儿科-泄泻

浙江中医药大学第一临床医学院中医儿科教研室李岚 脾系病证 第六节 泄泻 目的要求 掌握小儿腹泻的临床表现 诊断及中西医治疗熟悉小儿腹泻的中西医病因病理及鉴别诊断了解小儿腹泻的发病情况 中医其他疗法及预防 概述 泄泻是以大便次数增多 粪质稀薄或泻下如水样为主症的一种小儿常见病 本证包括西医学消化不良 小儿肠炎 秋季腹泻 肠功能紊乱等疾病 定义 年龄 6个月 岁多见 1岁以内约占半数 季节 以夏秋季节发病率为高 秋冬季节发生的泄泻 容易引起流行 预后 一般预后良好 重者 气阴两伤 阴竭阳脱 久泻 疳证 慢惊风 发病情况 0 3岁儿童急性腹泻发病情况 小儿腹泻是发展中国家婴幼儿营养不良 发育停滞 死亡的主要原因之一 WHO调查 5岁死亡1500万 年 其中25 即375万是腹泻 我国资料 农村 5岁平均2 01次 人 年 由于发病率高 危害性大 目前被列为我国儿童重点防治的 四病 之一 Causesofdeaths childrenunderagefive developingcountries 2000 03 Source WorldHealthOrganization 如果腹泻 营养不良 营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的 4倍 最早专章记载小儿泄泻的文献 当推隋 诸病源候论 钱乙 小儿药证直诀 中提出 吐利久不差 者 可导致 脾虚生风而成慢惊 吐泻久病 津液燥损 亦能成疳 陈飞霞将泄泻临床分类作了归纳 提出 泄泻有五 寒 热 虚 实 食积也 并提出较为明确的辨证和治则 历史沿革 病因病机 易感因素感染因素非感染因素 病因 易感因素 1 消化系统发育不成熟 消化酶少 酶活性低2 防御功能差 胃酸与SIgA少 未建立正常菌群 非感染因素 1 饮食因素 喂养不当 食物过敏 双糖酶缺乏 2 气候因素 受凉 肠蠕动增强 病因 感染性 非感染性 感染因素 1 肠道内感染 病毒 轮状病毒 肠道病毒 细菌 大肠杆菌 空肠弯曲菌 沙门菌等 真菌 白色念珠菌 寄生虫 鞭毛虫 隐孢子虫 2 肠道外感染 上感 肺炎 中耳炎 传染病 3 抗生素诱发性肠炎 金葡菌 伪膜性 真菌性 肠道内感染 病原经粪 口途径 病因 腹泻病原检出率的月份分布 免疫系统发育不成熟 消化道有三个防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 正常肠道菌群未建立 肠道菌群失调 正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入 渗透性 肠腔内存在大量不吸收的具有渗透活性的物质分泌性 肠腔内电解质分泌过多渗出性 炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常 运动功能异常 发病机制 食物积滞小肠 细菌上移 过生长 使食物发酵 腐败导致 酸性产物增高肠腔渗透压 渗透性 刺激肠壁使肠蠕动增加 动力性 毒素吸收产生中毒症状 发病机制 非感染性 肠毒素性 粘附在肠上皮细胞刷状缘 LT ST与受体结合 激活腺 鸟 苷酸环化酶 使A G TP转变为cA G MP 打开小肠绒毛上皮细胞的氯通道 分泌性 侵袭性 细菌侵入肠粘膜引起充血 水肿 炎性浸润 渗出 溃疡 发病机制 细菌感染 侵袭性细菌在肠黏膜侵袭和繁殖炎症改变 充血 肿胀 炎性细胞浸润 渗出和溃疡 