强迫障碍DSM4-5的变化

1 强迫障碍DSM 到DSM 5的变化北京大学精神卫生研究所 第六医院 闫俊 DSM AmericanPsychiatricAssociation 2013 DSM IV的5轴诊断方法 DSM 5最突出的改变 不再使用5轴诊断系统重组各章节的结构新诊断修改诊断 分类原则 先天性的证据相同的基因标记 家族特征 气质 环境暴露相同性的证据相同的神经学基础 生物学标记 情绪和认知过程 以及症状一致预测性证据相同的临床病程和治疗的效果DSM 5疾病归类所采纳最重要标准是 临床一致性 即根据病程和疗效 NeurodevelopmentaldisordersSchizophreniaspectrumandotherpsychoticdisordersBipolarandRelatedDisordersDepressiveDisordersAnxietyDisordersObsessive CompulsiveandrelateddisordersTrauma andStressor relateddisorders8 Dissociativedisorders9 SomaticSymptomandrelateddisorders10 FeedingandEatingDisorder11 EliminationDisorders 12 Sleep wakeDisorders13 Sexualdysfunctions14 GenderDysphoria15 Disruptive Impulse control andconductdisorders16 Substance relatedandaddictivedisorders17 Neurocognitivedisorders18 Personalitydisorders19 Paraphilicdisorders20 Othermentaldisorders21 Medication inducedmovementdisordersandotheradveseeffectsofmedication22 Otherconditionthatmaybeafocusofclinicalattention DSM 5疾病诊断分类 DSM 5 强迫及相关障碍分类的意义 强迫及相关障碍与其它焦虑障碍有区别 也是从临床实用的角度做出的一种调整 更好改善临床诊断效度和应用 新增分类和诊断标准有助于临床医师更好识别 研究和治疗这些障碍 7 DSM 5 强迫及相关障碍 AmericanPsychiatricAssociation 2013 强迫及相关障碍疾病种类的变化 新增4种疾病贮藏 囤积 障碍揭皮症 揭痂症 物质 药物引起的强迫及相关障碍其它医学情况引起的强迫及相关障碍拔毛症从 其它未分类型冲动控制障碍 移至强迫及相关障碍 DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders FifthEdition AmericanPsychiatricAssociation 2013 ICD 10 A 强迫思维或强迫动作 或者两者都存在 持续至少2个星期B 强迫思维 思想 观念或表象 和强迫动作 行为 必须具备下面4个要点 1 病人称强迫症状起源于自己内心 不是被别人或外界影响强加的 2 这些症状是令人不愉快的一再出现 至少认为一种强迫思维或强迫动作是过分的或不合理的 3 必须至少有一种思想动作仍在被患者徒劳地加以抵制 即使患者不再对其他症状加以抵制 4 实施动作的想法本身应是令人不愉快的 应该与为缓解紧张或焦虑相区别 C 强迫思维或强迫动作造成痛苦或干扰了患者的社会或个人功能 通常是通过浪费时间 D 最主要的排除标准 排除其他精神障碍的继发性强迫症状 如精神分裂症 F2 情绪 情感 障碍 F3 10 DSM IV A 强迫思维或者是强迫动作 强迫思维的定义是下列4者 1 在病程中某一时间所体验过的思想 冲动意念 或想象 会反复或持久地很不合适地闯入头脑 以致引起显著的焦虑或痛若烦恼 2 这种思想 冲动意念 或想象并不单纯是对于现实生活中一些问题的过分担心 3 患者企图忽视或压制这些思想 冲动意念 或想象 或者用其他思想或行动来中和它们 4 患者认识到这些强迫性思想 冲动意念 或想象都是他 或他 