高血压指南和用药

高血压防治指南和合理用药 TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention Detection Evaluation andTreatmentofHighBloodPressure JNC7 美国有近5000万高血压患者 美国预防 检测 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 JNC7 我国高血压的控制率 血压水平的定义和分类 2005中国 非高血压标准 mmHg ESH ESC2003JNC7诊所血压140 90140 90家庭自测135 85 ABPM125 80昼135 85 平均 夜120 75 动态血压的国内正常值参考标准24小时平均值 130 80mmHg白昼平均值 135 85mmHg夜间平均值 125 75mmHg正常情况下 夜间血压值比白昼血压均值低10 15 不同血压参数预测心血管死亡的价值ProspectiveStudiesCollaboration meta analysis 61个前瞻性临床试验 958074例受试者 40 89岁 随访127万病人年 血管性死亡56000例 脑卒中12000 冠心病34000 其它10000 其它死亡66000例 ProspectiveStudiesCollaboration Age specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality ameta analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies Lancet2002 360 1903 13 100 90 99 80 89 75 79 70 74 70 140 159 120 139 120 每千病人年冠心病死亡率 160 NeatonJD WentworthD ArchInternMed 1992 152 56 64 DBP mmHg SBP mmHg 21 10 12 9 9 9 24 17 14 13 13 12 25 25 25 23 17 24 40 37 35 44 38 81 收缩压与冠心病关系最为密切 MRFIT 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响 血压与脑卒中的危险 AdaptedfromHeandWhelton JHypertens 1999 112112 118 121 125 129 132 137 142 151 7171 76 79 81 84 86 89 92 98 卒中相对风险 MRFIT 收缩压与卒中风险 mmHg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SBPDBP SBP DBP 收缩血压与终末性肾病 0 1 2 3 4 5 6 140 AdaptedfromHeandWhelton JHypertens 1999 SBP mmHg MRFIT 收缩压与终末期肾病风险 ESRD相对风险 JNC1以舒张压为主要诊断依据 JNC3舒张压依然比收缩压重要 JNC5收缩压与舒张压同样重要 JNC7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素 1977年 1984年 1993年 2003年 JNC指南的衍变看收缩压的重要性 ESH ESC2003危险分层 按危险分层 量化地估计预后 中国 注 表3仍沿用1999年指南的分层 我国队列人群10年心血管发病的绝对危险 若按低危患者 15 中危患者15 20 高危患者20 30 很高危患者 30 作为中国人的标准 将高估我国人群的危险 尚待对上述标准进行评议 以最终确定适合我国的危险度分层标准 JNC7强适应证及用药 利尿BBACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心衰 O MI后O OO CAD高危 O ODM O慢性肾病OO OO预防脑卒中复发 O OOO 高血压治疗的目的 最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的危险降低血压抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身纠正所有可逆的危险因素戒烟调脂治疗糖尿病治疗高血压关联临床状况的处理 靶器官 降压治疗对收缩压和 或舒张压升高的高血压患者均有益处 降压治疗的益处 脑卒中 35 40 心肌梗死 20 25 心力衰竭 50 JNC7 收缩压降低10 12mmHg或舒张压降低5 6mmHg 随机对照试验显示的降压治疗的作用 T treatment C control Non fatalevents Fatalevents T C T C T C T C 140 255 502 602 403 637 458 533 827 1041 794 809 Numbersindividuals 0 200 400 600 800 1000 1200 reductioninodds Stroke39 CHD16 Vasculardeaths21 Allotherdeaths2 MacMahon Rodgers JHypertens1994 12 Suppl10 S5 Rodgers Macmahon BMJ1996 313 147 N 52 348 随访5年 抗高血压治疗的临床益处主要来源于血压降低本身 0 5 1 0 2 0 RelativeRisk RR 95 CI BPDifference mmHg 有利于前者 有利于后者 主要心血管事件 心血管死亡率 总死亡率 1 02 0 98 1 07 2 0 ACEIvsD BB 1 03 0 95 1 11 2 0 ACEIvsD BB 1 00 0 95 1 05 2 0 ACEIvsD BB 1 04 0 99 1 08 1 0 CAvsD