神经外科基础颅脑外伤

DONGGUANCHANGPINGHOSPITAL 神经外科 NEUROSURGERY 颅脑损伤 CraniocerebralInjury 常平医院脑病中心入科教育 颅脑损伤的原因 颅脑损伤最常见的原因是车祸 占所有患者的一半左右 其它常见原因有爆炸 坠落 工矿等事故及各种锐器 钝器对头部的伤害 跌落伤更多见于儿童 颅脑损伤主要发生在成年人 好发于15 44岁 平均年龄在30岁左右 男性为女性的两倍 发生机理 加速性损伤 加速性损伤 injuryofacceleration 运动的物体撞击于静止的头部 打击伤 减速性损伤 减速性损伤 injuryofdeceleration 运动的头部撞击于静止的物体 坠落伤 挤压性损伤 挤压性损伤 crushinjury 头部两侧同时挤压所致脑损伤 如婴儿的产伤 头颅变形引起颅内出血 挥鞭样损伤 挥鞭样损伤 Whiplashinjury 头部运动落后于躯干所致的脑损伤 传递性损伤 如坠落时双足或臀部着地 暴力沿脊柱传导作用于头部 引起颅颈交界处损伤 Craniocervicaljunctioninjury 重者当场毙命 胸部挤压伤 胸部挤压伤 又称创伤性窒息 胸内压 静脉压 脑损伤 颅脑损伤的分类 颅脑损伤分为头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 三者可单独发生 也可合并存在 中心问题是脑损伤 颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在 称为多处伤 Glasgow昏迷计分法 第一节头皮损伤 ScalpInjury 一 头皮血肿 scalphematoma 头皮血肿多因钝器伤所致 按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎 后期可穿刺抽出积血 头皮血肿继发感染者 切开排脓 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时 可输血治疗 二 头皮裂伤 scalplaceration 多由锐器所伤 按裂伤形态可分为 单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤 头皮裂伤的处理 尽快止血 加压包扎伤口 争取短时间内行清创缝合术 可延24小时内缝合 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣 感染严重者分期缝合 抗感染和注射TAT 三 头皮撕脱伤 scalpavulsion 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 撕脱范围较大 严重时可撕脱整个头皮 病人大量失血可致休克 较少合并颅骨骨折或脑损伤 头皮撕脱伤的处理 处理原则 尽快覆盖创面 压迫止血 止痛 抗休克 争取在12小时内行清创 缝合 抗感染和注射TAT 手术方法 头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮 指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者 第二节颅骨损伤 skullinjury 颅骨骨折 SkullFracture 颅骨骨折 skullfracture 是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变 颅骨骨折的伤者 不一定合并严重的脑损伤 没有颅骨骨折的伤者 可能存在严重的脑损伤 颅骨骨折的分类 按部位分 为颅盖骨折 fractureofskullvault 与颅底骨折 fractureofskullbase 按形态分 线型骨折 linearfracture 与凹陷性骨折 depressedfracture 按骨折与外界是否相通分 为开放性骨折 openfracture 与闭合性骨折 closedfracture 颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致 可单发或多发 发生率高 一般需要依靠X线摄片确诊 但要警惕合并颅内出血及脑损伤 注意合并症 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤 气窦处骨折易并发颅内积气 颅盖线形骨折一般不需特殊处理 颅底骨折三大临床表现 脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状 颅底骨折的临床表现 颅前窝骨折 fractureofanteriorfossa 常累及眶顶及筛骨 常伴有鼻出血 脑脊液鼻漏 外伤性颅内积气 球结膜下出血 眼眶周围淤血 熊猫眼 征 损伤嗅 视神经 颅中窝骨折示意图 颅中窝骨折 fractureofmiddlefossa 骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时 有鼻出血或脑脊夜鼻漏 经蝶窦 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时 脑脊液经外耳道流出 鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出 面听神经 颅神经 易受损 颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血 