自己头脑的 产物 并不是被强加的思想插入 强迫动作的定义是下列二者 1 患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应该僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为 例如 洗手 排次序 核对 或精神活动 例如 祈祷 计数 默默地重复字词 2 目的在于预防或减少痛苦烦恼或为了预防某些可怕的事件或情景而进行这些行为或精神活动 然而这些行为或精神活动实际上并不能起到所设计的中和或预防作用 或者实际上是明显的过分 11 DSM IV 续 B 在病程中的某一时 患者自己曾认识到这种强追思维或强动作是过分的或不合理的 注 这一点不适用于儿童 C 这种强迫思维或强迫动作产生了明显的痛苦烦恼 有时是费时的 一天花费1小时以上 或明显地干扰了正常的日常活动 职业 或学生 功能 或平常的社交活动或关系 D 如有另一种轴工型诊断存在 强迫思维或强迫动作的内容并不仅限于它 例如 进食障碍之祝酒于食物 拔毛症之拔除毛发 躯体变形症之考虑到自己的外貌 物质滥用障碍的沉湎于滥用药物 疑病症之沉湎于患有重病 性变态之沉湎于性冲动欲望或性幻想 重性抑郁障碍之反复地自责自罪 E 此障碍并非由于某种药物 例如某种滥用药物 治疗药品 或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应 注明如果 伴自知不全 如当前发作的大部分时间 患者不能认识这种强迫思维或强迫动作是过分的或不合理的 12 DSM 5强迫障碍的诊断标准 具有强迫观念或行为 或两者都有强迫观念的定义如下两者 反复 持续的思想 渴求 urge 或意象 在病程的某些时间体验到的 为闯入性的和不想要的 在大多数患者引起显著的焦虑或苦恼患者企图忽视或者压抑这些思想 渴求 urge 意象 或以其他思想或行动来中和它们 例如 通过进行一种强迫行为 强迫行为的定义如下两者患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应该僵硬执行的规则而不得不进行的重复行为 例如 洗手 排次序 核对 或精神活动 例如 祈祷 计数 默默地重复字词 这些行为或精神活动的目的在于预防或减少焦虑或苦恼 或预防出现某些可怕的事件或情景 然而这些行为或精神活动与打算中和或预防的事件或情景缺乏现实的联系或显然是过分了注 儿童可能不能明确表达这些行为或精神活动的目的 DSM 5强迫障碍的诊断标准 B 这些强迫观念或强迫行为是费时的 例如 每天花费1小时以上 或者引起显著的苦恼 或者损害社会 职业 或其他重要的功能 C 强迫症状不是由于物质的的生理效应 如物质滥用 某药物 或其他躯体问题导致的D 病情不能更好地被其他精神障碍的症状所解释 例如 广泛性焦虑的过度焦虑 躯体变形障碍对外貌的先占观念 储藏癖专注于储藏 拔毛癖专注于拔毛 揭皮癖专注于揭皮 刻板型活动障碍的刻板活动 进食障碍的仪式化进食行为 物质滥用及成瘾患者的物质滥用和赌博 疑病症对生病的先占观念 性欲倒错专注于性欲或性幻想 冲动控制障碍的冲动 抑郁症的内疚 精神分裂症谱系及其他精神病性障碍的思维插入或妄想的先占观念 全面发育障碍谱系的重复动作等 DSM 5强迫障碍的诊断标准 标注 自知力好或良好 患者认为强迫症相关信念明显或可能不是真的自知力差 患者认为强迫症相关信念可能是真的 无自知力 妄想性信念 患者坚称强迫症相关信念是真的标注 抽动相关 患者有现发的或既往的抽动障碍 强迫障碍的变化 强迫定义中 impulse冲动 改为 urge渴望 inappropriate不适合 改为 unwanted不需要的 不同的文化对不适合的定义不一致 造成显著的焦虑或痛苦 改为 大多数患者会引起显著的焦虑或痛苦 自知力 标注内容增多包括自知力好 良好 自知力差 无自知力 妄想性信念增加 抽动相关 的标注针对当前或者过去有 抽动 病史的患者共病抽动具有重要的临床意义无论从诊断效度还是临床应用考虑 越来越多的证据表明需要这种标注区分 关于变化的深入解析 患者不需认识到其强迫障碍 强迫观念或强迫行为是过度或不合理的DSM 4中 过度 和 不合理 未进行定义 且可操作性差 可有不同的理解含义有些患者缺乏自知力 DSM 4对 自知力不良 有作说明 