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病历书写 泉州医学高等专科学校内科教研室 一 一般项目 generaldata 包括 姓名 性别 年龄 籍贯 出生地 民族 婚姻 住址 工作单位 职业 人院日期 记录日期 病史陈述者及可靠程度等 姓名 住址 工作单位不全 一般情况内容包括病员姓名 性别 年龄 出生年 月 日 民族 婚姻状况 籍贯 身份证号码 职业 工作单位及住址 入院日期 病历书写日期 病史陈述者及可靠程度 年龄以实足年龄计 儿科病人1月以内以天计 1岁以内以月计 1岁以上以岁 月计 病史由他人代述时 应注明代述者与病人的关系及其代述内容的可靠程度 病例姓名 王某性别 男年龄 54岁民族 汉族婚姻 已婚职业 司机籍贯 辽宁省沈阳市工作单位 沈阳市安装公司汽车队住址 沈阳市和平区三好街41号入院日期 1999年12月3日10时20分记录日期 1999年12月3日12时10分病史叙述者 本人可靠程度 可靠过敏史 未发现 三 现病史 historyofpresentillness 主要包括以下几个方面 1 起病情况 缓急 与患病的时间 生病多久 2 主要症状的特点 包括所在的部位 放射区域 性质 发作频度 持续时间 强度 加重或缓解的因素 3 发作原因与诱因 4 病情的发展与演变 按时间顺序记录 包括主要症状的发展和其他有关症状的情况 5 伴随症状 6 诊断 治疗经过 药物 剂量 疗效等 7 患病以来的一般情况 精神状态 食欲 体重改变 睡眠及大小便等情况 主诉 反复上腹部饥饿样痛4年 呕血3小时 现病史 缘于入院前4年患者自觉无明显诱因出现腹痛 位于上腹偏右 呈饥饿样痛 无向它处放射 每次疼痛持续半小时至数小时不等 时有夜间痛 多可忍耐 进餐后可缓解 无返酸 嗳气 无恶心 呕吐 无乏力 消瘦 于当地医院经钡餐透视检查 诊断为 十二指肠球部溃疡 给予 西米替丁 治疗2个月后 用量不详 症状好转 此后 每年秋季上述症状再发 后未经特殊诊治 均自服 西米替丁 胃必治 等症状缓解 入院前3小时患者于饮酒后自觉胃部不适 继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升 伴头晕 心悸 乏力 遂急诊我院 经急诊胃镜检查为 十二指肠溃疡A1期 拟 十二指肠球部溃疡并出血 收住入院 患者患病以来精神 食欲尚好 睡眠佳 二便正常 体重无明显减轻 1 主诉时间与现病史不统一 如2009 5 232 发作原因与诱因 3 病情的发展与演变 按时间顺序记录 包括主要症状的发展和其他有关症状的情况 4 伴随症状 5 诊断 治疗经过 药物 剂量 疗效等 6 以及与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 诊断为 十二指肠球部溃疡 疾病名称加 四 既往史 pasthistory 又称 过去史 包括 1 病人既往的健康状况 2 过去曾患过的疾病 包括各种传染病 特别是与现病有密切关系的疾病史 如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者 应询问过去是否有过高血压病 糖尿病等 记述时应注意不要和现病史混淆 3 外伤 手术 意外事故 输血史和预防接种史 4 过敏史 对药物 食物及环境因素 5 对居住或生活地区的主要传染病和地方病 也应记录于既往史中 6 记录顺序一般按年 月的先后排列 既往史 5年前因 急性阑尾炎 于当地医院行 阑尾切除术 术顺 术后恢复好 否认 高血压 糖尿病 等疾病史 否认 肝炎 结核病 等传染病病史 否认手术 外伤史 无输血史 否认食物 药物过敏史 预防接种史不详 五 系统回顾 systemsreview 是在询问既往史之后 为避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容 最后一遍收集病史资料 系统回顾问诊提要 1 呼吸系统有无咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难等症状 2 循环系统有无胸痛 心悸 胸闷 呼吸困难 水肿等 3 消化系统有无吞咽困难 食欲改变 反酸 嗳气 恶心 呕吐 呕血 腹胀 腹痛 腹泻 黑便 便秘等 4 泌尿系统有无排尿困难 尿痛 尿频 尿急 血尿 尿失禁等 五 系统回顾 systemsreview 5 造血系统有无头晕 眼花 耳鸣 烦躁 记忆力减退 皮肤粘膜有无苍白 