水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制 病毒破坏小肠绒毛 使细胞发生空泡变性 坏死 微绒毛肿胀脱落变短导致 液体 电解质渗漏新生肠腺细胞双糖酶活性低使乳糖积滞 酸性产物增加 共同增加肠腔渗透压钠 葡萄糖偶联转运及Na K ATP酶活性减低 发病机制 病毒感染 发病机制 饮食不当 常证病因病机1 外感六淫风寒 湿热 暑湿 饮食内伤脾胃运化失常清浊不分泄泻调护失宜 乳哺不当并走大肠饮食失节 过食生冷油腻 脾胃虚弱先天不足 脏气本亏后天调护失宜脾胃虚弱 运化无力泄泻 反复泄泻由脾及肾命门火衰变证病因病机 素体虚弱 泄泻过度 热甚伤津气阴两伤阴伤及阳阴竭阳脱 久泻 暴泻必伤脾气土虚木乘 虚风内动慢惊风 久泻伤脾脾虚生化乏源气血皆虚疳证 中医病因病机 中医病因病机示意图 感受外邪水反为湿内伤乳食谷反为滞脾胃虚弱清浊不分脾肾阳虚并走肠间 风寒伤食湿热 脾虚肾虚 失治误治 伤阴伤阳 迁延不愈 伤阳疳证慢惊风 脾失健运胃失腐熟 泄泻 中医病因病机 脾胃失调是泄泻的主要病理基础 湿盛与气滞是泄泻的病理产物 伤阴伤阳是泄泻的主要变证 虚风内动是泄泻的危重证候 临床表现 急性腹泻2月 病程分类 轻型无脱水无中毒症状中型轻度至中度脱水或有中毒症状重型重度脱水或有明显中毒症状 烦燥 精神萎靡 嗜睡 面色苍白 高热或体温不升 白细胞计数明显增高等 病情分型 脱水表现 精神萎靡 眼眶凹陷 皮肤弹性差 捏起后回缩时间延长 轻型纳差 呕吐 大便次数增多和性状改变胃肠道症状轻 无全身症状 大便镜检为脂肪球重型胃肠道症状常有纳差 呕吐 大便次数增多 10次 为黄色水样 蛋花样 或少量粘液便和血便水 电解质及酸碱平衡紊乱 急性腹泻 共同表现 水 电解质及酸碱平衡紊乱 脱水 因吐泻丢失液体和摄入不足导致轻 中 重度脱水 代谢性酸中毒 吐泻丢失碱性物质 进食少 热卡不足 脂肪分解产生酮体 血容量减少 血流减慢 组织缺氧致乳酸堆积 低钾血症 吐泻丢失钾盐 酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移 低钙低镁血症 大便丢失和吸收减少 儿科常见几种腹泻 1 病毒性肠炎2 细菌性肠炎3 乳糖不耐受症4 抗生素诱发的肠炎 轮状病毒 1 轮状病毒肠炎 秋季腹泻 Rotavirus Estimatedglobaldistributionofthe800 000annualdeathsduetorotavirusdiarrhea Eachpointsignifiesfivehundreddeaths 轮状病毒肠炎发病机制 左图 电镜下正常的肠粘膜微绒毛右图 轮状病毒肠炎的微绒毛破坏 1 轮状病毒肠炎 秋季腹泻 Rotavirus 多发生于秋 冬季 6 24月婴幼儿 起病急 常有发热与上感症状 大便黄色稀水样或蛋花汤样 量多 无腥臭味 易出现脱水及酸中毒 大便镜检仅少量白细胞 自限性疾病 病程3 8天 秋季腹泻应如何辨证论治 肠道感染的致病菌 大肠杆菌 空肠弯曲菌 肠炎沙门菌 2 细菌性肠炎 2 1 大肠杆菌肠炎多发生在气温较高季节 可在新生儿室和托儿所流行 人工喂养儿或更换饮食 营养不良儿更易发病 2 2 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 2Y婴幼儿 症状轻重不一 大便含红 白细胞和脓细胞 可有休克 败血症 脑脊髓膜炎 2 3 空肠弯曲菌肠炎6M 2Y婴幼儿多见 