自知力不良 标注内容扩大包括自知力良好 自知力不良 缺乏自知力 妄想性强迫观念等更好地区分患者对强迫的认知情况类似的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和贮藏 囤积 障碍妄想强迫症不再属于精神病性障碍 而是纳入 自知力不良 标注范围中 DSM 5 躯体变形障碍 诊断特征反复的从行为或精神表现出对于躯体外貌缺点或瑕疵的偏见各种躯体变形障碍的妄想不再诊断为妄想障碍 躯体型 DSM 5中直接诊断为躯体变形障碍伴自知力缺失 妄想观念型 DSM 5贮藏 囤积 障碍 DSM 5纳入贮藏 囤积 障碍的原因 美国和欧洲的数据显示 有临床上很显著的贮藏 囤积 的发病率约为2 6 男性发病率更高大多数囤积者 超过80 不符合OCD诊断标准 也不符合其他的OCD临床显著症状大量研究显示囤积和OCD不同 如SRIs与ERP治疗的疗效差有证据显示贮藏 囤积 障碍是一个独立的诊断 而且作为一个独立的诊断也具有临床实用意义它反映患者在丢弃拥有物或与之分离上持续存在的困难 该困难源于对需要保存这些拥有物的认知以及丢弃它们的苦恼具有某些神经生物学的相关性 而且临床干预可能是有效的 DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders FifthEdition AmericanPsychiatricAssociation 2013 攻击 性 重复性仪式 躯体 宗教 计数 排序和整理 检查 对称 囤积 污染 清洁 囤积和收集 强迫意念强迫行为 黑线表示两组间的相关系数大于等于0 60 实线代表两组间的相关系数大于等于0 40 虚线表示一组内的相关系数大于等于0 40 JamesF Leckman et al AmJPsychiatry1997 154 911 917 DSM 5 拔毛发障碍诊断标准 A 反复发生拔掉自己的毛发 导致毛发缺失B 重复尝试去减少或者停止拔毛发C 拔毛发引起具有临床意义的苦恼 或社交 职业 或其他重要功能的损害D 拔毛发或者毛发缺失不是由其他医学状况 例如 某种皮肤病 所致E 拔毛发不能用其他精神障碍的症状来解释 拔毛发障碍 原拔毛发癖 Trichotillomania 现称拔毛法障碍 Hair PullingDisorder 来自DSM IV的冲动控制障碍 DSM 5 抠 揭 皮障碍诊断标准 A 反复发生抓挠皮肤的行为 导致皮肤损害B 反复尝试去减少或停止抓挠皮肤C 抓挠皮肤引起具有临床意义的苦恼 或社交 职业或其他重要功能损害D 抓挠皮肤不是由物质或其他医学状况 例如 疥疮 的生理效应所致 E 抓挠皮肤不能用其他精神障碍的症状来解释 抠 揭 皮障碍 Excoriation skin picking disorder 来自DSM IV的冲动控制障碍 因为其强有力的诊断效度与临床实用性而新加入DSM 5 DSM 5纳入揭皮症 揭痂症 的原因 在成人及青少年 年患病率约为1 2 女性比男性常见 约为10 1可导致严重的医疗并发症 如感染 病变 疤痕和物理缺陷不符合DSM中其他的疾病诊断具有强有力的诊断效度与临床实用性 DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders FifthEdition AmericanPsychiatricAssociation 2013 DSM 5 物质 药物所致强迫和相关障碍 DSM IV 物质所致焦虑障碍诊断中 包含了一个特殊标注 伴有强迫症状 DSM 5 新的分类 物质 药物所致强迫及相关障碍这一改变反映这样的认识 即物质 药物可引起类似于原发的强迫以及相关障碍 DSM 5 非特定的强迫及相关障碍 适用于强迫及相关障碍症状引起具有临床意义的苦恼或者社交 职业 或者其他重要功能的损害不符合任何其他的强迫及相关障碍诊断分类的诊断标准待分类强迫及相关障碍用于当患者未能符合一个特定的强迫及相关障碍的诊断 或暂时未有足够资料作特定之诊断 如 在急症室 其特点为反复的行为而非拔毛发或搔抓皮肤 例如 咬指甲 咬嘴唇 面颊咀嚼 以及反复尝试减少或停止这种行为 DEPRESSIONANDANXIETY27 495 506 2010 J A Bartz E Hollander 30 2006 338 352 