多重耐药菌监测

多重耐药菌监测及防控措施 为什么对多重耐药菌进行监测 近年来 多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌 常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产生超广谱 内酰胺酶 ESBL 的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等 医院内多重耐药菌感染患者隔离的重要性不亚于特殊传染病患者的隔离 多重耐药菌的流行状况 我国细菌耐药监测研究结果 1998 1999年我国9个地区13家医院参加监测研究的病房中住院感染病例由耐甲氧西林金葡菌和表皮葡萄球菌 MRSE 引起感染发生率分别为27 55 和15 67 2001年报道 社区感染和院内感染中由MRSA引起的发生率分别为21 84 和81 82 而MRSE引起的感染发生率分别为15 57 和41 67 细菌耐药性流行的形势日趋严峻 什么是MDR MDR 多重耐药 5 7指细菌对包括头孢菌素类 青霉素类 喹诺酮类 氨基糖甙类 碳青霉烯类 单环类 其它类 如四环素 氯霉素 利福平 等在内的7类抗生素中的至少5类耐药 PDR 泛耐药 7 7指细菌除对粘菌素 舒巴坦可能敏感外 对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药 PDR是MDR中的特殊类型 哪些细菌容易发生MDR MRSA MRSA 过去近70年细菌耐药性的三个变化趋势 1940 1960 青霉素时代 解决了链球菌和葡萄球菌感染 但逐渐出现葡萄球菌耐药70年代 头孢菌素时代 革兰阴性菌 包括铜绿假单胞菌的耐药90年代 万古霉素时代 革兰阳性菌耐药问题的再次出现 MRSA 肠球菌感染增加 静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加 面临三大耐药问题 革兰阴性杆菌中的 内酰胺酶问题 特别是ESBLs AmpC酶所致耐药问题MRSA的继续增加 并出现首先发生在肠球菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉素问题其他细菌的耐药问题 尤其非发酵菌耐药 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发 2008 130号 一 重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二 建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA VRE ESBLs 多重耐药的鲍曼不动杆菌三 预防和控制多重耐药菌的传播 一 加强医务人员的手卫生 二 严格实施隔离措施 三 切实遵守无菌技术操作规程 四 加强医院环境卫生管理四 加强抗菌药物的合理应用五 加强对医务人员的教育和培训六 加强对医疗机构的监管二 八年六月二十七日 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加 抗生素选择性压力 由于医生过多地使用抗生素 造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触 细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播 以及随后通过宿主病人的转移 耐药菌在医院间甚至社区进行传播 耐药是选择出来的 敏感菌落中存在着自发的突变菌株 SandersCC SandersWE JInfectDis1986 154 792 800 全球细菌耐药面临的难题 一 G 球菌 金黄色葡萄球菌MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSE 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRCNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 GISA株 VISA 万古霉素中度敏感的金葡菌 GRSP株 VRSA 完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌 目前国内尚未发现VRSA或VISA 肺炎链球菌PRSP 青霉素耐药肺炎链球菌 肠球菌VRE 耐万古霉素肠球菌 Source NNISdata ClinChestMed 20 303 315 医院感染耐药变迁 革兰阳性球菌 G 杆菌肠杆菌科 ESBL超广谱 内酰胺酶 肺炎克雷伯杆菌 大肠杆菌等 AmpC染色体介导I型 内酰胺酶 阴沟肠杆菌等 弗劳地枸橼酸杆菌等 非发酵菌属 多重耐药菌 MDR 对3种以上不同类抗菌药物耐药铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌 全球细菌耐药面临的难题 二 医院感染耐药变迁 革兰阴性杆菌 Source NNISdata ClinChestMed 20 303 315 铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于80 界线值 甲氧西林耐药金葡MRSA比例在全球 名列前茅 产ESBL的肺克和大肠高达30 50 70 大肠杆菌对氟喹诺酮耐药 ICU经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿 部分县医院和内地城市耐药率之高出乎意料 细菌的主要耐药机制 什么是抗菌药物附加损害 抗菌药物附加损害 抗生素治疗造成的生态学负面影响 