夏季多发 侵袭性感染 类似菌痢 大便含大量白细胞及红细胞 产毒型可引起并发症 败血症 脑膜炎 心脏炎 2 4 耶尔森菌肠炎 冬春季 动物为传染源 粪 口传播 婴儿及儿童 5y可伴头痛 呕吐 腹痛类似阑尾炎 严重者可并发肠穿孔和腹膜炎 3 乳糖不耐受症 lactoseintolerance LI 患儿乳糖酶缺乏以致母乳或牛乳中的乳糖不能完全分解 乳糖在肠腔被正常肠道菌群分解成短链有机酸 如醋酸 丙酸 丁酸等 和气体 如CO2 H2 甲烷等 这些物质共同刺激肠壁 促进肠蠕动引起肠鸣 腹痛 直肠气体和渗透性腹泻 多见于2岁以内小儿 Lactase enzymefoundinmicrovillicellsofsmallintestinethathydrolyzeslactose 1 先天性乳糖酶缺乏指自出生时机体乳糖酶活性即低下或缺乏 是人体常染色体隐性基因遗传变异所致 2 继发性乳糖酶缺乏多继发于肠道轮状病毒感染引起腹泻 肠粘膜受损 导致产生和分泌乳糖酶的绒毛外膜损伤最重 该酶的产生减少引起腹泻 4 抗生素诱发的肠炎长期用抗生素 肠道菌群失调 耐药菌生长 肠炎 1 金葡菌肠炎 发热 呕吐 水电解质紊乱 休克 暗绿色粘液状大便 少数为血便 大便镜检有大量白细胞及革兰阳性球菌 2 伪膜性小肠结肠炎 难辨梭状芽胞杆菌肠炎 黄绿色水样便 有伪膜 少数带血 腹痛 腹胀 严重者休克 3 真菌性肠炎 2岁内多见 病程迁延 常有鹅口疮 大便黄稀泡沫 豆腐渣样 正常菌群 双歧杆菌 乳酸杆菌 大肠杆菌 酵母菌 白色念珠菌 金葡菌 难辨梭杆菌 迁延性腹泻 慢性腹泻 为营养不良儿 人工喂养儿 详细询问病史 全面体检 选用有效辅助检查 辅助检查 粪便常规 酸度 还原酶和培养 十二指肠液检查 小肠粘膜活检是了解慢性腹泻的最可靠方法 X线 纤维结肠镜等 实验室检查 大便常规非感染性泄泻及侵袭性细菌以外的病原引起 大便呈稀水样或蛋花汤样 无或仅有少量白细胞 可见脂肪球 侵袭性细菌性肠炎 大便呈粘液脓血状 镜检有大量白细胞和不同数量红细胞 常有巨噬细胞 实验室检查 大便培养 对细菌性肠炎和真菌性肠炎有诊断意义 大便轮状病毒DNA检测血常规 WBC 中性粒细胞 嗜酸粒细胞电解质 钠 钾 钙 镁 血气分析 pH值 CO2CP HCO3 BE 诊断与鉴别诊断 临床诊断发病季节病史 喂养史和流行病学资料 临床表现大便性状 判定有无脱水 程度及性质 电解质紊乱和酸碱失衡 病原学诊断 诊断 生理性腹泻 出生后不久大便次数即较多 稀薄 金黄色 精神良好 体重增加正常待添加辅食后常可自愈急性坏死性小肠炎 腹泻 腹胀 便血 高热呕吐五大症状 大便初为水样便 继而为暗红色 果酱样或血便 腹胀多严重急性细菌性痢疾 不洁食物史 潜伏期24 72小时 起病急 高热 腹痛 呕吐 腹泻 里急后重 大便多有黏液脓血便 中毒性菌痢可出现高热惊厥 嗜睡 昏迷甚至休克等 鉴别诊断 辨证论治 辨病因伤食大便稀烂夹乳块或食物残渣 气味酸臭风寒大便清稀多泡沫 色淡黄 臭气不重湿热水样或蛋花汤样 色黄褐 秽臭脾虚病程较长 大便稀薄或溏烂 色淡气不臭脾肾阳虚病程更长 大便稀溏 完谷不化 色淡无臭 辨证要点 辨轻重轻证泄泻病程短暂 大便次数不多 小便尚可 精神尚好重证泄泻急暴 次多量多 尿少神萎 辨虚实实证起病急 病程短 泻下来势急骤 量多 腹胀或腹痛拒按虚证病程长 泻下缓慢 腹胀喜按 望舌苔白腻苔湿重黄腻苔湿热白胖而嫩阳虚舌红有刺少苔伤阴 察肛门红赤疼痛实热淡红不痛虚寒 治疗原则 