慢性乙肝防治指南解读_重庆最好的乙肝医院

慢性乙肝防治指南解读 重庆骑士医院肝病诊疗中心 国内外慢性乙肝指南陆续更新 本次指南更新的背景 为规范慢性乙型肝炎的预防 诊断和治疗 2005年国内有关专家制定了 慢性乙型肝炎防治指南 近5年来 国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得了很大进展 为此 2010年12月推出了2010年版 中国慢性乙型肝炎防治指南 更新后的指南特点 与2005年指南比较 2010年更新版表达更简洁 条理更清晰 对抗病毒治疗和核苷 酸 类似物耐药更重视 对特殊情况的处理更具临床操作性 指南大致内容 病原学流行病学HBV感染的自然史HBV感染的预防HBV感染的诊断HBV感染的治疗 乙型肝炎病毒 HBV 属嗜肝DNA病毒科 基因组长约3 2kb 为部分双链环状DNA HBV的抵抗力较强 但65 10h 煮沸10min或高压蒸气均可灭活 环氧乙烷 戊二醛 过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果 HBV侵入肝细胞后 部分双链环状HBVDNA在细胞核内以负链DNA为模板延长 修补正链 形成共价闭合环状DNA cccDNA 然后以cccDNA为模板 转录成几种不同长度的mRNA 分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原 cccDNA半寿 衰 期较长 很难从体内彻底清除 一 病原学 二 流行病学 HBV感染呈世界性流行 全球约20亿人曾感染过HBV 其中3 5亿人为慢性HBV感染者 每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭 肝硬化和HCC 2006年流行病学调查 我国1 59岁人群HBsAg携带率为7 18 5岁以下儿童的HBsAg仅为0 96 据此推算 我国现有的慢性HBV感染者约9300万人 其中慢性乙型肝炎患者约2000万例 人群HBsAg携带率下降 5岁以下人群HBsAg阳性率降至1 以下 LiangXF etal Vaccine2009 27 6550 7 这些数字的变化反映了中国慢性乙型肝炎控制的最新的结果 也是一个伟大的成就 中国已经从乙型肝炎病毒高流行区进入中度流行区 HBV是血源传播性疾病 主要经血 如不安全注射等 母婴及性接触传播 HBV不经呼吸道和消化道传播 流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 蚊 臭虫等 传播 三 自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素 婴幼儿期HBV感染的自然史可人为分四期 免疫耐受期 免疫清除期 非活动或低 非 复制期和再活动期并不是所有感染HBV者都经过以上四个期 青少年和成年时期感染HBV 多无免疫耐受期 而直接进入免疫清除期 他们中的大部分可自发清除HBV 约90 95 少数 约5 10 发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎 慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关 免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展 而免疫清除期是肝硬化的高发时期 肝硬化患者中HCC的年发生率为3 6 HBeAg阳性和 或HBVDNA 2000IU mL 相当于104拷贝 mL 是肝硬化和HCC发生的显著危险因素 四 HBV感染的预防 本次指南侧重了 预防为主 的内容 其中乙肝预防措施包括乙肝疫苗接种传播途径预防意外暴露HBV后预防对患者和携带者的管理 一 乙肝疫苗预防 对HBsAg阳性母亲的新生儿 应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 剂量应 100IU 同时在不同部位接种10 g重组酵母乙型肝炎疫苗 在1个月和6个月时分别接种第2和第3针 对HBsAg阴性母亲的新生儿可接种5 g或10 g酵母乙型肝炎疫苗 对成人建议接种20 g酵母乙型肝炎疫苗 对低应答或无应答者 应增加疫苗的接种剂量 如60 g 和针次 对3针免疫无应答者可再接种3针 并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1 2个月检测血清中抗 HBs 如仍无应答 可接种一针60 g重组酵母乙型肝炎疫苗 二 切断传播途径 大力推广安全注射 并严格遵循标准防护原则 服务行业所用的理发 刮脸 修脚 穿刺和纹身等器具也应严格消毒 注意个人卫生 不和任何人共用剃须刀和牙具等用品 进行正确的性教育 若性伴侣为HBsAg阳性者 应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套 在性伙伴健康状况不明的情况下 一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病 对HBsAg阳性的孕妇 应避免羊膜腔穿刺 并缩短分娩时间 保证胎盘的完整性 尽量减少新生儿暴露于母血的机会 三 意外暴露后HBV预防 在意外接触HBV感染者的血液和体液后 可按照以下方法处理 1 血清学检测应立即检测HBVDNA 