即选择出耐药菌株以及发生多重耐药细菌的定殖或感染 多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关 MRSA VRE 产ESBLs菌株 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌 四代头孢菌素 头孢吡肟 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 三代头孢菌素 喹诺酮 极少数文献报道哌拉西林 他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关 多重耐药菌株监测的目标 1 MRSA 耐甲氧西林金葡菌 2 VRE 耐万古肠球菌 3 PDRAB 多重耐药鲍曼不动杆菌 4 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 肠杆菌科 什么是耐甲氧西林金葡菌 MRSA 1961年英国首次报道甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 后 世界各国大多数地区均有许多报道 当时没有使用甲氧西林的国家也有同样报道 所以推测此基因天然就存在于MRSA中或还有某种因素可以筛选出MRSA MRSA是多重耐药株 早期就发现它对青霉素 四环素 链霉素 红霉素 林可霉素及氨基糖甙类等耐药 90年代后 全世界各个国家MRSA已上升为62 而且在耐药谱方面新的MRSA更为广泛 包括了广谱 超广谱 内酰胺类 氟喹诺酮类 氨基糖甙类 碳青霉烯类等 最近有文献证明三代头孢菌素及氟喹诺酮类的使用是选择MRSA株的重要原因 HA MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道营养近期使用抗生素 CA MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触群聚 不健康的生活方式监狱军营免疫功能地下某些体育运动共用器械 毛巾吸毒 1 MRSAInfection MayoC2007 Availabeat MRSA感染的危险因素 MRSA感染部位 皮肤和软组织感染脓包和疖溃疡和肿痛 sores 蜂窝织炎和外科病房感染静脉灌注点尿道感染骨骼和关节感染菌血症和心内膜炎呼吸道感染眼睛和中枢神经系统感染 MRSA临床表现 MRSA多发生于皮肤感染 所以伤口感染标本 如活组织检查 脓等 必须做细菌培养及药敏试验 对于持续 反复发生的抗生素治疗失败 渐进或严重的皮肤感染尤应引起注意 是否为MRSA感染 多数MRSA所致皮肤感染通过引流而未用抗生素也能起到缓解治愈的作用 但是 如果已用抗生素 就应全程用药以达治愈 MRSA携带者 如医护人员 不需治疗 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 常引起败血症 导管源性感染 肺炎 伤口感染 全身性感染 毒素休克综合症 烫伤样皮肤综合症 心内膜炎 胃肠炎 10409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 万古霉素 替考拉宁 利福平 苯唑西林 头孢曲松 左氧沙星 头孢西丁 头孢呋辛 头孢唑啉 庆大霉素 克林霉素 红霉素 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 对哪种药物敏感 选项 A 苯唑西林B 红霉素C 林可霉素D 万古霉素E 青霉素答案 D 耐万古霉素的肠球菌 VRE 1991年美国统计肠球菌在菌血症中已占第三位 并且还在不断增长 目前 肠球菌耐药谱愈来愈广泛 表现为高水平耐青霉素 高水平耐氨基糖甙类及耐万古霉素 屎肠球菌比粪肠球菌要严重得多 过去治疗肠球菌感染 特别是心内膜炎 用庆大霉素加青霉素或氨苄青霉素 协同效果很好 自从出现对这两类药物高水平耐药后 不得不改用万古霉素 1986年首次报道了耐万古霉素株 VRE 在菌血症中VRE感染死亡率高达20 100 VRE 肠球菌可产生低亲和力的PBP 青霉素结合蛋白 使对青霉素类低水平耐药 对头孢菌素天然耐药 所以临床细菌室不必做头孢菌素药敏 万古霉素属糖肽类抗生素 系高分子量疏水化合物 它可与肠球菌细胞壁上的五肽糖前体的羧基末端D 丙氨酸 D 丙氨酸结合形成复合体 从而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和转肽反应 使肠球菌不再能合成细胞壁而死亡 但如果细菌基因改变 使细胞壁的肽糖前体末端改变为D 丙氨酸 D 乳酸盐 万古霉素即失去与之结合能力 肠球菌可照常合成细胞壁而存活 该类肠球菌即为VRE 内酰胺酶 最主要的灭活酶 1 到目前已发现400多种 2 新的种类不断发现 3 对 内酰胺抗生素造成威胁 易产ESBL的细菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌枸橼酸杆菌属沙雷菌属变形杆菌属沙门菌属肠杆菌属细菌 院内易感产ESBL菌株的危险因素 长期住院ICU在养老院或慢性病护理院侵入性操作使用广谱抗生素尤其是三代头孢长期或预防性使用抗生素历史中性粒细胞减少症患者 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌是医院感染的重要病原菌 近年来临床上出现了对所有 内酰胺类及喹诺酮类抗菌药耐药的多重耐药株 造成治疗的极大困难 连续7年度分离的最常见的革兰阴性菌 株数 中国NPRS数据 菌株数 554104813481542129116781949 总菌株 铜绿假单胞菌适宜在潮湿环境中生长 如水 土壤 植物 水果 花 蔬菜等 在人体定植少 可能存在于消化道及鼻 腋下 会阴等部位 