脑卒中后偏瘫的康复课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,脑卒中偏瘫的康复,湘雅博爱康复医院神经康复中心,脑卒中偏瘫的康复湘雅博爱康复医院神经康复中心,1,图片,风,图片风,2,图片,图片,3,列宁,1922,年,5,月，列宁第一次中风，右侧部分瘫痪，,同年12,月第二次发生中风后，他停止政治活动。,1923年3月,，他第三次中风后，直到去世一直,卧床不起,，也,不能说话,。,1924年1月21日,莫斯科时间18时50分，列宁在戈尔基村,去世,，终年53岁。,列宁1922年5月，列宁第一次中风，右侧部分瘫痪，同年12月,4,图片,图片,5,刘海若,2008新年伊始，凤凰卫视精心打造的全新栏目将缤纷登场电视荧屏.其中新节目海若心出发取自节目主持人刘海若之名，自从2002年遭遇火车出轨意外后奇迹康复，海若就致力于各项慈善活动，展现着她顽强的斗志和积极的人生态度。如今，海若,重新回到主持台前,的梦想终于实现。在海若心出发中，刘海若将每周讲述一个与慈善有关的话题。,刘海若2008新年伊始，凤凰卫视精心打造的全新栏目将缤纷登场,6,脑卒中-,概述,脑卒中 , 是一组急性脑血管疾病。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群（WHO),分类：,缺血性卒中(Ischemic Stroke): 又称脑梗死，包括脑,血栓形成,和脑,栓塞,；,出血性卒中(Hemorrhagic Stroke)：包括脑出血和蛛网膜下腔出血。,脑卒中-概述 脑卒中 , 是一组急性脑血管疾,7,脑卒中-,概述,流行病学-,五高,高发病率200/10万/年,高患病率720/10万,高死亡率60-100/10万,高致残率70-80%,高复发率,5年内复发率高达41,死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600700万，死亡约100万。约3/4存活者有残疾，,常见偏瘫，失语、认知、感觉障碍等,。,脑卒中-概述 流行病学-五高,8,脑卒中-,概述,危险因素,与生俱来的不可改变的因素（年龄、种族、家族史）,疾病（高血压、高脂血症、糖尿病、心脏疾病）,个人生活方式（吸烟，饮酒等）,脑卒中-概述 危险因素,9,脑卒中康复-,主要功能障碍,身体功能和结构,方面,脑卒中直接引起的障碍,运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡）,言语功能障碍（失语、构音）,吞咽功能障碍,感觉功能障碍（普通及特殊感觉）,认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能）,心理-精神障碍（抑郁、焦虑等）,二便功能障碍,病后处理不当而继发的障碍,废用综合征,误用及过用综合征,活动能力,障碍（生活自理、交流能力障碍）,社会,参与能力,障碍,脑卒中康复-主要功能障碍身体功能和结构方面,10,脑卒中后偏瘫的康复课件,11,几个基本概念,几个重要的概念,1、联合反应,定义：患肢无随意运动时，由健侧肢体的运动引起患侧的肌肉收缩,时间：偏瘫早期（软瘫期）,特点：上肢：内收、外展、屈曲对称性出现。,下肢：内收、外展对称性出现，屈,曲伸展为相反的表现。,优点：早期诱发患侧肢体的运动出现,2、共同运动,3、姿势反射,几个基本概念 几个重要的概念1、联合反应2、共同运动3、姿势,12,一、脑血管疾病后的功能障碍,几个重要的概念,2、共同运动,定义：由意志引起，但只能按一定的模式,进 行的活动。,时间：偏瘫中期（痉挛期）,特点：一般而言，呈现上肢屈曲，下肢伸,展模式。,缺点：对功能恢复不利，治疗中要避免强,化这一种模式,1、联合反应,3、姿势反射,一、脑血管疾病后的功能障碍几个重要的概念2、共同运动1、联合,13,第二节 脑血管疾病的临床康复,一、脑血管疾病后的功能障碍,几个重要的概念,2、共同运动,1、联合反应,3、姿势反射,定义：体位改变引起四肢屈肌、,伸 肌的张力按一定模式,改变，称姿势反射，太瘫,痪早期出现。分四类，下,面详细介绍,第二节 脑血管疾病的临床康复 一、脑血管疾病后的功能障碍几,14,姿势反射的分类,紧张性颈反射,对称性颈反射,紧张性迷路反射（青蛙）,紧张性腰反射,1.特点：面向侧上下肢伸肌优势，对侧,屈 肌优势,2.表现：CVD患者表现为面向健侧,。,1.特点：颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势,颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势,2.治疗：CVD患者不适宜采用仰卧位，应尽,量 采用侧卧位。,1.特点：仰卧位：上下肢伸肌优势俯卧,位：上下肢屈肌优势,2.治疗：根据患者情况进行体位选择,1.特点：上半身向右扭转时：右侧上肢屈肌,优势，左侧上肢伸肌优势。,2.治疗：CVD患者卧位时上半身应扭向健侧。