BB 1 05 0 97 1 13 1 0 CAvsD BB 0 99 0 95 1 04 1 0 CAvsD BB 0 97 0 92 1 03 1 1 ACEIvsCA 1 03 0 94 1 13 1 1 ACEIvsCA 1 04 0 98 1 10 1 1 ACEIvsCA BloodPressureLoweringTreatmentTrialists Collaboration Lancet 2003 362 1527 1535 降压治疗的临床试验比较不同的降压治疗药物 Fatal Non fatalcardiacevents Fatal Non fatalstroke All causedeath Myocardialinfarction Heartfailurehospitalisations 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 Controlledpatients n 10755 Non controlledpatients n 4490 HazardRatio95 CI SBP 140mmHgat6months PooledTreatmentGroups P 0 01 0 75 0 67 0 83 0 55 0 46 0 64 0 79 0 71 0 88 0 86 0 73 1 01 0 64 0 55 0 74 OddsRatio WeberMAetal Lancet 2004 363 2047 49 VALUE 根据6个月时血压控制情况的结果分析 Fatal Non fatalcardiacevents Fatal Non fatalstroke All causedeath Myocardialinfarction Heartfailurehospitalisations SBP 140mmHgat6months P 0 01 PatientsTreatedWithValsartan PatientsTreatedWithAmlodipine HazardRatio95 CI 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 Controlledpatients n 5253 Non controlledpatients n 2396 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 Controlledpatients n 5502 Non controlledpatients n 2094 HazardRatio95 CI 0 76 0 66 0 88 0 60 0 48 0 74 0 79 0 69 0 91 0 83 0 66 1 03 0 62 0 50 0 77 OddsRatio 0 73 0 63 0 85 0 50 0 39 0 64 0 79 0 69 0 92 0 91 0 71 1 17 0 64 0 52 0 79 OddsRatio WeberMAetal Lancet 2004 363 2047 49 VALUE 根据6个月时血压控制情况的结果分析 INVEST 初级终点 无MI和中风生存率 PepineetalJAMA2003 290 2805 2816 logrankp 0 62 1009590858075 0612182430364248546066 CCBbasedregimenverapamilSR240mgodBetablockerbasedregimenatenolol50mg 累积终点 Months 22576合并高血压的冠心病患者 24月 开盲 不同抗高血压药物治疗的比较 相对危险 oddsratio 95 可信限P 所有原因死亡0 980 92 1 030 42心血管原因死亡1 030 95 1 110 51所有心血管事件1 030 99 1 080 15心肌梗死1 020 95 1 100 61所有脑卒中事件0 920 84 1 010 07心力衰竭1 331 22 1 440 02 钙拮抗剂vs利尿剂 阻滞剂 9个临床试验 N 67435 ELSA ALLHAT MIDAS SHEP STOP 2 NORDIL VHAS INSIGHT CONVINCE 不同抗高血压药物治疗的比较 相对危险 oddsratio 95 可信限P 所有原因死亡1 000 94 1 060 88心血管原因死亡1 020 94 1 110 62所有心血管事件1 030 94 1 120 59心肌梗死0 970 90 1 040 39所有脑卒中事件1 101 01 1 200 03心力衰竭1 040 89 1 220 64 ACE抑制剂vs利尿剂 阻滞剂 5个临床试验 N 46553 ALLHAT STOP 2 UKPDS 39 CAPPP ANBP 2 抗高血压治疗与LVH逆转 ACE抑制剂vs钙拮抗剂相同 ELVERA 赖诺普利vs氨氯地平PRESERVE 依那普利vs硝苯地平FOAM 福辛普利vs氨氯地平钙拮抗剂vs 阻滞剂相同 ELSA 拉息地平vs阿替洛尔ARBvsACE抑制剂相同 CATCH Candesartanvs依那普利 MAP meanarterialpressure Bakrisetal AmJKidneyDis 2000 36 646 661 GFR mL min y 14 12 10 8 6 4 2 0 95 98 101 104 107 110 113 116 119 MAP mmHg r 0 69 P 05 未控制的高血压 140 90 130 85 9ClinicalTrialsofDiabeticandNondiabeticNephropathy 血压和肾小球率过滤降低 收缩压下降差异与终末期肾功能衰竭 ACEIorARB肾病降压临床试验荟萃分析 SBP下降差异ACEI ARB其它干预RR 95 CI n N 对照组 n N 6 9mmHg117 1346155 12910 74 0 59 0 92 9 1to 4 8 1 6mmHg273 