出血点 瘀斑 淋巴结 肝脾肿大 骨骼痛等 6 内分泌及代谢系统有无畏寒 怕热 多汗 乏力 头痛 视力障碍 心悸 食欲异常 烦渴 多尿 水肿等 有无肌肉震颤及痉挛 性格 智力 体格 性器官的发育 骨骼 甲状腺 体重 皮肤 毛发的改变 7 神经系统有无头痛 失眠 嗜睡 记忆力减退 意识障碍 晕厥 痉挛 瘫痪 视力障碍 感觉及运动异常 性格失常 感觉与定向障碍 8 运动系统有无肢体肌肉麻木 疼痛 痉挛 萎缩 瘫痪等 骨骼发育有无畸形 关节肿痛 运动障碍 外伤 骨折 关节脱位 先天性缺陷等 系统回顾没有详细写 系统回顾 头颅五官 无视力障碍 视野缺损 耳聋 耳鸣 眩晕 鼻出血 牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统 无咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难等症状 循环系统 无胸痛 心悸 胸闷 呼吸困难 水肿等 消化系统 无吞咽困难 食欲改变 反酸 嗳气 恶心 呕吐 呕血 腹胀 腹痛 腹泻 黑便 便秘等 泌尿系统 无排尿困难 尿痛 尿频 尿急 血尿 尿失禁等 造血系统 无头晕 眼花 耳鸣 烦躁 记忆力减退 皮肤粘膜有无苍白 出血点 瘀斑 淋巴结 肝脾肿大 骨骼痛等 内分泌及代谢系统 无畏寒 怕热 多汗 乏力 头痛 视力障碍 心悸 食欲异常 烦渴 多尿 水肿等 无肌肉震颤及痉挛 无性格 智力 体格 性器官的发育 骨骼 甲状腺 体重 皮肤 毛发的改变 神经系统 无头痛 失眠 嗜睡 记忆力减退 意识障碍 晕厥 痉挛 瘫痪 视力障碍 感觉及运动异常 性格失常 感觉与定向障碍 运动系统 无肢体肌肉麻木 疼痛 痉挛 萎缩 瘫痪等 骨骼无畸形 无关节肿痛 运动障碍 外伤 骨折 关节脱位 先天性缺陷等 七 月经史 menstrualhistory 女性病人月经的情况 主要记述初潮年龄 月经周期 经期天数 经血的量和色 经期症状 有无痛经 白带 末次月经日期 绝经年龄等 记录格式例 15283 5LMP2008 10 12 八 婚姻史 maritalhistory 记述未婚或已婚 结婚年龄 对方健康状况等 九 生育史 childbearinghistory 病人的生育状况 包括妊娠与生育次数和年龄 人工流产或自然流产的次数 有无早产 死产 手术产 产褥热及计划生育状况等 没有结婚年龄 病人的生育状况 包括妊娠与生育次数和年龄 人工流产或自然流产的次数 有无早产 死产 手术产 产褥热及计划生育状况等 个人史 出生原籍 否认疫区 疫水接触史 无放射线 有毒化学物质接触史 嗜酒20余年 每天喝白酒约3 5两 否认嗜烟 无冶游史 婚育史 24岁结婚 育有1子2女 配偶及子女均体健 十 家族史 familyhistory 指病人家族中有关成员的健康状况等 包括 1 父母与同胞兄弟 姐妹及其子女的健康情况 2 家族中有无与病人类似的疾病 与遗传有关的疾病 如 糖尿病 高血压病 白化病 血友病 精神病 等 3 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄 有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属 过于简单 家族史 父亲已故 死于 胃癌 母亲健在 否认家族中类似病史 否认家族成员中 肝炎 结核病 等传染性疾病史 否认 高血压 糖尿病 等遗传倾向性疾病及其它遗传性疾病史 体格检查要以严格的科学态度对病人进行全面 系统 仔细 客观地体格检查并记录 对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录 体格检查T36 8 P110次 min R20次 min BP80 50mmHg一般情况 神志清楚 发育正常 营养中等 急性面容 自动体位 对答切题 检查合作 皮肤粘膜 贫血外貌 皮肤弹性良好 无水肿 紫癜 未见黄疸 蜘蛛痣及肝掌 淋巴结 耳前 耳后 乳突区 枕后 颈前三角 颈后三角 下颌下 颏下 锁骨上 腋窝及腹股沟淋巴结等浅表淋巴结均未触及 头部头颅 大小正常 无畸形 毛发分布均匀 无疖 癣及疤痕 眼部 眼睑无水肿 结膜不充血 巩膜无黄染 角膜透明 两侧瞳孔同圆等大 对光反应正常 眼球运动正常 视力粗测正常 耳部 两耳廓正常 外耳道无脓性分泌物 乳突区无压痛 两耳听力粗测正常 口腔 口无臭味 口唇苍白 无发绀 无义齿 牙龈无肿胀 出血 无溢脓及色素沉着 口腔粘膜无溃疡 出血点 