乙肝两对半 肝功能 并在3和6个月内复查 2 主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗 且已知抗 HBs 10mIU mL者 可不进行特殊处理 如未接种过乙型肝炎疫苗 或虽接种过乙型肝炎疫苗 但抗 HBs 10mIU mL或抗 HBs水平不详 应立即注射HBIG200 400IU 并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 20 g 于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 各20 g 四 对患者和携带者的管理 在诊断出急性或慢性乙型肝炎时 应按规定向当地疾控中心报告 并建议对患者的家庭成员进行乙肝两对半的检测 并对其中的易感者 该3种标志物均阴性者 接种乙型肝炎疫苗 乙型肝炎患者和携带者的传染性高低 主要取决于血液中HBVDNA水平 对乙型肝炎患者和携带者进行定期随访 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者 除不能捐献血液 组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外 可照常工作和学习 但应定期进行医学随访 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月 现HBsAg和 或HBVDNA仍阳性者 可诊断为慢性HBV感染 五 临床诊断 慢性乙型肝炎 隐匿性慢性乙肝 乙型肝炎肝硬化 携带者 慢性HBV携带 耐受 非活动性HBsAg携带 HBeAg HBeAg 慢性HBV感染 代偿期 失代偿期 HBsAg HBVNDA 根据肝功能损害程度分为轻度 中度 重度 分为活动期 静止期 ALT正常 轻度 病情较轻 症状不明显或虽有症状 体征 但生化指标仅1 2项轻度异常者中度 症状 体征 实验室检查在轻度和重度之间重度 有明显或持续肝炎症状 如乏力 纳差 腹胀 便溏等 可伴有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者 实验室检查血清ALT反复或持续升高 白蛋白降低或A G比例异常 丙种球蛋白明显升高 凡白蛋白 32g L 胆红素 85 5 mol L 凝血酶原活动度60 40 三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度 介绍 慢性病毒性肝炎的临床分型 介绍 乙肝实验室检查异常程度参考指标 一 生化学检查 ALT AST 一般可反映肝细胞损伤程度 最常用 血清胆红素 BIL 通常与肝细胞坏死程度有关 凝血酶原时间 PT 反映肝脏凝血因子合成功能 胆碱酯酶 ChE 反映肝脏合成功能 白蛋白 ALB 反映肝脏合成功能 甲胎蛋白 AFP 出现明显升高主要见于HCC 但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生 六 实验室检查 二 HBV血清学检测 HBsAg阳性表示HBV感染 抗 HBs为保护性抗体 其阳性表示对HBV有免疫力 见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者 HBsAg转阴且抗 HBs转阳 称为HBsAg血清学转换 HBeAg转阴且抗 HBe转阳 称为HBeAg血清学转换 抗 HBc IgM阳性提示HBV复制 多见于乙型肝炎急性期 但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作 抗 HBc总抗体主要是抗 HBc IgG 只要感染过HBV 无论病毒是否被清除 此抗体多为阳性 三 HBVDNA 基因型和变异检测 1 HBVDNA定量检测可反映病毒复制水平 主要用于慢性HBV感染的诊断 治疗适应证的选择及抗病毒疗效的判断 HBVDNA的检测值可以国际单位 IU mL或拷贝 mL表示 1IU相当于5 6拷贝 2 HBV基因分型和耐药突变株检测方法有 1 基因型特异性引物PCR法 2 限制性片段长度多态性分析法 3 线性探针反向杂交法 4 基因序列测定法等 可对肝脏 胆囊 脾脏进行超声显像 电子计算机断层扫描 CT 和磁共振成像 MRI 等检查 影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展 了解有无肝硬化 发现和鉴别占位性病变性质 尤其是筛查和诊断HCC 七 影像学诊断 慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区及其周围炎症 浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞 少数为浆细胞和巨噬细胞 炎症细胞聚集常引起汇管区扩大 并可破坏界板引起界面肝炎 又称碎屑样坏死 亦可见小叶内肝细胞变性 坏死 包括融合性坏死和桥形坏死等 随病变加重而日趋显著 肝脏炎症坏死可导致肝内胶原过度沉积 形成纤维间隔 如病变进一步加重 可引起肝小叶结构紊乱 假小叶形成最终进展为肝硬化 慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学 炎症坏死活动度及肝纤维化的程度 肝组织炎症坏死的分级 