儿科学儿童支气管哮喘

小儿支气管哮喘BronchialAsthmainChildren 2 美国田径全能乔伊娜 1953 1995 42岁 因哮喘急性发作病逝泰国 邓丽君 由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳 1770 1827 57岁 贝多芬 教学大纲 掌握儿童支气管哮喘的定义 实质掌握儿童支气管哮喘的临床特点熟悉儿童支气管哮喘的病因 病理和治疗熟悉哮喘持续状态的定义和处理了解儿童支气管哮喘的发病机理和GINA方案 6 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 7 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 8 9 是一种慢性气道炎症由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 及细胞组分共同参与慢性炎症导致气道高反应性增加 导致可逆性气道阻塞 并引起反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 哮喘的定义 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 10 哮喘的流行病学 0 14岁儿童哮喘的患病率 全国1988 1990年0 11 2 03 2000年0 12 3 34 首次发病 80 5岁 50 3岁性别 男 女为2 1 11 12 新西兰 32 澳大利亚 18 中国 0 1 4 36 平均1 97 加拿大 4 美国 3 1 7 6 欧洲 2 18 支气管哮喘一个全球性的严重健康问题 全球哮喘患者约2亿儿童哮喘占35 以上中国估计有哮喘患者约3 000万 1994年 WHO17个国家提出全球哮喘防治创议 GINA哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反应性特征提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主的防治措施以PEF为主的自我管理方法该方案不断更新 目前已有GINA2009 2011 2016 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 14 发病机理 发病机制复杂 尚未完全清楚 免疫因素神经 精神和内分泌因素遗传学背景神经信号通路 15 16 Th亚群失衡Th1 IL 2 IFN TNF Th2 IL 3 IL 4 IL 5 IL 13等 Th1 Th2 Th1 Th2 正常 哮喘 IFN IL 4IL 5 免疫学发病机制 17 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 Th2细胞 血管扩张新血管形成气道重塑 血浆渗出水肿形成 主要碱基蛋白嗜酸细胞阳离子蛋白嗜酸细胞趋化因子嗜酸细胞过氧化物酶血小板活化因子白三烯 粘液栓 巨噬细胞 树突状细胞 平滑肌收缩肥大 增生 上皮脱落 神经激活 抗原 肥大细胞 B细胞 IgE IL 4 组胺白三烯前列腺素缓激肽 血小板激活因子 慢性炎症气道高反应 IL 5 3 VCAM 1 免疫发病机制 18 IgE介导I型变态反应 肥大细胞 IgE 各种炎症因子组胺 5 羟色胺 白三烯 前列腺素D2 致敏原 哮喘发作 平滑肌收缩 粘膜水肿 粘液腺分泌亢进 19 IL 5 嗜酸性粒细胞 IL 5嗜酸性粒细胞分化 成熟 存活嗜酸性粒细胞碱性蛋白 过氧化酶气道慢性炎症与高反应性 20 气道神经调节 胆碱能 肾上腺素能 非肾上腺素能非胆碱能神经 NANC 肾上腺素能受体功能 迷走神经张力亢进 神经 精神和内分泌因素 21 遗传因素 Atopy 特应质多基因遗传 遗传度70 80 目前研究较多的是染色体5q31上的IL 4 IL 13和IL 4受体基因的突变或多态性 22 神经信号通路 哮喘患者体内存在丝裂素活化蛋白激酶等神经信号通路的细胞因子 粘附因子和炎症介质对机体的作用 参与气道炎症和气道重塑 23 遗传倾向 环境因素 气道炎症 气道高反应性 气道狭窄 临床症状 免疫因素 神经 精神和内分泌因素 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 24 25 危险因素 吸入变应原食入变应原呼吸道感染强烈的情绪变化运动和过度通气冷空气药物 如阿司匹林等 职业粉尘及气体 26 26 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 27 28 病理 pathological 肺表面显示过度膨胀和萎陷区 肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓 常见于中等到小支气管腔内 29 支气管平滑肌显著增厚黏膜下水肿 血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润黏膜下分泌腺增生 杯状细胞增多 纤毛细胞减少纤毛上皮变性 碎裂和基底膜上剥脱气道重塑 哮喘 正常 病理 pathological 30 正常人 哮喘病人 支气管镜下的哮喘本质 31 病理生理 气道炎症 气道高反应性AHR 气流受阻 临床症状 