消化道穿孔

消化道穿孔护理查房 定义 从口腔 咽 食管 胃 十二指肠的一段消化管称为上消化道 消化道穿孔 由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起的化学性腹膜炎 十二指肠 十二指肠介于胃与空肠之间 成人长度为20 25cm 管径4 5cm 紧贴腹后壁 是小肠中长度最短 管径最大 位置最深且最为固定的小肠段 胰管与胆总管均开口于十二指肠 因此 它既接受胃液 又接受胰液和胆汁的注入 所以十二指肠的消化功能十分重要 十二指肠的形状呈 C 形 可分球部 降部 水平部和升部四部 球部 上部 十二指肠球部长约5cm 起自胃的幽门 走向右后方 至胆囊颈的后下方 急转成为降部 转折处为十二指肠上曲 十二指肠球部近幽门约2 5cm一段肠管 壁较薄 粘膜面较光滑 没有或甚少环状襞 此段称十二指肠球 是十二指肠溃疡的好发部位 但是十二指肠溃疡 在临床统计学上 不会转变为癌症 1 症状多发生于夜间空腹或饱餐后 主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛 并迅速波及全腹 以上腹部为重 患者疼痛难忍 并伴有面色苍白 出冷汗 脉搏细速 血压下降 四肢湿冷等表现 常伴恶心 呕吐 当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时腹痛略有减轻 继发性菌感染后腹痛再次加重 2 体征患者呈急性面容 表情痛苦 卷曲位 不愿移动 腹部呈舟状 腹式呼吸减弱或消失 全腹有明显的压痛和反跳痛 腹肌紧张呈板状 肝浊音界缩小或消失 可有移动性浊音 肠鸣音减弱或消失 6 临床表现 病因及发病机制 1 胃酸分泌过多 胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡形成的最重要因素 胃酸的存在是溃疡发生的必要条件 当胃液中胃酸过多 pH为1 5 2 5时 激活其中的胃蛋白酶 从而发生胃十二指肠粘膜的 自家消化 形成溃疡 2 胃粘膜屏障受损 一些损伤性因素如服用某些药物 粗糙的食物或检查仪器损伤 胆汁反流 胃壁血供不足 年老体弱 营养不良等均可削弱粘膜的抵抗力 造成胃粘膜水肿 出血 糜烂而导致溃疡 某些药物 阿斯匹林 消炎痛 皮质类固醇等 3 其它因素 精神神经因素 遗传因素及幽门螺旋杆菌感染与溃疡发病有关 还有应激性溃疡 胰源性溃疡等 目前认为胃溃疡与十二指肠溃疡的发病机理有所不同 胃溃疡病人平均胃酸分泌量较正常人为低 胃溃疡的发生可能与胃粘膜抵抗力差有关 十二指肠溃疡的发生与胃酸分泌过多有密切关系 辅助检查 1 X线2 CT3诊断性腹腔穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣4血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例 处理原则 1非手术治疗适应症 1 一般情况良好 症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔 2 穿孔已超过24小时 3 胃十二指肠造影证实穿孔已封闭 4 无出血及恶变等并发症 治疗措施1 禁食 胃肠减压2 输液及营养支持3 控制感染4 严密观察病情变化 非手术治疗6 8小时后病情不见好转反而加重者 应立即改手术治疗 11 手术治疗1 胃大部切除术 切除胃远侧2 3 3 4 包括大部分胃体 整个胃窦 幽门和十二指肠球部 根据胃肠道的重建方式不同 分为两种 1 毕氏 式 将残胃直接与十二指肠吻合 术后并发症少 易导致复发 适用于胃溃疡的治疗 2 毕氏 氏 将十二指肠残端缝闭 胃残端与上段空肠吻合 吻合口无张力 溃疡复发率低 术后胃肠道功能失调多 适用于十二指肠溃疡的治疗 2 迷走神经切断术 