难治性消化道出血的诊断与治疗

1 难治性消化道出血的诊断与治疗refractory intractable uncontrolledGIbleeding 武汉大学人民医院罗和生 2 消化道出血概况 发病率下降仍是消化内科住院的主要原因之一疾病谱变化 抗凝抗血小板治疗引起的出血越来越多40 自限性大出血死亡率10 3 消化道出血的定义 血液或血液代谢物从口腔或肛门排出或排至邻近器官和 或腔隙表现为呕血 便血或黑便 或兼有之消化道和 或与之相通 生理或病理 器官或病变 4 定义 难治性消化道出血 为原因不明 病因难除或病情重 出血量大 反复出血 经内 外 介入等多种治疗难以控制的出血或反复出血 无明确定义和统一诊断标准 5 定义 不明原因消化道出血 标准消化内镜 上消化道内镜及结肠镜 和小肠造影 仿真CT或MRI肠镜检查阴性 不明来源 持续或反复发作的出血 其中部分为难治性 6 定义 隐性出血 持续或反复粪隐血阳性 但患者或 医生均未识别存在出血 可伴有或无缺铁性贫血 7 隐性出血 Rockall再出血和死亡危险性评分 8 a喷射性 b溃疡底部或周边渗血 a溃疡底血管显露 无活动出血 b溃疡覆盖血凝块 无活动出血 c溃疡底呈黑色 溃疡底清洁 消化性溃疡出血Foresst分级 9 隐性出血 一原因病因不明 约占5 10 逐渐减少 多为小肠源性 如小肠血管畸形 Meckel憩室 肿瘤 血管源性 恒径动脉出血 10 隐性出血 对策原因不明 急诊血管造影 反复常规内镜检查 小肠镜检查 手术探查 术中内镜 CTA 11 隐性出血 急诊血管造影 阳性率较低 定位好 定性差 可同时行治疗 可显示多处出血灶 12 隐性出血 反复常规内镜检查 及时 活动性出血后 仔细 避免盲区 加强认识 小病灶 非显性病灶 特殊技术 反转 染色 13 隐性出血 小肠镜检查 可窥视全消化道 操作费时 难 不适于急诊 14 隐性出血 二病因不易祛除 病理生理不易纠正 食管静脉曲张破裂出血 消化道广泛血管性病变出血 凝血功能异常 15 对策 食管胃底静脉曲张破裂出血 药物 内镜 血管介入 生长抑素 甘氨酸加压素 简单易行 顺应性好 疗效 套扎 硬化风险大 技术难 疗效可 栓塞 TIPS技术难 急诊不易 疗效可 并发症多 16 对策 广泛血管畸形出血 血管造影 药物 血管介入 定位 局部治疗周期不易掌握 生长抑素 加压素 沙利度胺 止血药 促凝药 17 对策 凝血功能异常 补充凝血因子 新鲜全血 药物 新鲜全血 18 三罕见病 动静脉胃肠道瘘蓝色橡皮痣等血管病变胆胰出血 19 对策 加强认识针对性检查 20 隐性出血 四共患疾病不易控制 心血管疾病 凝血功能障碍 21 隐性出血 对策 控制高血压 保证组织灌注 针对病因治疗 22 隐性出血 难治性消化道出血的治疗 药物治疗 内镜治疗 血管介入 手术 止血药生长抑素垂体后叶素雌 孕激素沙利度胺 23 隐性出血 止血药的应用 疗效无循证证据 促凝药HEMOSPRAY 止血敏 凝血酶 因子 抑纤溶酶 PAMBA 中药 24 隐性出血 生长抑素 机制血管收缩 抑制血管生成 抑制分泌 疗效68 77 36 55 安慰剂 P 0 05 优点副作用小 少 纳入指南 不足有效率不满意 25 隐性出血 垂体后叶素 机制广泛收缩内脏血管 优点作用靶器官广泛 不足疗效欠满意副作用大甘氨酸加压素较好 26 隐性出血 雌 孕激素 机制促凝 维护血管内皮完整 疏通微循环 降低门脉压 药物雌二醇0 01 0 05mg d炔诺酮1 3mg d 避孕 号雌二醇0 035mg d炔诺酮0 625mg d 疗效减少再出血 减少输血量 副作用男子乳房发育 性功 阴道出血 血栓形成 27 隐性出血 沙利度胺 机制抑制VEGF 剂量100 300mg d 疗效有效抑制血管畸形 再出血不用于急性大出血 副作用致畸 头晕 便秘 28 隐性出血 内镜 优点明确病因 镜下止血 不足时机不易掌握盲区 绝对 相对技术要求高 疗效取决于技术熟练程度 术中内镜慎重 积极开展 29 隐性出血 血管介入 理论0 5ng ml出血即不显示血管造影 CTA 优点检查范围广 诊断 治疗有效率 40 不足时机不易把握 定性诊断差假阳性率 假阴性率高有一定风险 30 隐性出血 手术 适应症病因 病变范围明确大出血危机生命 其它治疗无效反复出血 药物治疗无效 术中辅助措施内镜美兰静滴 评价慎行 31 隐性出血 难治性消化道出血的决策 主持人宣布学位授予仪式开始 综合治疗 药物治疗是基础 内镜诊治要果断 血管介入要运气 手术治疗要慎重 必要的重复不可避免 32