医院中医疗用液体 如消毒液 冲洗液 透析液等 呼吸器等医疗器械或淋浴头等亦可有该菌污染 铜绿假单胞菌耐药机制 1 ESBL AmpC 碳青霉烯酶等2 外膜通透性下降3 主动外排机制4 生物被膜 13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 不动杆菌 院内肺炎常见病因环境中普遍存在对抗菌素耐药严重耐受肥皂医务工作者手上最常分离到的G 不动杆菌感染 不动杆菌是一群不发酵糖类 氧化酶阴性的革兰阴性杆菌 广泛存在与自然界 作为条件致病菌 是引起医院感染的常见病原菌之一 不动杆菌可在医院环境中长期存在 特别是机体抵抗力下降或免疫功能受损时更易出现相关院内感染 如菌血症 尿道感染 伤口感染 继发性脑膜炎 肺炎 特别是呼吸机相关肺炎 VAP 麻疹肺炎等 不动杆菌属的抵抗力 鲍曼不动杆菌抵抗力强 在干燥的物体表面的存活时间 远远超过其他革兰阴性杆菌 在干燥环境中 本菌可生存9天 铜绿假单胞菌仅存活1天 高浓度不动杆菌至少在干燥环境中可存活16周 HospiepidandInfetcontrol2rd P 431 常用消毒剂只能抑制不动杆菌生长 并不能杀灭它 朱旭慧等 中国抗感染化疗杂志 2005年 第6期第342页 此类感染的病原治疗遇到了空前的困难 抗菌药物耐药性研究与预防国际网 即INSPEAR theInternationalNetworkfortheStudyandPreventionofEmergingAntimicrobialResistance 将不动杆菌中出现碳青霉烯类耐药株 称之为全球性的标志性事件 呼吁进行正确的流行病学和微生物学的干预也有学者将亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌 称为革兰阴性杆菌中的MRSA 7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 鲍曼不动杆菌引起的医院感染 ICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70 工作人员的手污染率为23 消毒不完全的呼吸机 吸痰器 监测仪 湿化瓶 透析系统 内镜 医务人员的手成为院内交叉感染的重要媒介 呼吸机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间的延长 感染机会增多 危险系数加大 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染 12遏制医务工作者传播 11隔离患者 9严格掌握万古霉素应用指证 1接种疫苗 2拔除导管 6专家会诊 7治疗感染 而非污染 3针对性病原治疗 8治疗感染 而非寄殖 4控制抗菌药物应用 5应用当地资料 10及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的12项措施 耐药菌愈演愈烈 感染预防的价值越来越大 WHO关于手卫生的六个指征 接触病人前后摘除手套后进行侵入性操作前接触病人体液 排泄物 粘膜 破损的皮肤或者伤口敷料后从病人脏的身体部位到干净的身体部位直接接触接近病人的无生物物体 包括医疗器械 后 洗手 洗手 再洗手 对患者实施诊疗护理活动过程中 应当严格遵循手卫生规范 直接接触患者前后 对患者实施诊疗护理操作前后 接触患者体液或者分泌物后 摘掉手套后 接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时 都应当实施手卫生 手上有明显污染时 应当洗手 无明显污染时 可以使用速干手消毒剂进行手部消毒 诊断 以临床表现为基础 在标本中找到病原菌为确诊依据 做正确的事 隔离 对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施首选单间隔离 也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管 深静脉留置导管 有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间 隔离 最好防护 医务人员实施诊疗护理操作中 有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口 溃烂面 粘膜 血液和体液 引流液 分泌物 痰液 粪便时 应当使用手套必要时使用隔离衣 完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后 必须及时脱去手套和隔离衣 保持环境清洁 应当加强诊疗环境的卫生管理 对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房 应当使用专用的物品进行清洁和消毒 对患者经常接触的物体表面 设备设施表面 应当每天进行清洁和擦拭消毒 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时 应当增加清洁和消毒频次 接触病源的预防措施 专室 专区进行隔离及时戴手套 穿隔离衣 注意环境的清洁与消毒进行可能产生气溶胶的操作 支纤镜 吸痰或雾化治疗 时必须戴标准外科口罩及眼罩脱去手套后必须洗手每天严格进行病室的环境消毒 对超级细菌MRSA感染的 零宽容 主动筛查 快速监测积极隔离 包括疑似病例的隔离就地消灭 包括环境消毒 多重耐药菌的目标性监测和报告 临床科室 接诊可疑或明确有感染者后 应送检相应的病原学标本 并追踪检验结果 及时发现 早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者 