邵志敏(复旦大学附属肿瘤医院)乳腺癌外科发展趋势

乳腺外科发展趋势 邵志敏复旦大学附属肿瘤医院 引言 乳腺癌发病率欧美国家高踞榜首发展中国家日趋升高占全部女性恶性肿瘤的23 GlobalCancerStatistics 2002 D MaxParkin CACancerJClin 2005 Per100 000 引言 上海市乳腺癌发病率 引言 乳腺癌治疗模式 外科治疗放疗化疗内分泌治疗生物靶向治疗其他 综合治疗 引言 Radical Meyer 1891Halsted 1894 Extended Margottini 1949Urban 1951 Modified Patey 1949Auchincloss 1951 Conservative Veronesi 1973Atkin Hayward 1977 Sentinelnodebiopsy DavidKrag 1992 乳腺癌外科发展历程 引言 乳腺外科的发展趋势提倡 保守手术 模式术式改良及个体化应用与新兴影像技术的结合 综合化 理念 倡导改善生活质量的保守手术 Conservativesurgery 保证治疗 改善生活质量 保乳手术 Breast conservingsurgery 前哨淋巴结活检 SLNB 保乳手术 保乳治疗模式 人性化治疗典范 原发肿瘤的切除腋淋巴结评价和清扫辅助放 化疗 内分泌治疗 保乳手术 乳腺钼靶普查保乳术开展率欧美 达50 日本 40 中国 三甲医院10 30 钼靶 钙化灶 DCIS 钼靶异常检出的恶性病灶 80 90 钙化灶 原位癌 浸润性癌 保乳手术 临床试验 2002年 MilanI和NSABPB 06的20年随访 LisaA Newman JClinOncol 2005 单纯肿块切除 不加辅助放疗 保乳手术 术后复发 复发类型真正复发3 5年内第二原发10 15年弥散性和炎性 TaraL AmJSurg 2004 保乳手术 术后复发 6 20年局部复发率 3 22 挽救治疗全乳切除再造再次保乳 探索阶段 保乳手术 本院经验 1 1995 2002cT1 2 cN0N 234结果 中位FU 28 3月 局部复发 3 1 3 远处转移 8 3 4 5年DFS 87 9 5年OS 96 7 FanJ ChineseJCancerRes 2005 保乳手术 本院经验 2 共识 保乳手术的适应征和禁忌患者主观要求主要针对早期肿瘤 T1 T2 不同象限的多个病灶不适合保乳术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳 保乳手术 本院经验 3 本院遵循的部分不宜保乳的条件肿块 3cm肿块近乳头乳晕 3cm 乳头Paget s病部分DCIS VNPI评分8 9 小叶成分为主的癌以及小叶原位癌患者顾忌腋窝淋巴结阳性 前哨淋巴结活检 SLNB 替代腋淋巴结清扫 传统腋窝淋巴结清扫 病理分期 判断预后 治疗作用 指导治疗 治疗意义下降 并发症显著 SLNB 临床试验 SLNB ALNDvs SLNB SLN 时ALNDVeronesi等 2003 N 516 T0 1假阴性率8 8 阴性预测值95 4 SLNB并发症更少腋窝复发率和生存率相似NSABPB 32N 5611 设计相似成功率97 1 假阴性率9 7 SLNB 地位 但缺乏长期结果 SLNB ALND ALN SLNB 本院经验 1 同位素示踪剂 蓝色染料 检出率 95 假阴性率 15 一项评估SLNB的前瞻性临床研究 主要目的比较手术并发症和生活质量次要目的比较腋窝复发率 DFS等 SLNB 本院经验 2 对照组 300例T1 2N0 随机化 研究组 ALND 随访 SLN Mast Lump SLNB Mast Lump ALND SLN 对术式改良的积极探索和有效实施 技术层面的改进个体化实施个体化的手术指征修复手术 最佳的局控 最佳的外观 一 保乳手术 争议1 原发性小叶癌或合并小叶癌病灶弥散 双侧癌倾向2 切缘边缘切除多少正常组织 切取多少次 阴性切缘 本院以5mm为界3 广泛的导管内癌成分 EIC 5年LRR EIC 15 EIC 1 保证切缘阴性可达到较好局控率 一 保乳手术 争议4 年龄年轻患者术后复发率高年轻患者的长期OS少有报道5 乳头Paget s病术后并发症 相对禁忌 小样本前瞻性研究 无生存率影响 一 保乳手术 新发展乳腺MRI 评估 随访BRCA基因突变患者 复发率争议 易感性新辅助治疗 为保乳和手术提供可能 二 SLNB 技术探索和革新 蓝色染料 放射性核素 检出 检测 冰冻切片 印片细胞学 微转移检测及意义 连续切片 HE染色 免疫组化 其他分子生物学方法 术中切片 本院经验101例SLNB术中印片细胞学评估敏感度 92 9 特异度 98 6 阳性预测值 96 3 阴性预测值 97 3 准确性 97 0 二 SLNB 二 SLNB 新问题体检LN肿大 转移 2SLN阳性 包括微转移 