,姿势反射的分类紧张性颈反射 对称性颈反射 紧张性迷路反射（青,15,脑卒中康复-偏瘫的本质,脑卒中康复-偏瘫的本质,16,上运动神经元,低级中枢,下运动神经元,失 去 控 制,异常原始的运动,反射释放、运动模式异常,痉挛,异常姿势反射,紧张性反射,抓握反射,感觉,障碍,平衡障碍,共同运动,联合反应,上运动神经元低级中枢下运动神经元异常原始的运动痉挛异常姿势反,17,异常运动模式-痉挛,异常运动模式-痉挛,18,异常运动模式-痉挛,异常运动模式-痉挛,19,异常运动模式-痉挛,异常运动模式-痉挛,20,异常运动模式-联合反应,异常运动模式-联合反应,21,异常运动模式-共同运动,异常运动模式-共同运动,22,异常运动模式-共同运动,异常运动模式-共同运动,23,异常运动模式-共同运动,异常运动模式-共同运动,24,过去认为：中枢性瘫痪痉挛性瘫痪,周围性瘫痪弛缓性瘫痪,两者在本质上有差别,瑞典学者：,Brunnstrom,（,1970s）,中枢性瘫痪质的变化,周围性瘫痪量的变化,过去认为：中枢性瘫痪痉挛性瘫痪,25,周围性瘫痪,中枢性瘫痪,0,1,2,3,4,5,I,迟缓期,II 痉挛期,III共同运动,IV,部分分离运动,V分离运动,VI,正常,治疗的目标,周围性瘫痪中枢性瘫痪0I 迟缓期II 痉挛期III共同运动I,26,说明：,阶段：为脑卒中急性期，为发病后数日至2 周，患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为0级，这是由于锥体系休克所至。,阶段：为发病后约2周后，出现联合运动，,肌,张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。,阶段：痉挛加重，可随意进行共同运动，,阶段：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。,阶段：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。、阶段相当于病后第五周至3个月。,阶段：痉挛基本消失，共同运动消失，,分离,运动基本正常。,临床上患者在恢复过程中会有一定的差异性，有的患者有可能停留在上述的某一阶段上不再进展。,说明：,27,脑卒中后偏瘫的康复课件,28,Brunnstrom6阶段评定表,阶段,上肢,手,下肢,无任何运动,无任何运动,无任何运动,仅出现协（共）同运动模式,仅有极细屈伸,仅有极少的随意运动,可随意发起协（共）同运动,可作钩状抓握，但不能伸指,在坐和站位上，有髋、膝、踝协同性屈曲,出现脱离协（共）同运动的活动：,肩,0,0,肘,90,下前臂旋前旋后,肘伸直肩可屈,90,手背可触及腰骶部,能侧捏及松开拇指,手指有半随意的小范围伸展活动,坐位屈膝,90,以上，可使足后滑到椅子下方，,在足跟不离地的情况下能使踝背屈,出现相对独立的分离运动活动：,肘伸直肩外展,90,；,肘伸直肩前屈,3090,时前臂旋前和旋后；,肘伸直前臂取中间位，上肢上举过头,可作球状和圆柱状抓握,手指同时伸展，但不能单独伸展,健腿站，病腿可先屈膝后伸髋,站立位，重心落在健腿上，在伸膝下作踝背屈,运动协调近于正常：手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（,5s,）,所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差,在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；,坐位下伸直膝可内外旋下肢，能同时完成足的内外翻,Brunnstrom6阶段评定表阶段上肢手下肢无任何运动,29,脑卒中康复基础-恢复过程,卒中,运动功能降低或丧失,肌肉和神经元继发性改变挛缩、痉挛废用改变,病人期望运动,通过训练促进肌肉活动及运动控制,创造环境、激励学习,“代偿”,病人陷入无效的,刻板的协运动,恢复有效的,各种运动,+,脑卒中康复基础-恢复过程卒中运动功能降低或丧失肌肉和神经元,30,脑卒中康复基础-,脑可塑性,CNS损伤后功能恢复的主要理论,脑可塑性,是指脑有适应能力，即在,结构,和,功能,上有,修改自身,以适应改变了现实的能力。,脑卒中康复基础-脑可塑性 CNS损伤后功能恢复的主要理论,31,脑卒中康复基础-,脑可塑性,CNS损伤后功能恢复的主要理论,19世纪创立了神经系统的,功能定位学说,。功能定位是指脑的某一部分具有一定功能，该部分损害即发生特定的障碍。而当时动物实验所得的结果认为脑的组织不能再生，因此脑某一部位损伤后所丧失的功能就不能恢复。结构与功能定位学说将脑的功能限定于脑的特定区域，,排除了脑其他部分的参与,，而脑神经组织又不能再生，一旦患有脑的疾病就成为不可治的宿命论。,神经康复的发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复”和“无所作为”的宿命论观点，为神经系统损伤后功能的恢复开创了新局面。,脑卒中康复基础-脑可塑性 CNS损伤后功能恢复的主要理论,32,脑卒中康复基础-,不能恢复概念的转变,奇怪的是，脑损伤患者家人，由于不知道脑损伤后“不能恢复”理论而继续积极给患者进行治疗，结果却得到出人意料的恢复。