G1 4 纤维化程度的分期 S1 4 八 病理学诊断 介绍 H E染色病理切片 中度慢性乙型肝炎 肝腺泡内炎症较明显 界面炎症向腺泡内发展成P P桥和P V P桥 肝小叶 P P V 中央静脉 肝细胞索 门管区 九 治疗的总体目标 最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿 肝硬化 HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 删除了2005年指南中 或消除HBV 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒 免疫调节 抗炎和抗氧化 抗纤维化和对症治疗 其中抗病毒治疗是关键 只要有适应证 且条件允许 就应进行规范的抗病毒治疗 十 抗病毒治疗的一般适应证 1 HBeAg HBVDNA 105拷贝 mL 20000IU mL HBeAg HBVDNA 104拷贝 mL 2000IU mL 2 ALT 2ULN 如用干扰素治疗 ALT应 10ULN TB 2ULN 3 如ALT 2ULN 但肝组织学显示KnodellHAI 4 或炎症坏死 G2 或纤维化 S2 抗病毒治疗的其他适应症 对持续HBVDNA阳性 达不到上述治疗标准 但有以下情形之一者 亦应考虑给予抗病毒治疗 对ALT大于正常上限且年龄 40岁者 也应考虑抗病毒治疗 对ALT持续正常但年龄较大者 40岁 应密切随访 最好进行肝活检 如果肝组织学显示KnodellHAI 4 或炎症坏死 G2 或纤维化 S2 应积极给予抗病毒治疗 动态观察发现有疾病进展的证据 如脾脏增大 者 建议行肝组织学检查 必要时给予抗病毒治疗 HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应症 代偿期肝硬化HBeAg HBVDNA 104拷贝 mL 103IU mL HBeAg HBVDNA 103拷贝 mL 102IU mL ALT正常或升高失代偿期肝硬化只要能检出HBVDNA不论ALT或AST是否升高建议在知情同意的基础上 及时应用核苷 酸 类似物抗病毒治疗 抗病毒治疗药物 核苷 酸 类似物拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定替诺福韦酯 干扰素类IFN 2aIFN 2bIFN 1bPEG IFN 2aPEG IFN 2b 十一 干扰素治疗 我国已批准普通干扰素 2a 2b和1b 和聚乙二醇化干扰素 2a和2b 用于治疗慢性乙型肝炎 荟萃分析表明 普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者 HBeAg血清转换率 HBsAg清除率 肝硬化发生率 HCC发生率均优于未经干扰素治疗者 一 干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效 1 治疗前ALT水平较高 2 HBVDNA 2 108拷贝 ml 4 107IU mL 3 女性 4 病程短 5 非母婴传播 6 肝组织炎症坏死较重 纤维化程度轻 7 对治疗的依从性好 8 无HCV HDV或HIV合并感染 9 HBV基因A型 10 治疗12或24周时 血清HBVDNA不能检出 其中治疗前ALT HBVDNA水平和HBV基因型 是预测疗效的重要因素 二 干扰素治疗的监测和随访 三 干扰素的不良反应及其处理 1 流感样症候群表现为发热 寒战 头痛 肌肉酸痛和乏力等 可在睡前注射IFN 或在注射干扰素同时服用解热镇痛药 2 一过性外周血细胞减少如中性粒细胞 0 75 109 L和 或 血小板 50 109 L 应降低IFN 剂量 1 2周后复查 如恢复 则逐渐增加至原量 如中性粒细胞 0 5 109 L和 或 血小板 30 109 L 则应停药 对中性粒细胞明显降低者 可试用粒细胞集落刺激因子 G CSF 等治疗 3 精神异常可表现为抑郁 妄想 重度焦虑等精神病症状 对症状严重者 应及时停用IFN 必要时会同精神科医师进一步诊治 4 自身免疫性疾病一些患者可出现自身抗体 仅少部分患者出现甲状腺疾病 糖尿病 血小板减少 银屑病 白斑 类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等 应请相关科室医师会诊共同诊治 严重者应停药 5 其他少见的不良反应包括肾脏损害 间质性肾炎 肾病综合征和急性肾衰竭等 心血管并发症 心律失常 缺血性心脏病和心肌病等 视网膜病变 听力下降和间质性肺炎等 应停止干扰素治疗 四 干扰素治疗的禁忌证 干扰素治疗的绝对禁忌证包括 妊娠 精神病史 如严重抑郁症 未能控制的癫痫 未戒断的酗酒 吸毒者 未经控制的自身免疫性疾病 失代偿期肝硬化 有症状的心脏病 干扰素治疗的相对禁忌证包括 甲状腺疾病 视网膜病 银屑病 既往抑郁症史 未控制的糖尿病 高血压 治疗前中性粒细胞计数 1 0 109 L和 或 血小板计数 50 109 L 总胆红素 51 mol L 特别是以间接胆红素为主者 十二 核苷 酸 类似物治疗 一 常用药物 1 拉米夫定 lamivudine LAM 每日1次口服100mg拉米夫定可明显抑制HBVDNA水平 HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高 治疗1 