主要用于治疗十二指肠溃疡 通过切断迷走神经 阻断迷走神经引起的胃泌素分泌 从而达到治愈十二指肠溃疡的目的 常用术式有三种 1 迷走神经总干切断术 2 选择性迷走神经切断术 3 高选择性迷走神经切断术 12 病情汇报 床号 16姓名 朱海芹女51岁 诊断 十二指肠球部溃疡穿孔现病史 患者3小时前无明显诱因出现上腹部疼痛 为阵发性绞痛 未向肩背部会阴部放射 腹胀明显 且肛门停止排便排气 无发热黄疸 无腹泻里急后重 无呕血黑便血便 无尿急尿痛 无咳嗽咳痰 无意识障碍 在当地医院诊治具体不详未见疗效 于2016 1 3103 00来我院急诊就诊 查淀粉酶正常 以 腹痛待查 收入院行进一步治疗 起病以来患者神清 精神食欲差 睡眠差 小便正常 14 30由消化科转入我科 既往史 既往无特殊病史个人史 出生于原籍 无长期外地居住史 家族史 无家族性遗传病及传染病史 13 入院时查体T 36 5 P 75次 分R 18次 分Bp 130 80mmHg 入院后予胃肠减压 补液 抗炎 制酸治疗 2016 1 3116 30在全麻下行腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术 于18 20清醒返病房 术后予心电监护 吸氧3L 分 遵医嘱予以补液 抗炎 营养支持等治疗 有胃肠减压管 腹腔引流管一根 经数字式疼痛评分为2分 引流管风险评估为4分 今为术后第3天 禁食 已排气排便 夜间睡眠好 切口敷料清洁干燥 于02 03停胃肠减压管 现有腹腔引流管一根 无明显液体引流出 经数字式疼痛评分为1分 导管风险评估为2分 遵医嘱予静脉营养支持 抗感染 抑酸 补液等治疗 注意水电解质平衡 护理问题及措施 1 疼痛 与组织创伤 切口疼痛 放置引流管引起的疼痛有关 目标 病人三日内疼痛减轻并掌握减轻疼痛的技巧 措施 给予有效的半卧位 教会病人评估疼痛的程度 妥善固定引流管 保持引流通畅 避免引流管移动 牵拉引起的疼痛 护理操作轻柔 以减轻病人的疼痛 观察病人使用止痛药的效果 注意止痛药的副作用 为病人提供安静 舒适的环境 采用非药物措施减轻疼痛 如避免光线刺激 松弛疗法等 2 舒适的改变 与引流管刺激有关 目标 病人在放置引流管期间不适感有所减轻 措施 妥善固定引流管 防止牵拉引起的不适 引流管的长度有利于翻身活动 协助病人翻身活动时注意动作协调轻稳 15 3 有引流失效的可能 与引流管扭曲 受压致引流管堵塞 血块堵塞致引流不畅 引流管脱出或被拔出致引流失效有关 目标 在病人置管期间维持有效引流 措施 妥善固定引流管 翻身时避免折叠 牵拉 受压 保持管道的无菌 如引流管脱出或连接处脱落 做好紧急处理 置病人于半卧位 有利于呼吸和引流 维持引流通畅 定时挤压引流管 注意观察引流液的颜色 性状 量并准确记录 16 4 清理呼吸道低效 与病人伤口疼痛 身体虚弱使咳嗽咳痰无力有关 目标 病人三日内能进行有效咳嗽 痰液能自行咳出 措施 协助病人取半卧位 使病人感到舒适 术后第一天每隔1 2小时协助病人翻身 拍背 鼓励病人进行有效咳嗽 咳痰 17 18 5 潜在并发症 感染 目标 住院期间密切观察病人体温变化并及时给予处理 措施 监测体温的变化 根据医嘱及时调整抗生素 加强口腔护理 做好各管道的常规护理 更换引流袋时严格无菌操作 遵医嘱复查血常规并观察报告结果 19 6 潜在并发症 肠瘘目标 及时发现吻合口瘘早期症状 并及时给予处理 措施 重点观察神志 心率 呼吸 血压 体温尤其是体温变化 观察切口有无渗液或引流物中有粪臭味脓汁流出应考虑肠瘘发生的可能 观察有无腹痛 腹胀症状 20 7 知识缺乏 缺乏术后康复知识 目标 病人住院期间能掌握康复有关知识 措施 指导病人保持良好的心理状态 树立战胜疾病的信心 指导病人进行适当的活动 掌握活动量 避免疲劳 保证充足睡眠 指导病人进食高蛋白 高维生素 易消化饮食 谢谢