,其后一些学者也相继证实脑损伤后确能恢复。,脑卒中康复基础-不能恢复概念的转变奇怪的是，脑损伤患者家人,33,早期一些解释功能恢复的假说,一、功能在神经系不同等级上再现说,二、替代说,三、功能与形态联系不能说,早期一些解释功能恢复的假说,34,功能在不同等级上再现说,Jackson(,杰克逊)1884年提出,神经系结构由高至低分为不同等级，功能并不唯一地存在于某一等级之中,一种功能往往在神经系不同水平上再现几次。神经系较高等级的部分发展较晚，易于兴奋，对功能起精细调节作用，对较低级的部分有抑制性影响。当较高级的部分损伤以后，较低级的部分就从抑制中释放，并尽力去完成失去的功能。,功能在不同等级上再现说Jackson(杰克逊)1884年提出,35,替代说,Munk (芒克）1881年提出,认为未受损皮质区能承担损伤区由于损伤而丧失的功能,Munk假说成为以后功能重组理论的前驱,替代说Munk (芒克）1881年提出,36,功能与形态联系不能说,Monakow（莫拉科）1914年提出,脑的一部分损伤后，使其他完好的脑组织丧失了来自损伤区的正常传入冲动，这种突然丧失会引起特殊类型的“,休克,”，它是一种功能与形态暂时脱节的状态，因此完好的脑组织也不能正常地发生作用而出现症状。随着这种“休克”的消失，完好区将重新恢复其功能，后来仅留下直接与损伤区有关的症状。,功能与形态联系不能说Monakow（莫拉科）1914年提出,37,脑可塑性-,理论的提出,1930年，Bethe,(,贝蒂 ),首先提出CNS可塑性概念。认为可塑性是指生命机体,适应,发生了变化和应付生活中的危险的能力，并认为这也是CNS在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础。他在实验中观察了两栖动物被去除1-3个肢体后的功能恢复，发现动物可以通过重新调整，以新的方式继续运动。他依据研究得出结论：,人和高等脊椎动物之所以具有高度可塑性，,不是由于再生,，而是由于动态,功能重新组织,或适应的结果,，并认为CNS损伤后功能恢复是通过残留部分功能重组的结果。,脑可塑性-理论的提出1930年，Bethe(贝蒂 )首先提,38,脑损伤后的功能恢复-,脑可塑性,1. 自然恢复,2. 脑功能重组及其影响因素,脑损伤后的功能恢复-脑可塑性,39,自然恢复,(1)病灶周围水肿的消退：,病灶周围水肿可阻断附近神经元功能。水肿消退后，神经元功能可以恢复。,(2)血管的自发再沟通、侧支循环的形成：,尤其半暗带区血液循环的恢复，如果血流能早期恢复，半暗带区脑组织功能是可以恢复的。,(3)远隔神经功能抑制的恢复：,大脑受到突然打击后，远离病灶的脑组织处于反应性降低或抑制状态，处于脑休克状态。远隔脑组织的功能可以恢复主要发生于皮质损害后的皮质下组织。,自然恢复,40,脑功能重组,(,脑可塑性),系统内的功能重组,系统间的功能重组,脑功能重组(脑可塑性)系统内的功能重组,41,脑功能重组-系统内功能重组,系统内功能重组,:指在功能相近的系统内，通过重新组织，由原来的系统或损伤部分以外的系统来承担丧失了的功能。,(1)轴突长芽,再生长芽,：,是从,损伤轴突,断端,向损伤区生长,，由于速度慢、距离长，往往尚未长到损伤区而该区已被生长迅速的神经胶质包围而形成神经胶质疤，以致无法进人损伤区,侧枝长芽：,是从最靠近损伤区的,正常轴突,向侧方伸出分支去支配损伤的区域。由于轴突本身正常，再加上距离近，因此能够迅速达到而恢复支配的目的。已证实在单侧视皮层损伤后，在外侧膝状体和顶盖前核中出现侧枝长芽，并使相应的功能得到恢复,脑功能重组-系统内功能重组系统内功能重组:指在功能相近的,42,脑功能重组-系统内功能重组,(2)突触更新,是通过突触后膜的致密部(PSD)进行的，常见的形式是由呈小扁盘状、无孔的PSD的直径逐步增大，达到阈值时穿孔、成沟、分裂而形成新的轴突,脑功能重组-系统内功能重组(2)突触更新,43,脑功能重组-系统内功能重组,(3)突触效率的改变,方式有,：,侧枝长芽时使突触的前端扩大，增加信息传输的面积和效率；侧枝长芽时使单突触变为双突触，使原有的效率增加一倍；使新生的突触更靠近细胞体；增加突触间隙的宽度；增加神经递质的数量，并使之出现在以前不可能有的区域上；使破坏和灭活神经递质的机制失效；改变细胞膜的通透性，从而改变细胞的兴奋性；改变突触间隙内神经递质的浓度和回吸收的速度；改变突触后膜的敏感性；改变树突膜的通透性等。,脑功能重组-系统内功能重组(3)突触效率的改变 方式有,44,脑功能重组-系统内功能重组,与突触效率改变有关的现象有：,失神经过敏,潜伏通路和或突触的启用,病灶周围组织的代偿,脑功能重组-系统内功能重组与突触效率改变有关的现象有：,45,系统内功能重组-,与突触效率改变有关的现象,失神经过敏,失神经后经过一定时间，局部兴奋性反而增高的现象。,在一侧黑质损伤的旋转鼠中证实：正常时黑质两侧对称，当一侧的兴奋性大于对侧时，动物向对侧旋转。