患者必须腋清扫 相关临床试验 ACOSOG Z0011IBCSG 23 01 三 乳房再造 补充地位特殊价值 考察再造的标准1不干扰治疗和预后2达到美容效果 三 乳房再造 一期优于二期节省时间提高安全降低花费减轻心理障碍保留皮肤的全乳切除 SSM 的优势 首选自体组织带蒂 游离TRAM腹壁下动脉穿支 DIEP 皮瓣背阔肌肌皮瓣再造其他 三 乳房再造 保留皮肤的全乳切除 Skin SparingMastectomySSM 自然 神经末梢 局部复发率相似 保留乳头的全乳切除 Nipple SparingMastectomyNSM 存在争议 三 乳房再造 保留皮肤的全乳切除 SSM 三 乳房再造 本院经验早期患者不适合保乳的DCIS VNPI8 9 乳头Paget s病再造意愿对 期和局部复发病人需审慎 三 乳房再造 本院经验 2000 2005不适合保乳一期再造N 74 狄根红等 中国癌症杂志 2006 三 乳房再造 本院经验 平均随访15 2月 3例 4 1 局部或区域复发 2例远处转移再造效果的评价 狄根红等 中国癌症杂志 2006 外科与新兴影像学技术的结合 应用方向 乳腺MRI 钼靶B超MRI目前敏感性和特异性最高不能取代钼靶筛查高危人群的检测精准定位和定量3维立体重建 影像学引导的活检 细针定位的乳腺活检乳腺微创活检技术Mammotone 影像学引导系统X线立体定位B超引导MRI引导 X线立体定位空芯针活检 本院经验1999 11 2002 270例患者71个病灶主要为BI RADS4结果敏感性92 特异性100 血肿比例高 但无需处理 柳光宇等 肿瘤 2004 影像学引导的微创手术 当前 乳腺微创活检更多是一种诊断性手术 随着保乳技术和观念的深入发展 影像学引导的乳腺微创手术必然是一个值得关注的方向 微创活检技术 微创手术 良性肿块 恶性病灶 科学性 可行性 科学美容可行 联合辅助治疗的综合化理念 乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病 BernardFisher 化疗和内分泌治疗 辅助治疗 2005年EBCTCG的Meta分析 23 17 40 17 32 13 卵巢去势对ER 5年TAM对ER 联合化疗 100 50 危险度 复发危险度 死亡危险度 浸润性乳腺癌的辅助化疗 接受化疗优于不化疗联合化疗优于单药化疗 EBCTCGLancet2005 化疗药物及方案的发展 非蒽环类的联合化疗CMF CMFVP蒽环类联合化疗联合方案 AC FAC AVCMF FEC CEF序贯和替代 MilanA B 剂量强度 剂量密度 HDCT紫杉类 Paclitaxel Docetaxel 续贯 A P CorAC P D FEC D联合 TA TAC其他的或生物反应调节剂卡培他滨 吉西他滨和去甲长春花碱生物靶向治疗与化疗策略结合 1970s 1980s 1990s 2000s 辅助化疗的疗效差异 含紫杉类 以蒽环类为基础 CMF post SABCS2005 靶向治疗 针对HER 2Herceptin辅助应用 NSABPB 31 US n 1960 HERA ex US n 5090 NCCTGN9831 US n 3046 BCIRG006 global n 3222 综合治疗的有利选择 化疗和内分泌治疗 新辅助治疗使可手术率和保乳率上升 IanESmith BMJ 2006 化疗和内分泌治疗 新辅助治疗 问题和争议新辅助治疗后保乳的局部复发率和总生存率如何 肿瘤边界定位和退缩反应都缺乏严格的定位技术和统一的测评标准新辅助治疗后腋窝淋巴结降级 SLNB能否取代腋清扫 放疗和手术结合 复发事件 人年 EBCTCG Lancet 2005 保乳术后放疗 近70 的5年复发风险 17 的15年死亡风险 综合化理念运用的典范 放疗和手术结合 技术改进 部分乳腺照射 近距离插植放疗适形超分割放疗术中放疗 放疗和手术结合 术中放疗缩短周期减少损伤皮肤 心肺 对侧乳腺2项大规模临床研究ELIOTELectronIntraOperativeTherapyTARGITTARGetedIntraoperativeradio Therapy UmbertoVeronesi Lancet2005 多学科综合治疗 范例 患者数同侧复发 TAM33445 放疗 安慰剂33223 放疗 TAM3349 NSABPB 21 1cm LN IDC 保乳术 累计复发率 年 手术 放疗和TAM 综合治疗理念 范例 手术 放疗和TAMNSABPB 24 DCIS 保乳术 患者数同侧复发和对侧癌 放疗 安慰剂899130 放疗 TAM89984P 0 001 累计发生率 年 13 4 紫杉类化疗联合赫赛汀 NCCTGN9831和NSABPB 31联合分析DFS Romondetal2005 小结 乳腺外科的发展趋势提倡 保守手术 模式术式改良及个体化应用与新兴影像技术的结合 综合化 理念 Thanks