一 风寒泻证候 大便清稀 夹有泡沫 臭气不甚 肠鸣腹痛为特征 或伴恶寒发热 鼻流清涕 咳嗽 舌质淡 苔薄白 脉浮紧 指纹淡红 治法 疏风散寒 化湿和中方药 藿香正气散加减 常证 证治分类 常用藿香 苏叶 白芷 生姜疏风散寒 理气化湿 半夏 陈皮 苍术温燥寒湿 调理气机 茯苓 甘草 大枣健脾和胃 大便质稀色淡 泡沫多 加防风炭以祛风止泻 腹痛甚 里寒重 加干姜 砂仁 木香以温中散寒理气 腹胀苔腻 加大腹皮 厚朴顺气消胀 夹有食滞者 去甘草 大枣 加焦山楂 鸡内金消食导滞 恶寒鼻塞声重加荆芥 防风以加强解表散寒之力 二 伤食泻证候 大便稀溏 夹有乳凝块或食物残渣 气味酸臭 或如败卵 脘腹胀满 便前腹痛 泻后痛减 腹痛拒按 嗳气酸馊 或有呕吐 不思乳食 夜卧不安 舌苔厚腻 或微黄 脉滑实 指纹滞 治法 运脾和胃 消食化滞方药 保和丸加减 常用焦山楂 焦神曲 鸡内金消食化积导滞 陈皮 半夏理气降逆 茯苓健脾渗湿 连翘清解郁热 腹痛加木香 槟榔理气止痛 腹胀加厚朴 莱菔子消积除胀 呕吐加藿香 生姜和胃止呕 三 湿热泻证候 大便水样 或如蛋花汤样 泻下急迫 量多次频 气味秽臭 或见少许黏液 腹痛时作 食欲不振 或伴呕吐 神疲乏力 或发热烦闹 口渴 小便短黄 舌质红 苔黄腻 脉滑数 指纹紫 治法 清肠解热 化湿止泻方药 葛根黄芩黄连汤加减 常用葛根解表退热 生津升阳 黄芩 黄连清解胃肠湿热 地锦草 豆卷清肠化湿 甘草调和诸药 热重泻频加鸡苏散 马鞭草清热解毒 发热口渴加生石膏 芦根清热生津 湿重水泻加车前子 苍术燥湿利湿 泛恶苔腻加藿香 佩兰芳化湿浊 呕吐加竹茹 半夏降逆止呕 腹痛加木香理气止痛 纳差加焦山楂 焦神曲运脾消食 四 脾虚泻证候 大便稀溏 色淡不臭 多于食后作泻 时轻时重 面色萎黄 形体消瘦 神疲倦怠 舌淡苔白 脉缓弱 指纹淡 治法 健脾益气 助运止泻方药 参苓白术散加减 常用党参 白术 茯苓 甘草补脾益气 山药 莲子肉 扁豆 薏苡仁健脾化湿 砂仁 桔梗理气和胃 胃纳呆滞 舌苔腻 加藿香 苍术 陈皮 焦山楂以芳香化湿 消食助运 腹胀不舒加木香 乌药理气消胀 腹冷舌淡 大便夹不消化物 加炮姜以温中散寒 暖脾助运 久泻不止 内无积滞者 加煨益智仁 肉豆蔻 石榴皮以固涩止泻 五 脾肾阳虚泻证候 久泻不止 大便清稀 澄澈清冷 完谷不化 或见脱肛 形寒肢冷 面色光白 精神萎靡 睡时露睛 舌淡苔白 脉细弱 指纹色淡 治法 温补脾阳 固涩止泻方药 附子理中汤合四神丸加减 常用党参 白术 甘草健脾益气 干姜 吴茱萸温中散寒 附子 补骨脂 肉豆蔻温肾暖脾 固涩止泻 脱肛加炙黄芪 升麻升举中阳 久泻滑脱不禁加诃子 石榴皮 赤石脂收敛固涩止泻 张某某 男 9个月 桐乡南日府前南弄8号2010 5 18因腹泻2月余 伴粘液血便2周就诊患儿2月来大便次数增多 日解4 5次 黄色稀糊样 已改服腹泻奶粉 培菲康 大便仍溏 2周前曾发热 大便夹粘液脓血 日解7 8次 每次量少 便时哭吵 经检查为空肠弯曲菌肠炎 服用痢特灵 阿奇霉素等多种抗生素 无好转 颜面部湿疹 作痒状 查体 一般可 呼吸平 无脱水貌 咽稍红 心肺听诊阴性 腹胀气 舌红 苔薄白 脉浮数 5 2大便常规 白细胞 脓细胞3 隐血阳性 5 2大便空肠弯曲菌阳性 轮状病毒阴性 5 18大便常规 白细胞 脓细胞2 红细胞2 4个 隐血阳性 验案分析 中医诊断 泄泻 脾虚夹湿热泻西医诊断 1 慢性腹泻2 空肠弯曲菌肠炎治法 健脾益气 清肠化湿方药 