,系统内功能重组-与突触效率改变有关的现象失神经过敏,46,系统内功能重组-,与突触效率改变有关的现象,潜伏通路和或突触的启用,通过头-眼协调控制试验证明，头-眼协调控制是由迷路和颈本体感受器控制的。在灵长类动物中若在其头的前右方放一食物，动物的眼睛先转向它，然后头随之转动。但当头转到正对食物前，眼睛应当回转少许，否则当头正对食物时，眼睛将向右超出。这种协调即头-眼协调。当破坏动物的迷路时头-眼协调丧失。意味着此协调仅由迷路控制。但经过数周后此协调恢复，亦即在迷路功能丧失的情况下恢复，其原因是以前潜伏的、没有生效的颈本体感受器通路发生作用而取代迷路的作用。,系统内功能重组-与突触效率改变有关的现象潜伏通路和或突触的,47,系统内功能重组-,与突触效率改变有关的现象,病灶周围组织的代偿,病灶周围组织通过突触效率的提高可以代偿损伤局部。,在猴的实验中证明：开颅后用诱发电位的方法找出负责屈拇运动的皮层并加以切除，猴的屈拇能力立即丧失。术后,通过训练,，大约10天，猴的屈拇能力恢复到以前的90左右。开颅证实。此时负责屈拇的皮层出现在以前的区域周围；再次切除，重复以上的实验，结果仍发现损伤的局部仍由其周围的组织代偿。,系统内功能重组-与突触效率改变有关的现象病灶周围组织的代偿,48,脑功能重组-系统间功能重组,由在功能上不完全相同的另一系统来承担损伤的系统的功能.,(1)古旧脑的代偿,(2)对侧半球的代偿,(3)由在功能上几乎完全不相干的系统代偿,脑功能重组-系统间功能重组由在功能上不完全相同的另一系统来,49,脑功能重组-系统间功能重组,古旧脑的代偿,哺乳类动物的脑部在发育上可分为古、旧和新3个部分。新的部分在人脑的最外层，占人脑的大部，位置外露，由终末血管支配，难于形成侧枝循环，容易受到损伤。而且不易修复；但古、旧部分在内层，血运丰富，双侧支配明显，因此在新脑的部分损伤以后，其较粗糙和较低级的功能即可由这些部分承担。,脑功能重组-系统间功能重组古旧脑的代偿,50,脑功能重组-系统间功能重组,对侧半球的代偿,一侧半球损伤后其功能常可由对侧半球代偿的事实已有许多例证。一些患者因癫痫严重发作于成年后进行了大脑半球切除术，但仍能大学毕业，从事管理工作。在我国亦有半球切除后康复成功的例子。,脑功能重组-系统间功能重组对侧半球的代偿,51,脑功能重组-系统间功能重组,由在功能上几乎完全不相干的系统代偿,美国研究成功的触觉取代视觉的触视取代系统是很有说服力的。在先天盲的患者身上将微型摄像机装在眼镜框上接受视觉刺激，然后将这些刺激的电信号通过连线放大并传输到胸前的皮肤刺激版上，后者为有1000余个点的点阵刺激器。因此可在其上形成患者由摄像机取得的图像，经过足够的训练后，患者能够掌握特有的视觉分析法，不但能够自由的行走。而且能够从事用类似于注射器针头的细管向试管内注入溶液的工作。这充分证明利用脑的可塑性，通过充分的训练，可以让在正常情况下完全不相干的系统承担某种功能,。,脑功能重组-系统间功能重组由在功能上几乎完全不相干的系统代,52,功能训练促进脑功能重组,理由： a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高,b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成,c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要,询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段,功能训练,是CNS可塑性促进功能重组的,必要条件,急性期溶栓治疗,中风单元,康复治疗,功能训练促进脑功能重组理由： a.突触的效率取决于使用频率，,53,功能训练促进脑功能重组,许多动物实验表明，,功能训练,可对脑功能重组产生影响。训练大鼠的复杂技能研究发现重复的活动可以,刺激血管及突触再生。,训练大鼠的特异性活动如及物练习，可以选择性增加前肢运动及感觉皮质代表区树突的分支，单侧及双侧及物分别可出现单侧或双侧皮质改变。增加对动物的训练强度可以促进功能恢复。通过给予或不给予奖赏对大鼠进行生动的训练可以观察到行为的恢复及伴随的神经改变。,物理治疗师训练神经功能损伤的病人显示人类技能学习同样可以出现与动物类似的神经系统变化。通过增加身体某一部分的使用及促通该部位的感觉反馈可以引起正常,大脑,与其,相关部位的功能改变,，尤其是当这种使用新获得一定功能时更易出现。手指主动学习复杂的运动可以引起相应皮质活动改变及小脑局部脑血流量增加。,功能训练促进脑功能重组许多动物实验表明，功能训练可对脑功能重,54,功能训练促进脑功能重组,美国康复医学教授Bach-y-Rita曾介绍他父亲脑卒中后功能恢复的例子。,他父亲66岁患脑梗死，急性期后接受每日3h的物理疗法，并积极参与家庭治疗。如每日自己洗碗，手有痉挛就在温水中洗，起初完成此动作要花费几个小时，另外即使健手能写字但也坚持用病手打字，起初很难将手指放在所需的键上，以后虽能达到但动作粗糙、慢，而且错误很多，但通过不懈的努力，终于能够完成。后来能,恢复全日工作,3年，一直活到72岁，最后于步行登山时死于心肌梗死。