第四单元 第6节前列腺增生

良性前列腺增生 泌尿外科医师的工作 简称前列腺增生老年男性常见病发病率随年龄递增 一 良性前列腺增生的基本知识 一 定义良性前列腺增生 benignprostatichyperplasia BPH 是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病 主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生 解剖学上的前列腺增大 benignprostaticenlargement BPE 下尿路症状 lowerurinarytractsymptoms LUTS 为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻 bladderoutletobstruction BOO 为什么随着老龄化前列腺不萎缩反而增生 目前认为前列腺增生必须具备年龄增长和有功能的睾丸两个重要条件 两者缺一不可 二 病因 三 发病机制 人体内雄激素有两种形式 睾酮和双氢睾酮 DHT 前列腺内含有丰富的5 还原酶 可以将从血液进入的睾酮转化为DHT 在前列腺内含有的雄激素90 是DHT 睾酮 双氢睾酮 5 还原酶 1 双氢睾酮学说 1 双氢睾酮学说 雌激素及雄激素具有协同作用 雌二醇使前列腺细胞核内雄激素受体增加 随着年龄增长 雌激素浓度不变或增加 2 雌激素学说 前列腺增生时血浆催乳素水平与前列腺细胞中雄激素受体含量呈高度正相关 3 催乳素也可能与前列腺增生的病因有关 4 前列腺生长因子 移行带是前列腺增生的起始部位 原占前列腺组织仅5 其余95 腺体由外周带 占3 4 中央带 占1 4 组成 中央带似楔形并包绕射精管 外周带组成了前列腺的背侧及外侧部分 是前列腺癌最常发生的部位 四 病理 移行带 中央带 外周带 尿道 膀胱 射精管 BPH的发展 早期 Slide1of3 膀胱 前列腺组织 外科包膜 尿道 BPH的发展 中期 Slide2of3 变狭窄的尿道前列腺部 BPH的发展 晚期 Slide3of3 严重狭窄的尿道前列腺部 根据增生腺体组织所含组织成分不同 将前列腺增生分为五种病理类型 即基质增生 纤维肌肉增生 肌肉增生 纤维腺瘤增生 纤维肌肉腺瘤增生 其中以纤维肌肉腺瘤增生为最常见 病理类型 前列腺内尤其是围绕膀胱颈的 含有丰富的 肾上腺素能受体的平滑肌 在膀胱逼尿肌收缩时并不松驰 造成梗阻 增生的平滑肌 在膀胱颈形成环状结构 前列腺可不增大 良性前列腺增生引起排尿梗阻有以下三方面原因 1 平滑肌 膀胱 尿道 前列腺组织 外科包膜 增大的腺体向两侧和向膀胱内突出 造成膀胱出口堵塞 增生使前列腺段尿道弯曲 伸长 尿道受压变窄 2 腺瘤 在膀胱出口梗阻时 逼尿肌为增强其收缩能力 平滑肌纤维体积和收缩力量增加 成为粗糙的网状结构即成小梁 尿路上皮通过小梁间空隙突出成囊状 严重时形成憩室 逼尿肌代偿性肥大 发生不稳定的逼尿肌收缩 产生膀胱内高压 有时出现尿失禁 这种逼尿肌的不稳定在去除梗阻原因后可以消失 3 逼尿肌 梗阻后为了克服排尿阻力 膀胱逼尿肌增强其收缩力 膀胱内高压 肌束逐渐代偿性肥大 形成小梁 肌束之间的空隙形成小室 膀胱假性憩室形成 膀胱壁肥厚 肌肉形成小梁 出现膀胱憩室输尿管迂曲 扩张肾积水 肾盂扩张 肾实质萎缩 前列腺增生导致肾积水 前列腺增生导致肾积水 二 临床表现 尿频 早期症状 以夜尿明显 原因 1早期前列腺充血刺激2膀胱残余尿增多3膀胱容量减少4逼尿肌不稳定 夜尿增多 尿频 英雄难过一 腺 关 梗阻症状 尿等待 尿线变细无力 射程短 排尿费力 排尿后滴沥 尿不尽感刺激症状 尿急 尿频 夜尿增多 W C 一动一静 双重压迫 静 增生的腺体直接压迫尿道动 膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张 并发症 当梗阻加重达一定程度时 过多的残余尿 逐渐发生尿潴留并出现充溢性尿失禁 前列腺增生合并感染或结石时 可出现明显尿频 尿急 尿痛症状 并可出现血尿 梗阻引起严重肾积水 肾功能损害时 可出现慢性肾功能不全 长期排尿困难导致腹压增高 还可引起腹股沟疝 内痔等 三 BPH的诊断 1 病史询问国际前列腺症状评分 IPSS I PSS评分患者分类如下 总分0 35分 轻度症状0 7分中度症状8 19分重度症状20 35分 生活质量评分 QOL QOL评分 0 6分 是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受 其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受 