七味白术散加减煨葛根12g太子参6g炒白术6g茯苓6g米仁12g生山楂6g砂仁后下6g白头翁6g黄芩6g川柏4 5g乌梅炭6g炙甘草3g4剂 如按西医思路 空肠弯曲菌 肠道细菌感染 仅投芩 连等清热利湿 病必不除 且苦寒更伤脾胃 故从本图治 兼以祛邪 正气来复 则邪亦渐清 故以七味白术散加减 煨葛根重用升清止泻 生津止渴 太子参 炒白术 茯苓健脾益气 化湿止泻 乌梅炭酸敛止泻 黄芩 白头翁 黄柏清大肠湿热 砂仁温中化湿 行气消胀 整方清补并进 攻补兼施 健脾益气 以助清肠化湿而祛邪 清热祛邪而不伤脾胃 二诊 大便日解5 6次 有泡沫 夹少许粘液 脓血未见 腹仍胀气 肤痒好转 湿疹减少 纳可 听诊阴性 舌红 苔薄白 脉浮数 太子参4 5g炒白术6g茯苓6g山药6g砂仁后下6g山楂炭6g黄芪4 5g黄芩4 5g川柏6g乌梅炭6g小青皮2g鸡内金4 5g白鲜皮4 5g防风2g炙甘草2g4剂 变证 一 气阴两伤证候 泻下过度 质稀如水 精神萎软或心烦不安 目眶及囟门凹陷 皮肤干燥或枯瘪 啼哭无泪 口渴引饮 小便短少 甚至无尿 唇红而干 舌红少津 苔少或无苔 脉细数 治法 健脾益气 酸甘敛阴方药 人参乌梅汤加减 常用人参 炙甘草补气健脾 乌梅涩肠止泻 木瓜祛湿和胃 以上四药合用且能酸甘化阴 莲子 山药健脾止泻 泻下不止加山楂炭 诃子 赤石脂涩肠止泻 口渴引饮加石斛 玉竹 天花粉 芦根养阴生津止渴 大便热臭加黄连清解内蕴之湿热 二 阴竭阳脱证候 泻下不止 次频量多 精神萎靡 表情淡漠 面色青灰或苍白 哭声微弱 啼哭无泪 尿少或无 四肢厥冷 舌淡无津 脉沉细欲绝 治法 挽阴回阳 救逆固脱方药 生脉散合参附龙牡救逆汤加减 常用人参大补元气 麦冬 五味子 白芍 炙甘草益气养阴 酸甘化阴 附子回阳固脱 龙骨 牡蛎潜阳救逆 中药成药 葛根苓连微丸 每服1 2g 1日3 4次 用于湿热泻藿香正气液 每服5 10ml 1日3次 用于风寒泻纯阳正气丸 每服2 3g 1日3 4次 用于中寒泄泻 腹冷呕吐健脾八珍糕 每次2块 开水调成糊状吃 1日2 3次 用于脾虚泻附子理中丸 每服2 3g 1日3 4次 用于脾肾阳虚泻 其他疗法 药物外治丁香2g 吴茱萸30g 胡椒30粒 共研细末 每次1 3g 醋调成状 敷贴脐部 每日1次 用于风寒泻 脾虚泻 鬼针草30g 加水适量 煎煮后倒入盆内 先熏蒸 后浸泡双足 每日2 4次 连用3 5日 用于小儿各种泄泻 西医疗法 1 控制感染 病毒性肠炎 不用抗生素 可用微生态制剂 粘膜保护剂 抗病毒药物 细菌性肠炎 可用氨苄青或第3代头孢菌素 6岁禁用氨基糖甙类药与氟喹诺酮类 可根据大便培养菌的药敏试验选用 金葡菌肠炎可用万古霉素 伪膜性肠炎用甲硝唑 真菌性肠炎 制霉菌素 病因治疗 2 微生态疗法 双歧杆菌 乳酸杆菌等制剂 妈咪爱 3 粘膜保护剂 蒙脱石粉 思密达 4 饮食疗法 如采用无乳糖婴儿配方奶粉或无乳糖鲜牛奶 豆奶及酸乳等不含乳糖的食品代鲜母乳 牛乳 液体疗法 FluidTherapy 纠正体内已经存在的水 电解质紊乱 恢复和维持血容量 渗透压 酸碱度和电解质成分 恢复正常的生理功能 1 液体疗法目的 静脉 口服 2 液体疗法途径 3 液体补充 累积损失量 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量 治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量 