6344356 63270 77 0 67 0 89 2 8to 0 4 1 5mmHg206 11049397 260430 90 0 72 1 12 0 1 0 2 CasasJP Lancet2005 366 2026 2033 IDNT 治疗后收缩压水平与肾脏终点事件 SBP mmHg No ofpatients3793574284261590No ofevents 1722 729 238 527irbesartanvs amlodipine placebo12vs2021vs2423vs3231vs4221vs30RRirbesartanvs 0 550 920 660 700 67amlodipine placebo p 0 034 p 0 05 p 0 05 p 0 05 p 0 0002 PohlMA etal JAmSocNephrol2005 16 3027 3037 149Total RENAAL 降压和ARB对GFR降低的作用 GFR glomerularfiltrationrate Bakrisetal AmJKidneyDis 2000 36 646 661 Brenneretal NEnglJMed 2001 345 861 869 RateofDeclineinGFR mL min y P 01 NaturalHistory Placebo Losartan 56 withBPcontrol 6 morewithlosartan Benetosetal JHypertens 2003 21 1635 1640 Follow up Years Survival 1 0 96 0 92 0 88 0 84 0 8 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 P 03 P 0001 P 001 降压达标与未达标者的CVD存活率 降压治疗组比未治疗组血压高15 9mmHg 降压达标 高血压治疗策略的核心 至少将血压降至SBP 140mmHg和DBP 90mmHg糖尿病患者SBP 130mmHg和DBP 80mmHg肾脏病患者SBP 130mmHg和DBP 80mmHg老年人SBP 140mmHg有时甚为困难 仍然强调严格控制血压 血压控制目标值 血压目标 中国 降至140 90mmHg以下老年收缩压降至150mmHg以下有糖尿病或肾病 130 80mmHg以下 什么是理想的降压方案 有相互协同的作用机制 可以有效持久控制血压降压幅度 达标率高 降压速度 数周而不是数月 降压质量 持续24小时 有效控制清晨血压升高 对糖代谢无不良反应不良反应少 病人依从性高 谷 峰 T P 去除安慰剂效应药物谷值降压作用 去除安慰剂效应药物峰值降压作用 X100 T P比率 评价长效药物的金指标 高T P比率药物的临床意义 真正每日一次用药 严格稳定控制血压恢复高血压患者的血压昼夜节律避免血压波动 进一步减少靶器官损害明显减少副作用 显著改善病人耐受性 FDA规定 一天服用一次的长效降压药物T P比率不得低于50 JHypertensSuppl 1994Nov 12 8 S97 106 0 2 4 6 8 10 12 0 6 12 24 安慰剂 5 3 2mmHg 10 3 7mmHg 降压药A 0 2 4 6 8 10 12 0 6 12 24 安慰剂 8 3 5mmHg 10 3 7mmHg 降压药B T P比值 衡量降压药物长效的标准 给药后时间 小时 给药后时间 小时 RR舒张压 mmHg T P比值 5 7 0 71 合格的 ElliotHL JHypertens1994 12 Suppl5 29 33 T P比值 2 7 0 29 不合格的 IrebesartanDiabeticNephropathyTrial UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy AppropriateBloodPressureControlinDiabetes ModificationofDietinRenalDisease HypertensionOptimalTreatment AntihypertensiveandLipid LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial AdaptedfromLewisetal NEnglJMed 2001 Bakrisetal AmJKidneyDis 2000 Cushmanetal JClinHypertens 2002 大量研究表明需要两个以上药物联合治疗使血压达标 IDNT UKPDS38 ABCD MDRD HOT 需要的降压药物数量 3 6 3 3 2 8 2 7 3 2 ALLHAT 135 85mmHg 85mmHg diastolic 75mmHg diastolic 92mmHg meanarterialpressure 80mmHg diastolic 140 90mmHg Percentageofpatientshavingtheirbloodpressure BP normalized 140 90mmHg atthelastvisittrial b PercentageofpatientswhonormalizedtheirBPwithoutdevelopinganyadverseevent AE MouradJ etal JHypertens 2004 22 2379 2386 联合治疗血压降低程度 BP mmHg WeirMRetal AmJHypertens 2001 14 665 671 BNZ 160mgValsartan n 23 HCTZ 160mgValsartan n 30 320mgValsartan n 28 ARBs降压疗效的荟萃分析43项研究 11281例 DBP mmHg 降压有效率 单药低剂量8 2 8 950 单药高剂量9 5 10 455 低剂量 HCTZ9 9 13 670 ConlinPR etal