颅后窝骨折 fractureofposteriorfossa 颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状 脑脊液漏诊断 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性 三分之二的颅底骨折拍片显示不清 CT扫描对诊断有帮助 颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理 着重观察有无脑损伤 颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤 颅底骨折的处理 治疗 早期应用抗生素预防感染 体位 半卧位 头偏向一侧 禁止堵塞 冲洗鼻 耳道 经耳鼻给药 禁止用力咳嗽 喷嚏 擤鼻 禁止腰穿 第三节脑损伤BrainInjury 脑震荡 BrainConcussion 意识障碍的原因 外力作用于头部的瞬间 颅内压急剧升高 脑干扭曲或拉长 网状结构受损 表现为一过性脑功能障碍 无肉眼可见的神经病理改变 临床表现 1 短暂的意识障碍 30分钟 2 逆行性健忘 3 神经系统无阳性体征 CT检查颅内无异常 治疗 一般无需特殊治疗 1 卧床休息 注意病情观察 2 对症治疗 镇痛 镇静等 临床表现和治疗 弥漫性轴索损伤 diffuseaxonalinjury 惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质 小脑和脑干广泛性轴索损伤 脑挫裂伤 braincontusionsandlacerations 病理 主要是大脑皮质的损伤 好发于额颞极其底面 伤灶日后形成疤痕产生癫痫 与脑膜粘连形成脑积水 广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩 临床表现 1 意识障碍 伤后立即出现 意识障碍的程度与时间与损伤程度 范围直接相关 轻者可无原发昏迷 重者深昏迷 一般以 30分钟为参考时限 2 局灶性症状与体征 依损伤部位和程度而定 有偏瘫 肢体抽搐 失语等 3 头痛 呕吐 与颅内高压 蛛网膜下腔出血有关 要注意排除血肿 4 生命体征 多有明显改变 5 颅内高压引起脑疝 6 脑膜刺激 蛛网膜下腔出血所致 头痛 畏光 脑膜刺激征 CT可显示脑挫伤的部位 范围 脑水肿程度 脑受压 中线移位情况 治疗 1 非手术治疗 一般处理 观察 对症 呼吸道 体位 血气 电解质 营养 亚低温冬眠 高热 躁动 抽搐者宜行 降颅内压 神经营养 2 手术治疗 大多不需手术 有脑疝 持续颅内压高 伴血肿者应及时手术 内 外减压术 有脑积水者行分流术 原发性脑干伤 primarybrain steminjury 临床特征 受伤当时立即出现 主要表现为 1 意识障碍 受伤当时立即昏迷 昏迷程度深 时间长 2 瞳孔 大小多变 不等或极度缩小 眼球位置不正或同向凝视 3 交叉性瘫痪 同侧颅神经瘫 对侧肢体瘫 根据损伤平面不同 受损的颅神经有别 4 病理反射阳性 肌张力增高 去大脑强直等 5 生命体征严重紊乱 累及延髓可出现严重的呼吸 循环紊乱 治疗和预后 治疗 急性期给予激素 脱水 降温 供氧 纠正呼吸循环紊乱 尽可能维持机体内外环境的平衡 恢复期可用促醒药物 高压氧治疗 功能锻炼等 预后 部分轻症者可获救 重症者疗效甚差 占颅脑损伤死亡者的1 3 桥脑 延髓平面受损者救治希望甚微 下丘脑损伤HypothalamusInjury 1 下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢 与机体内脏活动 内分泌 物质代谢 体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系 因此临床表现复杂 2 表现伤后早期意识和睡眠障碍 高热 低温 尿崩症 水电解质紊乱 消化道出血 急性肺水肿等 3 治疗和预后 与原发性脑干损伤基本相同 但更复杂更困难 颅内血肿 IntracranialHematoma 发生率 颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10 重型颅脑损伤的50 分类 1 按部位 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 特殊部位血肿 2 按时间 急性血肿 3天内 亚急性血肿 4 21天 慢性血肿 22天以上 主要危害 压迫 推移脑组织 引起进行性颅内压增高 形成脑疝 急性血肿幕上20ml 幕下10ml即可引起颅内压增高 硬脑膜外血肿 EpiduralHematoma 与颅骨损伤关系密切 骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血 板障出血 出血来源以脑膜中动脉最常见 发生率 约占颅内血肿的30 出血来源 脑膜中动脉 脑膜前动脉 硬脑膜窦 脑膜静脉 板障静脉 临床表现与诊断 1 外伤史 局部软组织肿胀 X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦 2 意识障碍 典型意识障碍类型有中间清醒期 lucidinterval 3 瞳孔改变 小脑幕切迹疝 患侧瞳孔一过性缩小 继之散大 对光反射消失 对侧瞳孔随之散大 4 锥体束征 血肿对侧肢体肌力减退 偏瘫 病理征阳性 5 颅内压增高 