支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 32 临床表现 clinicalmanifestations 症状 咳嗽 喘息 阵发性发作 夜间清晨著 伴有流鼻涕 打喷嚏 胸闷 呼吸困难 呼气相延长伴喘鸣 严重者端坐呼吸 大汗淋漓 面色苍白青灰 言语不能等 33 34 体征 桶状胸 三凹征 肺部哮鸣音 呼气相 严重者气道广泛堵塞 出现 闭锁肺 最危险的体征 反复发作可有胸廓畸形 发育落后 35 临床表现 clinicalmanifestations 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 36 37 肺功能检查 5岁以上1 舒张试验 FEV1 正常预计值70 疑似哮喘患儿 2 激发试验 FEV1 正常预计值70 疑似哮喘患儿 激发试验和舒张试验阳性 均有助于哮喘诊断 辅助检查 38 呼气峰流速 PEF 日间变异率是诊断哮喘和反映哮喘严重程度的重要指标 20 用支气管扩张剂后其值增加20 可诊断为哮喘 39 肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段 也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据 哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍 且为可逆性 多数患儿 尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时 常出现FEV1 正常 80 预计值 和FEV1 FVC 正常 80 等参数的降低 对疑诊哮喘儿童 如出现肺通气功能降低 可考虑进行支气管舒张试验 评估气流受限的可逆性 如果肺通气功能未见异常 则可考虑进行支气管激发试验 评估其气道反应性 或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量 连续监测2周 如患儿支气管舒张试验阳性 支气管激发试验阳性 或PEF日间变异率 13 均有助于确诊 40 胸部X线检查 急性期正常或间质性改变 可有肺气肿 肺不张 排除其他疾病 血清特异性IgE皮肤变应原点刺试验血气分析呼出气一氧化氮浓度测定和诱导谈技术 诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数 辅助检查 肺功能 FEV1 FRC 小气道阻力增加胸片 肺充气过度 继发感染可有斑片影外周血 EOS IgE 过敏原皮试血气 PaO2 后期PaCO2 PH 41 正常胸片 哮喘 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 42 43 哮喘诊断 诊断哮喘 44 儿童哮喘诊断标准1 反复发作喘息 咳嗽 气促 胸闷 多与接触变应原 冷空气 物或 化学性刺激 呼吸道感染以及运动 过度通气 如大笑和哭闹 等有关 常在夜间和 或 凌晨发作或加剧 2 发作时双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息 咳嗽 气促和胸闷 45 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或哮鸣音 应至少具备以下1项 1 支气管激发试验或运动激发试验阳性 2 证实存在可逆性气流受限 支气管舒张试验阳性 吸入速效 2受体激动剂 如沙丁胺醇压力定量气雾剂200 400 g 后15min第一秒用力呼气量 FEV1 增加 12 抗哮喘治疗有效 使用支气管舒张剂和口服 或吸入 糖皮质激素治疗1 2周 FEV1增加 12 给予吸入糖皮质激素和 或 抗白三烯药物治疗4 8周 FEV1增加 12 3 呼气峰流量 PEF 日间变异率 连续监测1 2周 20 最大呼气峰流量 PEF 日间变异率 连续监测2周 13 符合第1 4条或第4 5条者 可诊断为哮喘 46 CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一 以咳嗽为唯一或主要表现 诊断依据 1 咳嗽持续 4周 常在夜间和 或 凌晨发作或加重 以干咳为主 2 临床上无感染征象 或经较长时间抗生素治疗无效 3 抗哮喘药物诊断性治疗有效 4 排除其他原因引起的慢性咳嗽 5 支气管激发试验阳性和 或 PEF日间变异率 连续监测1 2周 20 6 个人或一 二级亲属有特应性疾病史 或变应原检测阳性 以上第1 4项为诊断基本条件 咳嗽变异性哮喘诊断标准 47 哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性 哮喘预测指数 在过去1年喘息 4次 具有1项主要危险因素或2项次要危险因素 主要危险因素包括 1 父母有哮喘病史 2 经医生诊断为特应性皮炎 3 有吸入变应原致敏的依据 次要危险因素包括 1 有食物变应原致敏的依据 2 外周血嗜酸性粒细胞 4 3 与感冒无关的喘息 如哮喘预测指数阳性 建议按哮喘规范治疗 48 急性发作期 exacerbation 慢性持续期 persistent 临床缓解期 remission 症状和体征消失 肺功能恢复 FEV1或PEF 80 预计值 维持3个月以上 临床分期 49 控制水平的分级 50 51 