AmJHypertens 2000 13 418 治疗策略 中国 大多数HT应在几周内渐降血压至目标水平推荐长效剂 24小时平稳降压 提高顺从 Qd据血压水平 RF TOD ACC 选单或多药联合制定具体的全面治疗方案 治疗原则 中国 1 较小有效剂量可渐增至获最佳疗效 且不良反应最小 2 有效防靶器官损害 最好用一天一次给药而持续24小时 T P 50 的药物 3 为使疗效增大而不良反应不增 可用两种或多种降压药联合治疗2级以上高血压达标常需联合用药 合理的降压联合治疗方案 ESH ESC2003 常用良好耐受配方 降压药的联合应用 中国 利尿剂和 受体阻滞剂 利尿剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂 二氢吡啶 和 受体阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 受体阻滞剂和 受体阻滞剂必要时也可用其他组合 即与包括中枢作用药 如 2受体激动剂 咪达唑啉受体调节剂组合 以及将ACEI与ARB联合应用 合用药有二种方式 按需剂量配比固定配比复方 高血压伴下列疾病时的用药选择 推荐药物利尿剂 阻滞剂ACEIARBCCBAA 心衰 心梗后 冠心病 糖尿病 慢性肾病 预防卒中复发 合并用药的两种方式 1 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量2 采用固定配比处方 其优点是方便 有利于提高病人的依从性 降压治疗中患者的依从性 一片VS两片 SturkenboomM etal 15thESHmeeting Milan Italy June17 21 2005 ACEI HCTZ n 458 vs ACEI HCTZ n 297 治疗观察2年 比较长期治疗的依从性和持续性 患者的依从性 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Monthsafterstartoftherapy Percentageofpatients B 分别服用两种药物 Non adherent Partiallyadherent Fullyadherent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Monthsafterstartoftherapy Percentageofpatients A 固定复方制剂 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 Monthsafterstartoftherapy 21 17 Percentageofpatientsfullyadherent 固定复方制剂联用两种药物 患者的依从性 单纯收缩期高血压 ISH 65岁以上人群收缩压控制率低 收缩压降压达标更有难度 但更应努力达标50岁以上的人群 治疗重点应放在收缩压达标上 老年人群中ISH的患病率 FraminghamStudy 弗明翰研究中老年男性 65 89岁 高血压类型 弗明翰研究中老年女性 65 89岁 高血压类型 弗明翰研究中ISH的定义为 SBP 160mmHg DBP 90mmHg 老年男性ISH患病率57 3 老年女性ISH患病率65 2 我国单纯收缩期高血压 ChinJCardiolJune2003Vol 31No 6456 459 1991年全国高血压抽样调查资料 我国60岁及以上的人群中 单纯性收缩高血压患病率为21 5 占老年高血压总人数的53 21 老年人群收缩压控制率低 SDH ISH SBP 140mmHg DBP 90mmHg SBP 140mmHg DBP 90mmHg LapuertaP L ItalienG hypertension2001 37 869 874 老年人群占全部未控制血压人群的68 绝大多数为ISH StaessenJA GasowskiJ WangJG etal Lancet 2000 355 865 872 减少事件 总死亡 13 P 0 02 心血管死亡 18 P 0 01 心血管事件 26 P 0 0001 卒中 30 P 0 0001 冠脉事件 23 P 0 001 老年单纯收缩期高血压荟萃分析 三项研究荟萃 SHEP Syst Eur Syst China 15693个病人 治疗ISH的临床益处 CCB和利尿剂对ISH疗效最好 0 5 10 15 ACEI 阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 NS NS P 0 005 AmJHypentens2001 14 241 SBPmmHg 高血压患者多重危险因素的控制 进一步降低减少终点事件的关键 ASCOT LLA研究结果 主要终点 非致死性心梗和致死性冠心病 0 1 2 3 4 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 随访年数 累积事件发生率 降压治疗 阿托伐他汀10mg降压治疗 安慰剂 p 0 0005 36 3 3年 由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异 调脂部分比计划提前近2年结束 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58 总结 我国高血压是患病率高 18 8 控制率低 10 收缩压升高对预后意义更大 并难以控制高血压的危险分层决定治疗对策抗高血压改善预后获益主要来自于降血压本身降血压达标常需联合用药 固定剂量的复方制剂有益于提高依从性综合控制多重危险因素 三高 的治疗目标 长期 有效控制血压 脂 糖预防 逆转 心 脑 肾等靶器官的损害减少心 脑血管疾病的发病和死亡改善生活质量 CHD防治战略 控制动脉硬化病 322 工程 3高 高血压 高血脂 DM2病 心血管病 脑血管病2衰 心力衰竭 肾功不全多学科 全社会 各阶层联盟防 治 保 康一盘棋转化 理论 实践 知识 行为 科学 成果 谢谢