高血压诊断和评估

1 高血压的诊断和评估 长泰县医院梁建发 2 高血压的评估1 人群高血压防治效果的评估 国家 卫生部 发病率 时间内新病例 某年月新增病例数 同期平均人口比例 100 患病率 时点上衡量现有病人的指标 发现的病例数 受检人数 100 死亡率 病人减少的比例 某年死亡总数 同年平均人口数 1000 2 高血压人群管理考核评估 省部 疾控司 知晓率 知道自己有高血压的人数 辖区内高血压病人 100 治疗率 已经服降药压的人数高血 辖区内高血压病人 100 控制率 血压达标的压的人数高血 辖区内高血压病人 100 3 社区高血压患者管理的考核评估 卫生局 管理率 规范管理率 达标率4 高血压患者病情的评估 医生 3 2008 2009中国心血管病报告我国心血管病现患2 3亿高血压 2002年18 8 2亿血脂异常 2亿超重 肥胖 2 4亿 7000万 一 现状仍然堪忧 4 我国高血压患病率高 病人数增长快控制率低 患病率 所占比例 5 28 9 8 2 3 41 6 慢病高血压不仅是个疾病 而且是个社会问题 单靠学者和技术人员解决不了问题 必须要政府参与 5 4 1 2020 3 10 谢良地 7 2亿高血压病人1 3亿不知道自己有高血压7000万人知道自己有高血压3000万人没有接受降压4000万人接受治疗1000万血压控制达标四个服药的人中只有一人血压控制达标两条腿走路 优化方案和健康教育同等重要 现状 忧喜参半 5 4 1 2020 3 10 谢良地 8 二 号角已经吹向 2020 3 10 谢良地 9 2020 3 10 谢良地 10 三维以上描述 Outcome 结局 Mortality 死亡率 DischargeHome 出院率 LOS 4days 住院时间 4天以上 跟着指南走 2020 3 10 谢良地 11 ESC欧洲高血压指南 2009ESC指南再评价 2010版中国高血压防治指南 2012KDIGO CKD血压管理指南 2012加拿大指南 JNC8ASHESH高血压指南 为了优化血压管理 近年来各国指南推陈出新 2011NICE高血压指南 2013ADA糖尿病指南 2020 3 10 谢良地 12 高血压社区管理操作流程 个人评估 群体评估 2020 3 10 谢良地 13 高血压的诊断与评估 弄清四个问题是否高血压何种原因原发 继发 寻找靶器官损害以及相关临床情况危险水平分层高血压初诊患者诊断与评估程序 2020 3 10 谢良地 14 14 高血压的定义 在未用抗高血压药的情况下 非同日三次测量 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 可诊断为高血压 患者既往有高血压史 目前正在服用抗高血压药 血压虽低于140 90mmHg 也应诊断为高血压 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg的为收缩期和舒张期 双期 高血压 收缩压 140mmHg而舒张压 90mmHg为单纯收缩期高血压 收缩压 140mmHg而舒张压 90mmHg的为单纯舒张期高血压 2020 3 10 谢良地 15 血压水平的定义和分级 级别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90注 本表与2005 中国高血压防治指南 相同 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 2020 3 10 谢良地 16 2020 3 10 谢良地 17 2020 3 10 谢良地 18 只依赖诊室血压会误诊 白大衣高血压 和漏诊 隐蔽性高血压 诊室血压 mmHg Hypertension2002 40 795 796 2020 3 10 谢良地 19 高血压的诊断与评估 弄清四个问题是否高血压何种原因原发 继发 寻找靶器官损害以及相关临床情况危险水平分层高血压初诊患者诊断与评估程序 2020 3 10 谢良地 20 临床评估首先 病史然后 体检化验 必要影像 根据高血压患者的病史 家族史 体格检查 实验室检查及治疗情况作出诊断性评估 便于高血压的鉴别诊断 心血管病发生危险度的量化评估 指导确定诊治措施及判断预后 2020 3 10 谢良地 21 1初诊高血压的检查评估项目 病史采集 病史 了解高血压发病时间 年龄 血压最高水平和一般水平 伴随症状 降压药使用情况及治疗反应 尤其注意有无继发性高血压症状 个人史 了解个人生活方式 包括饮食习惯 油脂 盐摄入 和嗜好 酒精摄入量 吸烟情况 体力活动量 体重变化 女性已婚患者 注意询问月经及避孕药使用情况 既往史 了解有无冠心病 心力衰竭 脑血管病 外周血管病 糖尿病 痛风 血脂异常 支气管痉挛 睡眠呼吸暂停综合征 肾脏疾病等病史 家族史 询问高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中家族史及其发病年龄 