因此又叫困扰评分 botherofscore 2 体格检查 推荐 1 外生殖器检查 除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍 2 直肠指诊 digitalrectalexamination DRE 直肠指诊可以了解是否存在前列腺癌 可以了解前列腺的大小 形态 质地 有无结节及压痛 中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况 3 局部神经系统检查 包括运动和感觉 直肠指诊 直肠指检是重要的检查方法 每例前列腺增生病人均需作此项检查 指检时多数病人可触到增大的前列腺 表面光滑 质韧 有弹性 边缘清楚 中央沟变浅或消失 重点内容 3 辅助检查 B超可经腹壁 直肠途径进行 可以观察到前列腺形态 结构 测定体积 前列腺体积公式 0 52X前后径X左右径X上下径 前列腺体积 30ml是高危因素 发现合并的前列腺癌 结石 肾积水等 测定剩余尿 1 B超 前列腺大小分度及估计 正常大小3 5 2 5 2 5cm 重18 20g 分度 I度鸽子蛋大小 重20 25gII度鸡蛋大小 重25 50gIII度鸭蛋大小 重50 75g 2 剩余尿量测定 排尿后膀胱内残留的尿 正常人 12ml 排尿后导尿测量或B超测量 排尿后剩余尿量大于50ml提示膀胱逼尿肌失代偿 3 尿流率检查 尿流率指单位时间内排出的尿量 尿流率检查可以反映前列腺增生病人排尿的梗阻程度 最大尿流率 15ml s表明排尿不畅 10ml s表明梗阻较严重 常是手术指征之一 4 前列腺特异性抗原 PSA 前列腺特异性抗原 PSA 主要用于鉴别前列腺癌 一般临床将PSA 4ng ml作为分界点 在直肠指检时发现前列腺有结节或质地较硬时十分必要 5 其他检查 放射性核素肾图静脉尿路造影膀胱镜CT和MRI不作为常规检查 正常中年男性膀胱颈的膀胱镜图像 前列腺增生 以中叶和右侧叶为主 鉴别诊断 1 膀胱颈挛缩2 前列腺癌 主要 3 尿道狭窄4 神经源性膀胱 四 治疗 一 观察等待 watchfulwaiting 观察等待是一种非药物 非手术的治疗措施 包括病人教育 生活方式指导 随访等 对于大多数BPH患者来说 观察等待可以是一种合适的处理方式 特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候 轻度下尿路症状 I PSS评分 7 的患者 以及中度以上症状 I PSS评分 8 同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待 二 药物治疗 受体阻滞剂5 还原酶抑制剂植物类药 BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状 长期目标是延缓疾病的临床进展 预防合并症的发生 在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标 1 受体阻滞剂 受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体 松弛平滑肌 达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用 根据尿路选择性可将 受体阻滞剂分为非选择性受体阻滞剂 酚苄明 选择性 1受体阻滞剂 特拉唑嗪 和高选择性 1受体阻滞剂 坦索罗辛 萘哌地尔 受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者 推荐坦索罗辛 多沙唑嗪 阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗 可以选择萘哌地尔应用于BPH的治疗 不推荐哌唑嗪 Prazosin 以及非选择性 受体阻滞剂酚苄明治疗BPH 常见副作用包括头晕 头痛 无力 困倦 体位性低血压 逆行射精等 体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中 2 5 还原酶抑制剂 非那雄胺 5mg 日阻止睾酮转化为二氢睾酮 阻断前列腺增生症的始动因素 因而能使前列腺体积缩小 改善排尿功能 3 联合治疗 联合治疗是指联合应用 受体阻滞剂和5 还原酶抑制剂治疗BPH 联合治疗适用于前列腺体积增大 有下尿路症状的BPH患者 BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗 4 植物制剂 