2 3 4和5年时分别为16 17 23 28 和35 拉米夫定不良反应发生率低 安全性类似安慰剂 随治疗时间延长 病毒耐药突变的发生率增高 第1 2 3 4年分别为14 38 49 和66 2 阿德福韦酯 adefovirdipivoxil ADV 对HBeAg阳性患者治疗1 2 3年时 HBVDNA 1000拷贝 mL者分别为28 45 和56 HBeAg血清学转换率分别为12 29 和43 耐药率分别为0 1 6 和3 1 对HBeAg阴性患者治疗5年 HBVDNA 1000拷贝 mL者为67 ALT复常率为69 耐药率11 有一定肾毒性 主要为血清肌酐升高和血磷下降 轻度肌酐升高者为3 阿德福韦酯联合拉米夫定 对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBVDNA 促进ALT复常 且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低 3 恩替卡韦 entecavir ETV 一项随机双盲对照临床试验表明 对于HBeAg阳性慢性乙肝患者 恩替卡韦治疗48周时HBVDNA下降至300拷贝 mL以下者67 ALT复常者68 有肝组织学改善者72 均优于接受拉米夫定治疗者 但两组HBeAg血清转换率相似 21 和18 对于HBeAg阴性患者 恩替卡韦治疗48周时HBVDNA下降至PCR检测水平以下者90 ALT复常率78 肝组织学改善率70 长期随访研究表明 对达到病毒学应答者 继续治疗可保持较高的HBVDNA抑制效果 日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1 7 3 3 研究结果还提示 拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1 0mg亦能抑制HBVDNA 改善生化指标 但疗效较初治者降低 且病毒学突破发生率明显增高 故不宜再提倡 4 替比夫定 telbivudine LdT 一项为期2年的全球多中心临床试验表明 HBeAg阳性患者治疗52周时 替比夫定组HBVDNA下降至PCR法检测水平以下者为60 0 ALT复常率为77 2 耐药发生率为5 0 肝组织学应答率为64 7 均优于拉米夫定治疗组 但其HBeAg血清转换率 22 5 与后者相似 HBeAg阴性患者治疗52周时 其HBVDNA抑制 ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组 替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似 但治疗52周和104周时发生3 4级肌酸激酶 CK 升高者为分别7 5 和12 9 而拉米夫定组分别为3 1 和4 1 二 核苷 酸 类似物治疗的相关问题 首次提出优化治疗的策略 优化治疗就是根据病人的基线状况 早期应答情况对治疗进行适当的调整 以达到提高疗效为目的对提高病人的依从性 预防耐药 缩短疗程 提高疗效和降低医疗费用极为重要优化治疗是在总结国内外大量研究数据的基础上制订出来的 充分考虑了患者的利益和医生的用药经验 符合中国国情 此次被纳入指南 意义重大 优化治疗的策略 优化治疗策略重要的一点就是优选药物 即根据病人治疗前的病毒水平和治疗半年的应答情况来选药用药如 拉米夫定治疗半年后病毒转阴 则可继续坚持 病毒没有阴转 则应及时换药或联合阿德福韦酯治疗 以提高治疗效果 优化治疗可以兼顾疗效和费用 以不同人群治疗前的病毒水平进行分类 定期监测 综合考虑疗效 安全性和花费来选药 一方面可以有效提高治疗效果 另一方面降低治疗花费 后者也是影响长期治疗的硬指标 抗病毒治疗须提高依从性 用药剂量使用方法是否有漏用药物是否自行停药确保患者已经了解随意停药可能导致的风险 提高患者依从性 长期抗病毒治疗 是慢性乙肝治疗的核心 免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段 但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法 胸腺肽 1可增强机体非特异性免疫功能 不良反应小 耐受性良好 对于有抗病毒适应证 但不能耐受或不愿接受干扰素或核苷 酸 类似物治疗的患者 如有条件可用胸腺肽 11 6mg 每周2次 皮下注射 疗程6个月 十三 免疫调节治疗 十四 中药及中药制剂治疗 中医药制剂治疗慢性乙肝在我国应用广泛 对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果 但尚需设计严谨 执行严格的大样本随机对照临床研究来验证其抗病毒效果 十五 抗病毒治疗推荐意见 一 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗 但应每3 6个月进行生化学 病毒学 甲胎蛋白和影像学检查 若符合抗病毒治疗适应证 可用IFN 或核苷 酸 类似物治疗 对年龄 40岁 特别是男性或有HCC家族史者 即使ALT正常或轻度升高 也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗 非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗 但应每6个月进行一次生化 