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后 仍有严重或进行性呼吸困难者 称为哮喘危重状态 哮喘持续状态 statusasthmaticus 哮喘危重状态 哮喘持续状态 52 鉴别诊断 differentialdiagnosis 毛细支气管炎肺结核气道异物支气管狭窄或软化心源性哮喘纵隔疾病咽喉部疾病 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 53 治疗目标 goaloftreatment 54 1 达到并维持症状的控制 2 维持正常活动水平 包括运动能力 3 维持肺功能水平尽量接近正常 4 预防哮喘急性发作 5 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 6 预防哮喘导致的死亡 55 治疗原则 原则 坚持长期 持续 规范 个体化发作期 快速缓解症状 抗炎 平喘持续期 长期控制症状 抗炎 降低气体高反应性 防止气道重建 避免触发因素 自我保健 哮喘的药物治疗 短效吸入型 2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服 2受体激动剂 56 快速缓解药物 吸入型糖皮质激素长效 2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服激素 长期预防药物 糖皮质激素的种类 吸入治疗常用的糖皮质激素有3种 丙酸倍氯米松必可酮 必酮碟丁地去炎松普米克令舒 都保丙酸氟替卡松辅舒酮 口服用药泼尼松 强的松 静脉用药琥珀酸氢化可地松或氢化可地松甲基氢化泼尼松 甲基强的松龙 地塞米松 57 其他常用药物 肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠白三烯受体拮抗剂是新一代非糖皮质激素类抗炎药物 如孟鲁斯特 扎鲁斯特茶碱氨茶碱 2激动剂沙丁胺醇和特布他林抗胆碱药溴化异丙托品其他抗过敏药物如酮替芬或氯雷他定 58 急性发作期治疗 1 2受体激动剂 2 AG 2全身性糖皮质激素3抗胆碱能药物4短效茶碱 59 慢性持续期治疗 吸入型糖皮质激素白三烯调节剂缓释茶碱长效 2受体激动剂肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素联合治疗 60 6岁及以上儿童哮喘长期治疗方案 61 6岁以下儿童哮喘长期治疗方案 62 63 1 吸入型糖皮质激素 ICS 速效性 直接作用达靶细胞 被表面积大 运转距离短 血供丰富的肺泡和气道粘膜吸收安全性 无第一关卡效应 剂量仅为口服的1 20 1 3方便 比注射 口服方便 吸入皮质激素的代谢途径 64 全身循环 全身性副作用 全身生物活性 80 90 咽下 10 20 在肺部沉积 胃肠吸收 经肝脏首过效应失活 65 各种吸入装置示意图 66 常用的吸入剂型 压力定量吸入气雾剂 pMDI 干粉吸入剂溶液雾化吸入 2 白三烯调节剂 白三烯合成酶抑制剂白三烯受体拮抗剂孟鲁司特扎鲁司特 67 3 缓释茶碱 协助ICS抗炎每日分1 2次服用 68 4 长效 2受体激动剂 药物包括 福莫特罗 沙美特罗 帮布特罗 丙卡特罗 69 5 肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠 预防运动及其他刺激诱发的哮喘 效果较好 副作用小 70 6 全身性糖皮质激素 适应证 短期用于慢性持续期重度持续患儿长期使用高剂量ICS加吸入型长效 2 AG及其他控制药物疗效欠佳时使用 71 7 联合治疗 适应证 常用联合重度持续单用病情控制不佳的中度持续ICS联合吸入型长效 2 AGICS联合白三烯调节剂ICS联合缓释茶碱 72 哮喘持续状态的处理 给氧 40 PaO2达70 90mmHg纠酸补液 GCS静滴 镇静 10 CH 安定 慎用鲁米那 复冬 禁用吗啡 73 哮喘持续状态的处理 支气管扩张剂的使用 吸入型速效 2受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射抗生素酌情使用 74 75 机械通气的指征 持续严重的呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40 的氧发绀无改善PaCO2 65mmHg 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 76 预防复发及教育管理 1 去除诱因2 特异性免疫治疗3 哮喘的教育与管理 77 78 哮喘的管理和教育 dailymanagementandeducation 鼓励哮喘患儿与医护人员建立伙伴关系医患双方共同制定治疗方案日常自我监测 记录哮喘日记避免和控制哮喘促 诱 发因素 减少复发选择合适的运动方式长期定期随访保健 78 提纲 定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后 流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理 79 预后 儿童哮喘的预后较成人好30 60 的患儿可完全治愈 80 81 总结 哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