头痛 呕吐 燥动等 6 生命体征 早期血压升高 心率减慢 体温上升 晚期呼吸循环衰竭表现 CT表现和治疗 CT检查 颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度 治疗 以直接手术清除血肿为主 也可钻孔引流 保守治疗要慎重 硬膜下血肿 SubduralHematoma 急性硬膜下血 AcultSubduralHematoma 发生率 约占颅内血肿的40 出血来源 分两型分两型 复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血 单纯血肿少见 为桥静脉损伤所致 临床表现 常合并脑挫裂伤 病情多较重 临床表现有 意识障碍进行性加深 颅内压增高症状 头痛 呕吐 意识改变 脑疝体征 局灶性体征 根据受累部位 可出现偏瘫 失语 癫痫等 CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形 半月形影 CT表现和治疗 CT表现 示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形 半月形影治疗 手术 开颅血肿清除 内外减压 非手术治疗 病情稳定 出血量少者 慢性硬脑膜下血肿 ChronicSubduralHematoma 形成机理 好发于50岁以上老人 有轻微的头外伤或无外伤史 临床表现与诊断 1 慢性颅内高压症状 2 血肿压迫所致的局灶症状和体征 3 脑萎缩脑供血不全症状 精神症状 临床以误认为 老年状态 CT表现和治疗 CT示 颅骨内板下低密度新月形 半月形影 少数为高 等或混杂密度 治疗 首选方法为钻孔冲洗引流术 脑内血肿 IntracerebralHematoma 多伴有脑挫裂伤 临床表现为进行性意识障碍加重为主 CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影 发生率 约占颅内血肿的10 出血与血肿的界定 直径 3cm 脑干出血直径在 1 5cm为血肿 处理 手术与否根据临床状况 血肿量 医生经验决定 脱水剂 抗癫痫药 镇静剂和抗生素是需要的 后颅窝血肿 包括硬膜外 硬膜下和小脑内 枕部直接暴力所致 病情凶险 需及时诊断及时处理 开放性颅脑损伤 头皮颅骨硬膜均有破口 脑组织与外界相通 以产生失血性休克 颅内感染 清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤 临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿 颅脑损伤的处理 昏迷病人的处理七点注意事项 A 保持呼吸道通畅 Airway 吸尽痰 血块 呕吐物 异物 及时气管插管 B 保证充足通气 Breathing 维持血气在正常范围 必要时行过度通气 C 维持循环稳定 Circulatorycondition 头损伤本身很少引起低血压 一旦发生要及时检查其它部位 及时纠正 D 迅速作出诊断 Diagnosis 根据受伤机制 着力点 临床表现和必要的辅助检查 作出初步诊断 E 需要时进行外科干预 Evacuation 有血肿及时清除血肿 有其它手术适应症时迅速干预 脑积水及时引流 F 保持水电平衡 Fluid 强调需要多少补充多少 G 医疗文件的书写和其它必需的辅助检查 Graph 客观的记录和其它检查 颅脑损伤的处理原则 一 病情观察注意意识 瞳孔 神经体征 生命体征的观察 传统意识障碍分为意识清楚 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷5个级别 Glasgow昏迷评分法简单易行 以睁眼 语言和运动三个方面评分 三者积分表示意识障碍的程度 最高分为15分 表示意识清楚 8分以下为昏迷 最低分为3分 二 特殊监测 1 CT检查 动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿 观察血肿的变化 有助于及时制定诊治方案 判断疗效 2 颅内压监测 颅内压 2 7kPa 270mmH2O 一般无需手术 颅内压 5 3kPa 530mmH2O 提示预后极差 3 诱发电位 三 脑损伤的分级 1 按伤情分级 1 轻型 级 单纯脑震荡 有或无颅骨骨折 昏迷 20分钟 2 中型 级 轻度脑挫裂伤或颅内小血肿 有或无颅骨骨折 蛛网膜下腔出血 无脑受压 昏迷 6小时 有轻度的生命体征改变 3 重型 级 广泛性颅骨骨折 广泛性脑挫裂伤 脑干损伤 颅内血肿 昏迷 6小时 有明显的阳性体征 Glasgow昏迷评分法 轻度 GCS13 15分 中度 GCS9 12分 重度 GCS3 8分 其中3 5分为特重度 四 急诊室处理要求 1 轻型 级 留院动态观察病情 2 中型 级 住院治疗 动态监测做好随时手术准备 3 重型 级 住院或重症监护 对症治疗 有手术指征尽早手术 五 昏迷病人护理与治疗 1 保持呼吸道通畅最为重要 2 头位与体位 头高15 定时翻身 3 营养 早期肠外营养 肠功能恢复肠内营养 4 尿潴留保留导尿 5 促苏醒治疗 六 脑水肿治疗 脱水 2 激素治疗 3 过度换气 七 手术治疗 颅脑损伤并发急性脑疝者 开放性颅脑损伤需急诊手术 颅内血肿有以下情况考虑手术治疗 1 意识障碍加深 病情渐恶化者 2 颅内压 2 7Kpa 270mmH2O 并呈进行性升高 3 幕上血肿 40ml 幕下血肿 10ml 或CT示中线移位 1cm者 结束