舌质淡 苔薄白 扁桃体未见肿大 咽无充血 悬雍垂居中 颈部 两侧对称 颈软 无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动 甲状腺不肿大 无血管杂音 气管居中 胸部胸廓 无畸形 两侧对称 肋间隙增宽 肋弓角约70 两侧乳头对称 乳房未异常 胸骨无压痛 肺脏视诊 双肺呼吸运动对称 触诊 双侧呼吸扩张度对称 语音震颤两侧相等 无摩擦感 叩诊 双肺呈清音 肺下界在锁骨中线第6肋间 腋中线第8肋间 肩胛下角线第10肋间 移动度6cm 听诊 双肺呼吸音清 未闻及摩擦音及干 湿性啰音 心脏视诊 未见心尖搏动 心前区无局限隆起 触诊 心尖搏动未触及 心前区无抬举性冲动 震颤及摩擦感 叩诊 心浊音界如附表 锁骨中线距前正中线9cm 右 cm 肋间左 cm 2 2 53 43 6 8听诊 心率110 min 律齐 心音有力 各瓣音区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 周围血管征 无毛细血管征 水冲脉及枪击音 叩诊 心浊音界如附表 锁骨中线距前正中线9cm 右 cm 肋间左 cm 2 3 2 5 33 4 4 53 5 6 7 8 10 腹部视诊 腹壁平坦 对称 无静脉曲张及胃肠蠕动波 触诊 腹壁柔软 中上腹有轻压痛 无反跳痛 未触及包块及异常搏动 肝脾肋下未触及 叩诊 肝浊音上界在锁骨中线第5肋间 肝肾区均无叩击痛 无移动性浊音 听诊 肠鸣音5次 min 胃区无振水声 未闻及血管杂音 外阴及肛门 外生殖器发育正常 无包茎 尿道口无分泌物 睾丸不肿大 无压痛 附睾两侧正常 精索无增粗 结节及静脉曲张 无压痛 肛门无外痔和瘘 脊柱及四肢 脊柱无畸形 压痛及叩击痛 四肢无畸形及杵状指 趾 无水肿及静脉曲张 肌张力与肋力正常 关节无红肿 畸形及运动障碍 神经系统 四肢运动及感觉良好 二头肌腱反射 三头肌腱反射 腹壁反射 提睾反射 膝腱反射及跟腱反射均正常 病理征及脑膜刺激征阴性 实验室及器械检查1 血常规 WBC4 8X109 L RBC2 08X109 L HB 78g L PLT248X109 L 2 胃镜检查 十二指肠球部可见一溃疡 大小约1 0X0 8cm A1期 如果尚未做任何检查可记为 暂缺 病历摘要指能提示诊断和鉴别诊断的主要资料 包括病史 体格检查 实验室及具他特殊检查的重要阳性发现 一般不超过300字 病历摘要王某 男 54岁 以 反复上腹部饥饿样痛4年 呕血3小时 为主诉入院 缘于4年前出现上腹偏右饥饿样痛 时有夜间痛 进餐后可缓解 曾于当地医院诊为 十二指肠球部溃疡 此后 每年秋季上述症状再发 3小时前自觉胃部不适 继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升 伴头晕 乏力 来我院就诊 查体 Bp80 50mmHg P110次 分 贫血貌 双肺呼吸音清 心率110次 分 腹平软 中上腹轻压痛 肝脾未触及 肠鸣音5次 min 辅助检查 WBC4 8X109 L RBC2 08X109 L HB 78g L 内镜提示 十二指肠球部溃疡A1 初步诊断写于右下角 有多个诊断应按主次顺序依次列出 若诊断不明确的可以在诊断后加 如 腹痛原因待查 例 初步诊断 1 上消化道出血2 十二指肠溃疡 A1期 诊断依据 1 病史 患者反复上腹痛4年 突发呕血3小时 伴头晕 乏力 心悸等循环障碍表现 2 查体 Bp80 50mmHg P110次 分 贫血貌 中上腹轻压痛 肠鸣音5次 min 3 辅助检查 血常规 RBC2 08X109 L HB 78g L 内镜提示 十二指肠球部溃疡A1 鉴别诊断 本例十二指肠溃疡诊断明确 主要是对上消化道出血的病因进行鉴别 1 十二指肠溃疡并出血 该患者有明确十二指肠溃疡病史 且胃镜检查证实 故目前考虑本病出血的可能性最大 2 急性胃粘膜病变出血 该病出血前患者多有服用解热镇痛药的病史 且胃镜检查多有弥漫性胃粘膜损害表现 与该患者不符 故予排除 3 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血 该病多有慢性肝硬化病史及肝功能失代偿期的临床表现 胃镜检查可见曲张的静脉 B超可见肝脏硬化表现 与该患者不符 故予排除 诊疗计划 1 给予消化内科护理常规 一级护理 卧床休息 禁食处理 2 完善三大常规 生化全套 心电图 肿瘤标志物 B超等检查 3 给予输血 补液 止血 营养支持 保护胃粘膜等抗溃疡处理