术后判断神志 四肢活动情况 尤其是风心术后病人 术后24h为血栓形成高峰期 所以应早期活动肢体 大脑缺氧 体外低灌注 老年人易出现 28 消化系统 注意观察有无应激性溃疡 便血 呕血 术后次日未拔气管插管者 常规留置胃管 加强营养支持 饮食 禁食 半流 普食 注意观察消化情况 有无恶心呕吐 保持大便通畅 29 五 常见病护理 30 换瓣术后护理 风心主要侵犯二尖瓣以及主A瓣 换瓣1 心功能维护 正性肌力药 血管扩张药 利尿剂 2 血钾 4 5mmol l左右 3 HR 心律 4 抗凝 华法令 监测出凝血 5 尿色 血尿 碱化尿液 尿量 1 2ml kg h 6 神志 肢体活动 31 抗凝标准 常用抗凝药物为华法令 抗凝标准为PT达到正常值的1 5 2倍 INR达2 3 生物瓣 抗凝3 6个月 有房颤 或栓塞病史延长至6个月维持INR2 0 2 5机械瓣 终生抗凝 维持INR1 5 2 0 若为多瓣膜置换 维持INR2 0 2 5 32 标准抗凝值 33 抗凝宣教 抗凝剂 华法令片 每日定时服用一次 用量根据化验结果调整 抗凝标准 生物瓣 抗凝3 6个月 有房颤 或栓塞病史延长至6个月维持INR2 0 2 5机械瓣 终生抗凝 维持INR1 5 2 0 若为多瓣膜置换 维持INR2 0 2 5 出院后每周化验PT和INR 稳定后2 4周一次 最长可3个月一次 34 抗凝宣教 3 抗凝不良反应 抗凝不足 血栓 栓塞 表现为瓣膜音改变 心衰 瓣膜血栓 头痛偏瘫 脑血管栓塞 肢体疼痛 颜色发白 发凉 肢体动脉栓塞 等 抗凝过量 出血 表现为广泛瘀斑和栓塞 鼻出血 牙龈出血 血尿 呕血黑便 月经量多 颅内出血 头痛甚至昏迷 35 抗凝宣教 4 药物相互作用 减弱抗凝剂作用的药物 消胆胺 催眠药 利福平 雌激素 口服避孕药等增强抗凝剂作用的药物 广谱抗生素 氯霉素 酒精 奎尼丁 保泰松 阿司匹林等影响抗凝剂食物 少吃含维生素K高的食物如菠菜 胡萝卜 番茄白菜 菜花 蛋 猪肝 5 抗凝期间如需拔牙 妊娠 分娩或手术 应提醒医生自己在服用抗凝药物 必要时调整或停用抗凝剂 月经期如出血量不多 可不变抗凝剂用量 否则需就诊调整用量 36 CABG术后护理 血压 BP比术前低20 30mmHg 心率维持在70 80次 分 导联选择并固定 心电图Bid 充分供氧 保证通气 查心肌酶学 肾功能的维护 查BUN CR 血糖监测 患肢 抬高15 30度 注意皮温血运 间断活动 心理护理 37 血流动力学监测是指在床旁利用气囊漂浮导管经外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行心脏和肺血管压力以及心排出量等参数测定的方法 38 Swan Ganz 4腔 导管 第1腔 顶端开口 气囊第2腔 开口于远端 PAP PAWP第3腔 开口于近端适当部位 RAP第4腔 与远端热敏电阻相连接的导线 漂浮导管示意图 39 漂浮导管置入后示意图 40 41 监测内容 压力参数 右房压 RAP 肺动脉嵌顿压 PAWP 肺动脉压 PAP 流量参数 心输出量 CO 氧代谢参数 混合动脉血氧气饱和度 SVO2 计算获得 心排出指数 CI 外周血管阻力 SVR 肺血管阻力 PVR 左室心搏功指数 LVSWI 右室心搏功指数 RVSWI 等 42 43 正常数值 CVP 6 12mmHg 2 8cmH2ORVP 15 28 2 8mmHgPAP 15 30 6 12mmHgPAWP 6 12mmHgCO 4 6L minCI 2 5 4 0L min m2SVR 900 1200dynes sec cm5 m2PVR 120 200dynes sec cm5 m2 44 Swan Ganz监护 心排机 1 及时准确测定各项参数 换能头与心脏在同一水平 每次测压前校正0点 2 保持导管通畅 用0 2 肝素液持续冲洗3 5ml h3 固定导管4 测PCWP充气量小于1 5ml 时间小于30秒5 严格无菌操作6 拔除导管时 应在心电监测下拔管 45 病例 某心脏手术后患者 BP低 HR快CVP15cmH2O PAWP18mmHgSVR1600dynes sec cm5 m2CI1 8L min m2尿量减少 四肢末梢湿冷考虑 低心排综合征 46 六 微量泵的使用 47 血管活性药及血管扩张药的配制 多巴胺kgX3 50mlGS NS多巴酚丁胺kgX3 50mlGS NS肾上腺素kgX0 03 50mlGS NS异丙肾上腺素kgX0 03 50mlGS NS去甲肾上腺素kgX0 03 50mlGS NS硝酸甘油kgX0 3 50mlGS NS硝普钠kgX0 3 50mlGS NS 48 更换泵液的操作程序 提前配好药液 当报警提示药液走完时 先STOP 关闭管道 将注射器取下同时将配制好的注射器换上 迅速接好药液通道 启动微量泵 打开管道 观察是否引起循环波动 使用大剂量正性肌力药时必须用泵对泵的更换方法 以免引起大的循环波动 49 注意 正性肌力药 血管扩张药应各自从一条深静脉泵入 禁止在血管扩张药 正性肌力药及抗心律失常药通道上测CVP或推注其它药液 停用微泵时需将深静脉管道内的药液抽出 再滴注其它药液或肝素封管 在使用血管扩张药 正性肌力药及抗心律失常药时 绝对不允许管道打折 堵塞 脱落 断路等现象发生 50 谢谢 51