死后尸检发现锥体束大约只有,3%,保留完好。但在完好部分如此少的条件下生前他却能恢复全日工作，可见脑组织的代偿能力是何等的巨大。,功能训练促进脑功能重组 美国康复医学教授Bach-y-,55,功能训练促进脑功能重组,对功能训练与脑功能重组目前得出以下结论：,动物实验表明，功能训练可明显影响脑卒中后功能，即使脑损伤较长时何后进行也会出现。,脑损伤后最令人感兴趣的是剩余脑组织的繁茂生长，产生特异性的,新连接(即突触,，这对于脑功能重组非常重要)。然而这些连接,需要有物理治疗来引导,，促进产生有用的功能连接，避免出现错误的通路。,功能训练促进脑功能重组对功能训练与脑功能重组目前得出以下结论,56,对功能训练与脑功能重组目前得出以下结论：,脑损伤后，许多生长因子产生增多，如成纤维细胞生长因子。外部环境决定脑组织能否产生有益的功能连接。因此在神经生长因子表达期间进行物理治疗很重要，而生长因子在早期表达最明显。动物实验表明，如果没有物理治疗、生长因子表达下降，剩余脑细胞丧失了产生新连接的能力。,研究提示，,康复训练应早期进行,，但开始时必须小心，治疗应针对功能缺失来进行，逐渐增加治疗强度。,对功能训练与脑功能重组目前得出以下结论：脑损伤后，许多生长,57,脑卒中康复的目的,1、预防残疾的发生和,改善,运动、言语交流、认知、以及其他,受损的功能,（身体水平上）,2、尽可能地,恢复,患者的日常生活,活动能力,（活动水平上）,3、使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量与脑卒中有关的生活质量（参与水平上）,脑卒中康复的目的1、预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知,58,脑卒中康复治疗原则,早期开始,病情稳定48小时后,急性期开始,介入ICU,循序渐进,运动功能,日常生活活动（ADL),生活质量,全面康复,除运动康复外,应注意各种功能障碍同时康复.,主动参与,病人及其家属,脑卒中康复治疗原则早期开始,59,康复治疗-,易化技术,刺激运动通路上的神经元兴奋性调整,获取正确的运动输出,易化或促进,处于阈下兴奋状态的神经元(A)只表现为兴奋性的增高并不发生兴奋，但对其他处于阈下兴奋的神经元(B)的传入冲动比较敏感，A、B单独存在时并不能引起兴奋，但当它们在时间和空间上发生综合时，就能使A、B易于达到兴奋阈而产生兴奋，,康复治疗-易化技术刺激运动通路上的神经元,60,例如：让患者在思想上用力使某一肌肉处于阈下兴奋状态(相当于A)，再由治疗师操纵此肌肉使另一些神经元(相当于B)亦处于阈下兴奋状态，若A、B同时发生，则可由于易化效应而引起肌肉收缩。,易化技术多用于促进神经损伤后难于兴奋的组织进入兴奋状态。另一方面，常与抑制配合，以抑制兴奋性过高的组织。,例如：让患者在思想上用力使某一肌肉处于阈下兴奋状态(相当于A,61,A,B,C,促进作用原理图,促通技术包括两个方面,1、促进易化兴奋,2、抑制,促进正常的,抑制异常的,ABC促进作用原理图促通技术包括两个方面,62,目前沿用的易化技术有,Bobath疗法,Brunnstrom疗法,PNF疗法,Rood疗法,以前三种应用较多,目前沿用的易化技术有,63,康复评定-运动功能评定,1、Brunnstrom偏瘫功能评定法,2、简化Fugl-Meyer 运动功能评定法,3、上田敏偏瘫功能评定法,4、运动功能评定量表,5、改良Ashworth分级法评定标准,康复评定-运动功能评定1、Brunnstrom偏瘫功能评,64,康复治疗-急性期,脑卒中急性期持续时间一般为2-4周，待,病情稳定后,康复治疗即可与临床诊治同时进行。,脑卒中急性期的康复治疗一般是在神经内科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）的基础上，患者病情稳定,48小时后开始进行,。,康复治疗-急性期脑卒中急性期持续时间一般为2-4周，待病,65,康复目标,预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉血栓形成及关节挛缩和变形等并发症；,尽快地从床上的被动活动过渡到主动活动，为主动活动训练创造条件；,尽早开始床上的生活自理，为恢复期功能训练做准备。,康复目标 预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉血栓形成及关节,66,急性期康复内容,1 床上正确的体位摆放,2 患肢关节的被动活动,3 翻身训练,4 准备坐起和站立,5 准备做无划圈运动的步行,6 上肢训练,7 从仰卧位到床沿,8 坐位平衡训练,急性期康复内容1 床上正确的体位摆放,67,床上正确的体位摆放,患侧卧位,床上正确的体位摆放患侧卧位,68,床上正确的体位摆放,健侧卧位,床上正确的体位摆放健侧卧位,69,床上正确的体位摆放,仰卧位,床上正确的体位摆放仰卧位,70,康复治疗-,恢复期,康复目标：(远期目标),包括改善步态，恢复步行能力；,增强肢体协调性和精细运动；,提高和恢复日常生活活动能力；,适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。