社会心理因素 了解家庭 工作 个人心理及文化程度 2020 3 10 谢良地 22 体格检查 记录年龄 性别 测量血压 多次规范测量非同日血压 老年人测坐位 立位血压 测量身高 体重 腰围 其它必要的体检 如心率 心律 大动脉搏动及大血管杂音等 2009 2020 3 10 谢良地 23 高血压的诊断与评估 2010版 2020 3 10 谢良地 24 实验室检查 2009 A 基本要求 尿常规 尿蛋白 尿糖 比重 血钾 血红蛋白B 常规要求 血肌酐 空腹血脂 总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯 血尿酸 空腹血糖 心电图 眼底 超声心动图C 必要时检查 必要时可检查颈动脉超声 尿蛋白 尿微量白蛋白 胸片 动脉僵硬度等 2020 3 10 谢良地 25 高血压的诊断与评估 2010版 2020 3 10 谢良地 26 排除继发性高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 周期性发作 或低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停 长期口服避孕药者 降压效果差 不易控制 2020 3 10 谢良地 27 肾血管性高血压 第二位常见原因 可疑对象的临床特点年轻女性为多三十岁以下血压惊人的高没有高血压家族史 钆增强MRI血管造影是首选诊断方法 CTA 一旦高度怀疑 应该进行动脉内数字减影血管造影检查 2020 3 10 谢良地 28 原发性醛固酮增多症 近年争论的问题在高血压患者中的发生率从1 10 不等少数患者血清K 浓度降低约30 为肾上腺腺瘤约70 为肾上腺增生肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症 GRA 占极少数醛固酮 肾素及两者的比率ARRpmol L g L h ng dl ng ml hCT MRI盐水负荷试验肾上腺静脉采血AVS 2020 3 10 谢良地 29 嗜铬细胞瘤 罕见 遗传或后天获得血浆E NE DA和 或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高最敏感的指标 血浆游离甲氧基肾上腺素 MN变肾上腺素 尿甲氧基肾上腺素 间位肾上腺素 3 O 甲基肾上腺素 去甲变肾上腺素 MN定位检查 CT或MRI MIBG metaiodobenzylquanidine 同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤奥曲肽显像 2020 3 10 谢良地 30 入院后进一步检查 1 血常规 凝血全套 血沉 CRP 多肿瘤蛋白芯片 24小时尿钙 钾 钠 氯 磷 血钾 钠均正常 血皮质醇 ACTH 8AM及4PM 均正常2 卧位血管紧张素I10 05ug L 0 13 2 75 2020 3 10 谢良地 31 高血压的诊断与评估 2020 3 10 谢良地 32 高血压的诊断与评估 弄清四个问题是否高血压何种原因原发 继发性 寻找靶器官损害以及相关临床情况危险水平分层高血压初诊患者诊断与评估程序 2020 3 10 谢良地 33 高血压的诊断及临床评估内容靶器官损害症状和体征 心脏 心悸 胸痛 心脏杂音 下肢水肿 脑和眼 头晕 眩晕 视力下降 感觉和运动异常 肾脏 多尿 血尿 泡沫尿 腹部有无肿块 腰部及腹部血管性杂音 周围血管 间歇性跛行 四肢血压 脉搏 血管杂音 足背动脉搏动减弱 2009 2020 3 10 谢良地 34 高血压的诊断与评估 2010 2020 3 10 谢良地 35 高血压的诊断与评估 弄清四个问题是否高血压何种原因原发 继发 寻找靶器官损害以及相关临床情况危险水平分层高血压初诊患者诊断与评估程序 2020 3 10 谢良地 36 高血压的诊断与评估 2020 3 10 谢良地 37 按患者的心血管绝对危险水平分层根据心血管总体危险量化估计预后 表格5 2009 2010 2020 3 10 谢良地 38 高血压的诊断与评估 2010版 2020 3 10 谢良地 39 按患者的心血管绝对危险水平分层影响预后的因素 附件3 2009版 2020 3 10 谢良地 40 高血压患者危险分层的评估指标 1 询问病史和简单体检 基本要求常规要求测量血压 分为1 2 3级 肥胖 BMI 28Kg m2或WC男 90cm 女 85cm 性别 年龄 正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史 脑血管病病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 基本要求 最低要求完成的简单体检和问诊 乡村卫生所 社区卫生服务站 2020 3 10 谢良地 41 高血压患者危险分层的评估指标 2 实验室检查基本要求常规要求空腹血糖 7 0mmol