HBVDNA AFP及肝脏超声显像检查 二 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 1 普通IFN 3 5MU 每周3次或隔日1次 皮下注射 一般疗程为6个月 如有应答 为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长 如治疗6个月仍无应答 可改用或联合其他抗病毒药物 2 聚乙二醇IFN 2a或2b 每周1次 皮下注射 疗程1年 HBeAg CHB应用NA的停药标准 在达到HBVDNA低于检测下限 ALT复常 HBeAg血清学转换后 再巩固至少1年 经过至少两次复查 每次间隔6个月 仍保持不变 且总疗程至少已达2年者 可考虑停药 但延长疗程可减少复发 三 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 此类患者复发率高 疗程宜长 最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷 酸 类似物治疗 1 普通IFN 疗程至少1年 2 聚乙二醇IFN 2a180 g疗程至少1年 HBeAg CHB应用NA的停药标准 在达到HBVDNA低于检测下限 ALT正常后 至少再巩固1年半 经过至少3次复查 每次间隔6个月 仍保持不变且总疗程至少已达到2年半者 可考虑停药 由于停药后复发率较高 可以延长疗程 四 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA 104拷贝 mL HBeAg阴性者为HBVDNA 103拷贝 mL ALT正常或升高 治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生 因需要较长期治疗 最好选用耐药发生率低的核苷 酸 类似物治疗 其停药标准尚不明确 干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能 应十分慎重 如认为有必要 宜从小剂量开始 根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 五 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 对于失代偿期肝硬化患者 只要能检出HBVDNA 不论ALT或AST是否升高 建议在知情同意的基础上 及时应用核苷 酸 类似物抗病毒治疗 应选用耐药发生率低的核苷 酸 类似物治疗 不能随意停药 一旦发生耐药变异 应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 酸 类似物 干扰素治疗可导致肝衰竭 因此 对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 六 核苷 酸 类似物耐药的预防和治疗 严格掌握治疗适应证谨慎选择核苷 酸 类药物治疗中密切监测 及时联合治疗尽量避免单药序贯治疗一旦发现耐药 尽早给予救援治疗拉米夫定 替比夫定 恩替卡韦发生耐药者 加用阿德福韦酯联合治疗对于阿德福韦酯耐药者 可加拉米夫定 替比夫定联合治疗 亦可换用恩替卡韦对于NA发生耐药者 亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗 但应避免替比夫定和PEG IFN联合应用 十六 特殊情况的处理 NA IFNs IFNs NA应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者HBV HCV合并感染患者的治疗HBV和HIV合并感染患者的治疗乙型肝炎导致的肝衰竭乙型肝炎导致的HCC肝移植患者妊娠相关情况处理儿童患者 十七 抗炎 抗氧化和保肝治疗 HBV所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础 甘草酸制剂 水飞蓟素制剂 多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等 有不同程度的抗炎 抗氧化 保护肝细胞膜及细胞器等作用 临床应用可改善肝脏生化学指标 抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分 并不能取代抗病毒治疗 对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者 在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物 不宜同时应用多种抗炎保肝药物 以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应 十八 抗纤维化治疗 有研究表明 经IFN 或核苷 酸 类似物抗病毒治疗后 从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻 因此 抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础 多个抗肝纤维化中成药方剂在实验和临床研究中显示一定疗效 但需要进一步进行大样本 随机 双盲临床试验 并重视肝组织学检查结果 以进一步验证其疗效 慢性乙型肝炎治疗一般流程图 感谢您的关注