,康复治疗-恢复期康复目标：(远期目标),71,友情提醒,错误坐位,友情提醒错误坐位,72,友情提醒,正确坐位,友情提醒正确坐位,73,友情提醒,软瘫期护理应保护患肩，勿牵拉，坐位时应有支撑。,静脉输液应避免患肢。,友情提醒软瘫期护理应保护患肩，勿牵拉，坐位时应有支撑。,74,远离中风,由于卒中是心血管疾病的一种类型，所有保持心脏和血管健康状态的措施都能够有效地降低卒中的危险性。下面是能够控制卒中危险性的一些最重要的措施。,1.定期体检：一些危险因素如心脏病、高血压、胆固醇和血脂水平升高可以通过定期体检来发现。,2.控制血压：高血压是卒中最重要的一个危险因素。高血压患者发生卒中的危险性是正常人的46倍。但是应该注意，,对于老年人来说，血压的突然降低也可以导致卒中发作。,3.戒烟：研究证实，吸烟可以使卒中危险性升高50%，而在戒烟2年以后危险性会大幅度降低。,远离中风由于卒中是心血管疾病的一种类型，所有保持心脏和血管健,75,远离中风,4.治疗心脏病：许多心脏病都能够使心脏不能正常的排出血液，导致血流速度减慢，更容易形成血栓。,5.改变饮食习惯：避免过多的脂肪，避免过多的盐，限制饮酒。,6.保持体重：肥胖使心脏和血管的负担加重，肥胖者也容易患糖尿病，两者都会使卒中的危险性增加。,7.经常运动：体育锻炼和动脉粥样硬化之间有相反的关系，大量的运动可以降低动脉粥样硬化水平。,8.精神放松：由于长期精神紧张能够使血压升高，所以也间接和卒中危险相联系。,9.口服避孕药：口服避孕药，特别是雌激素含量较高的口服避孕药，能够增加血栓形成的危险性，从而使卒中的危险性增加。,远离中风4.治疗心脏病：许多心脏病都能够使心脏不能正常的排出,76,祝大家都站着生活！生活幸福！,谢谢！,祝大家都站着生活！生活幸福！,77,护理查房,护理查房,78,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,79,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,80,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,81,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,82,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,83,1、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,84,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,85,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,86,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,87,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,88,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,89,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,90,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,91,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,92,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,93,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,94,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,95,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,96,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,97,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,98,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解的内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,99,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,100,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,101,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,102,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,103,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（case