若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡 医院感染突发事件 短时间发生5例以上特殊病原体或者新发病原体 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 应立即电话报告医务科 院感科 节假日向院值班报告 医院组织专家组进行调查 同时向上级相关部门报告 检验科微生物实验室进行细菌培养 鉴定 药敏后 对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产生超广谱 内酰胺酶 ESBL 的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注 并登记 多重耐药菌监测报告表 每天报医院感染管理科 医院感染管理科院感专职人员每天到微生物实验室了解多重耐药菌监测情况 到科室指导接触隔离工作 预防和控制多重耐药菌的传播 患者的隔离预防 首选单间隔离 也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间 隔离病房不足时才考虑进行床边隔离 不能与气管插管 深静脉留置导管 有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间 当感染者较多时 应保护性隔离未感染者 设置隔离病房时 应在门上粘贴接触隔离标识 防止无关人员进入 进行床边隔离时 在床栏上标贴接触隔离标识 以提醒医务人员以及家属 当实施床旁隔离时 应先诊疗护理其他病人 MDRO感染病人安排在最后 如病人需离开隔离室进行诊断 治疗 都应先电话通知相关科室 以便其它科室作好准备 防止感染的扩散 在该病人转送去其他科室时 必须由一名工作人员陪同 并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施 接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒 消毒措施 非急诊用仪器 如血压计 听诊器 体温表 输液架 等应专用 其他不能专人专用的物品 如轮椅 担架 在每次使用后必须用500mg l有效氯溶液消毒 进行床旁诊断 如拍片 心电图 的仪器必须在检查完成后用75 酒精进行擦拭三遍消毒 病房应当使用专用的清洁和消毒用品 对患者经常接触的物体表面 设备设施表面 应当每天进行清洁和1000mg l有效氯溶液擦拭消毒 使用过的抹布 拖布必须用1000mg l有效氯溶液浸泡消毒处理 感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈 培养阴性 方可解除隔离 解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒 院感科每天按照检验科填报的 多重耐药菌监测报告表 到科室监督MDRO控制措施的落实情况 对发现的问题进行反馈 指导 并请科室负责人签名 对MDRO的患者进行追踪 每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况 直至解除隔离 控制耐药菌播散的措施 一 隔离多重耐药菌感染的患者有专家建自患者分离获得的革兰阴性杆菌仅对1种抗生素感者应采取隔离措施 二 主动监测医院内多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌定植的患者根据美国医院感染控制指南规定 连续3次培养阴性 每次相隔1周 可解除隔离 此规定可供参考 三 选择性消化道净化措施抗生素的选择性压力是造成多重耐药菌发生和传播的重要因素 肠道是多重耐药菌的重要贮存库 严格的控制感染措施和良好的抗生素管理是重要的控制策略 选择性消化道净化措施系采用口服肠道不吸收抗生素抑制肠道内细菌但不影响厌氧菌 同时合用或不合用抗生素注射剂 目前选择性消化道净化措施 医院环境表面清洁及患者皮肤和伤口的清洁消毒等措施在防止多重耐药菌传播中的作用有待进行更多的研究 美国CDC推荐的防止细菌耐药发展的策略包括 1 预防感染2 有效的诊断和治疗3 合理使用抗生素4 预防耐药株的传播 隔离病人 隔离耐药菌株 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发 2009 38号 一 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二 加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理氟喹诺酮类 应参照药敏试验结果 应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染 三 严格按照抗菌药物分级管理制度规定四 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况 严格执行抗菌药物分级管理规定 逐步建立抗菌药物临床应用预警机制 采取相应的干预措施 一 对细菌耐药率超过30 的抗菌药物 应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员 二 对细菌耐药率超过40 的抗菌药物 应该慎重经验用药 三 对细菌耐药率超过50 的抗菌药物 应该参照药敏试验结果用药 四 对细菌耐药率超过75 的抗菌药物 应该暂停该类抗菌药物的临床应用 根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用 抗菌药物预警机制与干预措施 过程监测比结果重要 实施目标性监测发现 诊断多重耐药菌感染患者定植患者加强对多重耐药菌的检测对抗菌药物敏感性 耐药模式的监测根据监测结果指导临床对MDRO的控制 THANKYOU