维持基本生理机能所必需的水分和电解质液体的量 成分及完成时间 口服补液法 累积损失量轻度脱水50 80ml kg中度脱水80 100ml kgORS液每5 10分钟喂一次 每次10 20ml 8 12小时内服完 继续损失量按实际损失补给 液体疗法输液原则 静脉补液 一个计划一个24小时计划二个步骤补充累积损失量 维持补液 三个确定定量 定性 定速度四句话先快后慢 先盐后糖 见尿补钾 随时调整 第一个24小时补液总量 轻度90 120ml中度120 150ml重度150 180ml3 6岁减少1 4 6岁以上减少1 3 累积损失量补充 确定补液成分 等渗脱水 2 3 1 2张低渗脱水 等张 2 3张高渗脱水 1 3 1 5张 确定补液速度 原则 先快后慢重症 扩容 20ml kg30 1h内其余 8 12h内完成 一 补充累积损失量 轻度 50ml kg中度 50 100ml kg重度 100 120ml kg 确定补液量 继续损失量补充 确定补液量 一般按1 2 1 3张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后14 16h内均匀滴入 约为10 40ml kg d 确定补液成分 二 补充继续损失量 生理需要量补充 确定补液量 一般按1 5张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在14 16h内均匀滴入 约为60 80ml kg d 包括口服 确定补液成分 三 补充生理需要量 第一天的补液方法 液体疗法注意事项 休克扩容用2 1液或1 4 NaHCO310 20ml kg于60分钟内输入 重度营养不良 肺炎 心肾功能损害者 学龄儿童适当减少1 3 1 4液体量 注意及时补钾 补钙或补镁 纠正酸中毒 对低渗性脱水的纠正速度可稍快 对高渗性脱水时补液速度要放慢 总量宜在24小时内均匀输入 纠正高钠以每日降低血清钠l0mmol L为宜 若腹泻缓解 可酌情减少补液量或改为口服补液 第2天及以后补液 补充继续损失量与生理需要量 前者补1 2 1 3张 后者按60 80ml kg d 生理维持液 4 1液 加KCl 静脉补液 例一 6个月婴儿 体重7 5kg 重度等渗性脱水 请设计第一天静脉补液方案 静脉补液 例一 总量 180 7 5 1350ml扩容 20 7 5 150ml用2 1液 10 GS150ml10 NaCl9ml1 2hr内5 NaHCO315ml 静脉补液 例一 补充累积损失量 100 7 5 750ml实际应用量 750 150 600ml用2 3 1液8 12hr内 10 GS500ml10 GS100ml10 NaCl15ml10 NaCl3ml5 NaHCO324ml5 NaHCO35ml 静脉补液 例一 补充继续损失量 20 7 5 150ml用2 3 1液 10 GS150ml10 NaCl4 5ml5 NaHCO37ml 静脉补液 例一 补充生理需要量 60 7 5 450ml用生理维持液 10 GS500ml10 NaCl10ml10 KCl7 5ml 与继续损失量一起在12 16hr内输完 例一的临床简单计算 总量 1125 1325ml 1250ml扩容 20 7 5 150ml2 1液累积 500ml2 3 1液维持 600ml2 3 1液 4 1液 思考题 如何从大便辨别小儿泄泻常证各型 秋季腹泻应如何辨证论治 小儿泄泻容易出现哪些变证 为什么 谢谢