至今尚无长期对照研究证实其疗效 各种制剂之间不能相互比较 需要对各种成份分别证实其有效性 目前缺乏定义及标准 难以对不同的化合物进行定性 对改善排尿障碍有一定的短期效果 三 BPH的外科治疗 外科治疗的适应症中 重度BPH患者或下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗 尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者 可以考虑外科治疗 1 反复尿潴留 至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留 2 反复血尿 5 还原酶抑制剂治疗无效 3 反复泌尿系感染 4 膀胱结石 5 继发性上尿路积水 伴或不伴肾功能损害 BPH患者合并膀胱大憩室 腹股沟疝 严重的痔疮或脱肛 临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者 应当考虑外科治疗 手术指征 手术方式 1 一般手术经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术 TURP 经尿道前列腺切开术 TUIP 以及开放性前列腺摘除术 同时TURP或TUIP的替代治疗手段 经尿道前列腺电气化术 TUVP 和经尿道前列腺等离子双极电切术 TUPKP 目前也应用于外科治疗 但是 目前TURP仍是BPH治疗的 金标准 术式之间相互比较 1 TURP 主要适用于前列腺体积在80ml以下的患者 TUR syndrome 因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症 发生率约为2 术后各种并发症的发生率 尿失禁1 2 2 逆行射精约65 70 膀胱颈痉挛约4 尿道狭窄约3 8 术式之间相互比较 2 TUIP 主要适用于前列腺体积在30ml以下的患者 且无中叶增生 术后下尿路症状改善程度与TURP相似 手术并发症少 出血及手术危险性降低 但是 远期复发率较TURP高 3 TUVP 适用于凝血功能差和前列腺体积小的患者 止血效果较好 远期并发症于TURP相似 术式之间相互比较 4 开放性前列腺择除术 主要适用于前列腺体积大于80ml的患者 特别是合并膀胱结石或合并膀胱憩室需一并手术者 术后并发症 尿失禁1 逆行射精约80 膀胱颈痉挛约1 8 尿道狭窄约2 6 但手术创伤大 术中需输血的概率高于TURP 5 TUPKP 手术方式与TURP相似 但采用生理盐水冲洗 术中出血及TURS发生减少 TURP TURP TURP 手术将增生的腺体切除 2 激光治疗 前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的 疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术 经尿道前列腺激光汽化术 经尿道前列腺激光凝固术等 3 其他治疗 经尿道微波热疗 TUMT 可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS症状 适用于药物治疗无效 或不愿意长期服药 而又不愿意接受手术的患者 以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者 各种微波治疗仪的原理相似 超过45 为高温疗法 低温治疗效果差 不推荐使用 经尿道针刺消融术 TransurethralNeedleAblation TUNA 是一种简单安全的治疗方法 适用于不能接受外科手术的高危患者 对一般患者不推荐作为一线治疗方法 远期疗效有待进一步观察 前列腺支架 Stents 是通过内窥镜放置在前列腺部尿道的金属 或聚亚氨脂 装置 可以缓解BPH所致下尿路症状 仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者 作为导尿的一种替代治疗方法 常见并发症有支架移位 钙化 支架闭塞 感染 慢性疼痛等 前列腺支架 五 术后护理 术后护理非常重要 三分治疗七分护理 术后护理内容 体位 病情观察 饮食护理 尿管护理 膀胱冲洗的护理 膀胱痉挛的护理 各种引流管的护理 相关并发症的护理 TURS 术后出血 尿失禁 术后康复指导等 六 外科治疗后随访 各手术后应安排患者术后第一月行第一次随访 内容包括术后总体恢复状况 术后早期可能出现相关并发症及病理结果 术后3月可基本评价治疗效果 随访内容 推荐 国际前列腺症状评分 I PSS 尿流率和残余尿检查 再见 解除排尿困扰重返自由生活