based study，CBS）、以,问题为基础,（problem based learning，PBL）、以,护理程序为框架,，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,104,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,105,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,106,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2、责任护生汇报病历；,3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4、护士长或带教老师给予补充、指导；,5、主查护生总结。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,107,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,108,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,109,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,110,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,111,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2、护士（生）简单汇报病历；,3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4、带教老师示教操作步骤；,5、护士（生）提问题请老师给予回答；,6、总结。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,112,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房 全院查房 按组织形式分类,113,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.,三级查房,护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。,114,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,115,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,116,Thank You !,谢谢！,Thank You !www.themegallery.co,117,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房及内科护理 查房示例,118,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,119,三级护理查房,-临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房.,120,三级护理查房,-教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房.,121,三级护理查房,-常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房.,122,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长/高年资护士,护士长,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,123,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,124,查房,对象,.,1、新收危重患者,2、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3、高危压疮患者,院外带入期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4、应用新业务、新技术的患者,查房. 1、新收危重患者,125,查房,对象,.,5、疑难或护理效果不佳的患者,6、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8、特殊患者,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者,126,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士:查房至少2次/班,护理组长/高级责任护士:2次/周,护士长:至少1次/周,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,127,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,三级查房的组织 查房前. 物品准备：,128,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*患者病情,*阐述主要护理问题,*护理措施及实施效果,*护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约5min,三级查房的组织,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,129,查房,程序,.,查：,*高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*对患者进行专科护理查体,*询问、核实初级责任护士的,护理评估,*检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房. 查：三级查房的组织,130,查房,程序,.,讲：,*高级责任护士/护士长分析病情,*就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房. 讲：三级查房的组织,131,查房,程序,.,总结：,*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*纠正不适当的护理措施,*结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房. 总结：三级查房的组织,132,查房,程序,.,记录：,*记录人：,查房者护士长（或专科护士）/,高级责任护士,*内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,查房. 记录：三级查房的组织,133,脑卒中后偏瘫的康复课件,134,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为6：1。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,脑卒中后偏瘫的康复课件,135,脑梗塞,（内科护理查房）,脑梗塞（内科护理查房）,136,基本资料,患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。,基本资料,137,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力3天。,主诉,138,现病史,患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。,入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。,生命体征稳定于21日改内护级。,22日神志转清，但是反应迟钝。,现病史,139,既往史,患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,既往史,140,功能性健康型态,健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,141,功能性健康型态,活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,142,功能性健康型态,角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。,应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值信仰型态：患者信仰佛教。,功能性健康型态,143,家属健康史,父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。,家属健康史,144,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,心理社会史,145,客观资料,头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。,头颅CT（7-22号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（7-19