JPsychopharmacol200620 729 启示1 强迫症不再归于焦虑障碍强迫症对比其他焦虑障碍主要差异 强迫症不再归于焦虑障碍 但与焦虑相关 强迫症的焦虑根源主要来源两种 危险相关及欲望相关危险相关的循环 焦虑既可以是原发 也可以是继发欲望相关的焦虑多源于个体内在的冲突 害怕不能控制 继发 临床思考 危险相关在强迫行为之前的焦虑 担忧更像是GAD 苯二氮卓类在此阶段疗效应优于阻断仪式行为阶段 关于焦虑症状的争议 有些强迫症患者也可表现出明显的焦虑 JPsychopharmacol200620 729 OCD的焦虑 启示2 认识强迫症的认知损害 强迫症存在着抑制功能缺陷HartstonandSwerdlow 1999 Bannonetal 2002 2006 Penadesetal 2005 2007 Chamberlainetal 2006 2007b 设置转移impairmentsinOCDinbothaffectiveandattentionalshiftdomainsasexemplifiedbytheObjectAlternationTask OAT andtheCANTABintra dimensional extra dimensional ID ED setshiftingtask respectively Vealeetal 1996 Abbruzzeseetal 1997 Aycicegietal 2003 Watkinsetal 2005 Chamberlainetal 2006 计划ImpairmentontheTowerofLondontaskhasalsobeendemonstratedinhealthyfirst degreerelativesofOCDpatients Delormeetal 2007 决策theRogersetal 1999 gambletask decision makinghasbeenrepeatedlyfoundtobeintactinpatientswithOCDdespiteimpairmentonothertasks Watkinsetal 2005 Chamberlainetal 2007a L Menziesetal NeuroscienceandBiobehavioralReviews32 2008 525 549 强迫症认知 神经心理功能评估 注意力ColorTrailsTest CTT DigitSpan WMSIII 智力MatrixTest WAISIII 记忆力AuditoryVerbalLearningTest AVLT verbalmemoryComplexFigureTest CFT non verbalmemory视觉空间功能TheBenderGestaltTest BGT 执行功能TowerofHanoiTest ToH planningWisconsinCardSortingTest WCST setshiftingObjectAlternationTest OAT alternationlearningIowaGamblingTask IGT decisionmakingStroopColor WordTest conflictresolutionandresponseinhibitionControlledOralWordAssociation COWA Test verbalfluencyFive pointTest figuralfluencyVerbalN Back verbalworkingmemorySpatialSpan WMSIII visuo spatialworkingmemory H Kashyapetal ComprehensivePsychiatry54 2013 533 540 OCD及其他焦虑障碍的认知损害 DEPRESSIONANDANXIETY27 495 506 2010 相比其他的焦虑障碍疾病 OCD存在着明显的认知损害 小结及展望 强迫症不再归于焦虑障碍强迫及其相关障碍的单列可以提高临床医师对此类疾病的重视 筛查及诊断强迫症较其他精神障碍更多存在认知损害认知损害是与疾病状态相关还是与患者的特质相关 临床研究数据还非常不充分药物治疗对OCD认知损害的治疗效应 33 谢谢