L 心电图 左室肥厚 血肌酐 男 115umol L 1 3mg dL 女 107umol L 1 2mg dL 尿蛋白 尿微量白蛋白 30mg 24h 或白蛋白 肌酐比 空腹血脂 TC 5 7mmol L LDL L 3 6mmol L HDL C 1 0mmol L TG 1 7mmol 眼底 X线胸片 超声 颈动脉内膜增厚或斑块 心脏左室肥厚 动脉僵硬度 PWV 12m s 其它必要检查 选择性检查项目 应当检查项目 常规检查 社区卫生中心 2020 3 10 谢良地 42 按患者的心血管绝对危险水平分层影响预后的因素 2013ESH 2020 3 10 谢良地 43 高血压急症Hypertensiveemergency高血压病人血压严重升高 DBP 120mmHg 伴有急性进行性靶器官病变常危及生命 需迅速降低其血压 病人需在ICU病房监护 2020 3 10 谢良地 44 高血压亚急症 紧迫状态 Hypertensiveurgency 血压显著增高 180 120mmHg可达230 130mmHg 尚无急性靶器官损伤 应在24小时内降低血压 可在门诊进行 2020 3 10 谢良地 45 中国高血压防治指南 2010年修订版 高血压急症神经系统病变高血压脑病蛛网膜下腔出血高血压颅内出血脑梗死心血管病变急性左心衰竭 肺水肿急性主动脉夹层动脉瘤不稳定心绞痛急性心肌梗死伴有严重高血压其他病变子痫嗜铬细胞瘤急性肾衰竭伴有严重高血压 2020 3 10 谢良地 46 临床评估首先询问病史体检 着重眼底 中枢神经然后查心电图化验血Rt 血电解质 肌酐 尿Rt影像高血压神经急症须做头部CT扫描 2020 3 10 谢良地 47 初诊或转诊来的高血压评估处理 1初诊高血压 1 初诊的3级高血压 立即药物治疗 可疑急症的转上级医院 2周内多次测量血压 2 初诊的1 2级高血压 伴头晕 小剂量单药治疗 未伴症状 随访观察4 12周 4 12周内多次测量血压2转诊来的高血压 了解基本情况 血压达标 维持治疗 血压未达标 测量血压 查明原因 调整治疗药 原药加量或两种药联合 换药 2020 3 10 谢良地 48 初诊高血压的评估干预流程 诊室或 家庭 多次测血压 诊室或 家庭 多次测血压 2020 3 10 谢良地 49 三维以上描述 总危险因素 已控制危险因素 剩余危险因素当 总危险因素 已控制危险因素 0疾病得到控制当 总危险因素 已控制危险因素 100疾病进展 2020 3 10 谢良地 50 高血压社区管理操作流程 群体评估 2020 3 10 谢良地 51 高血压社区管理流程 1 高血压社区管理操作流程2 基层高血压分级管理 2020 3 10 谢良地 52 1 高血压社区管理操作流程 2020 3 10 谢良地 53 2 基层高血压分级管理 2 2020 3 10 谢良地 54 高血压社区防治主要的效果评价指标 高血压防治 三率 水平是社区高血压防治考核评价指标体系最重要的指标 考核评估工作至少每年进行1次 各地可根据需要增加定期考核评估工作 2020 3 10 谢良地 55 高血压患者管理的主要考核指标 1 管理率 1 定义 是指基层社区卫生服务机构管理的高血压患者人数占辖区高血压患病总人数的比例 2 计算公式 管理率 已管理高血压人数 辖区高血压患病总人数 100 3 辖区高血压患病总人数估算 辖区常住成年人口总数 成年人高血压患病率 通过当地居民普查 抽样调查获得或是选用本省 全国 近期高血压患病率指标 2020 3 10 谢良地 56 2 规范管理率 1 定义 是指实施分级规范管理的高血压患者 进行药物及非药物治疗并定期随访的患者 人数占年度登记管理的高血压患者人数的比例 1年中坚持治疗并完成规范要求的随访次数达70 以上的 即视为规范管理 2 计算公式 规范管理率 规范管理高血压患者人数 年度管理高血压患者人数 100 2020 3 10 谢良地 57 3 管理人群血压控制率 1 定义 是指接受管理的高血压患者中血压达标的人数占管理高血压患者人数的比例 2 计算公式 管理人群血压控制率 血压达标人数 管理的高血压人数 100 3 高血压的血压控制率 是指收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg 即收缩压和舒张压同时达标 2020 3 10 谢良地 58 4 血压达标 可分为时点达标和时期达标二种评估方法 时点达标 指高血压患者最近1次血压控制在140 90mmHg以下 时期达标 指选定时期 一般选用1年 不同时段测量的血压值 同一患者70 以上血压值控制在140 90mmHg以下 2020 3 10 谢良地 59 高血压评估的书写格式 写明诊断及血压级别 对危险分层是否表述不做规定 范例 某患 男性 55岁 吸烟 2月前发现血压增高为146 92mmHg 1月前测量为156 98mmHg 此次就诊血压为152 96mmHg 诊断为高血压1级 1级高血压并伴2个危险因素 危险分层为中危