病历管理

病历管理 质控科陈哲2016年3月 病历的定义 第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历归档以后形成病案 医疗机构病历管理规定 第一条 包括门 急 诊病历和住院病历 病历书写基本规范 病历的定义 电子病历 随着数字化医院体系的普及和应用 目前国内大型医院的病历文书 或称病案 通常都表现为电子形式 称为电子病历 但目前我国司法系统尚不承认电子病历的法律地位 在医疗纠纷 医疗司法案件中调阅 封存的证据通常是纸病历 关于病历的法规 规范 病历书写基本规范 医疗机构病历管理规定 医疗机构管理条例实施细则 中华人民共和国执业医师法 医疗事故处理条例 病历的分类 按书写部门分 门 急 诊病历 留观病历 住院病历 第十三条门 急 诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 病历书写基本规范 病历的组成 第十一条门 急 诊病历内容包括门 急 诊病历首页 门 急 诊手册封面 病历记录 化验单 检验报告 医学影像检查资料等 第十六条住院病历内容包括住院病案首页 入院记录 病程记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 病危 重 通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影像检查资料 病理资料等 病历书写基本规范 主观病历和客观病历 病历的归档和保管 一 第十条门 急 诊病历原则上由患者负责保管 第十三条患者住院期间 住院病历由所在病区统一保管 因医疗活动或者工作需要 须将住院病历带离病区时 应当由病区指定的专门人员负责携带和保管 患者出院后 住院病历由病案管理部门或者专 兼 职人员统一保存 管理 病历书写基本规范 病历的归档和保管 二 第五十三条医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年 住院病历的保存期不得少于三十年 医疗机构管理条例实施细则 病历的归档和保管 三 1 门急诊电子病历打印签字完毕后 接诊医师应及时将其粘贴在患者门诊病历本上 原则上 按照门诊分类进行归档保管 但目前各医院均交予患者保管 2 患者出院或死亡后10日内 应将患者住院病历纸质打印稿送交病案室归档 同时应将住院病历电子版提交入医院服务器 不得保留于本地工作站微机中 因特殊情况需延迟归档的 科室必须提前报医教部审批 病历的归档和保管 四 3 患者病理切片由病理科负责保管 4 已归档的门急诊或住院病历 原则上不得修改 住院病历 病理切片保存30年 门急诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年 病历的借阅 一 第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员 以及经卫生计生行政部门 中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理 医疗管理的部门或者人员外 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历 第十六条其他医疗机构及医务人员因科研 教学需要查阅 借阅病历的 应当向患者就诊医疗机构提出申请 经同意并办理相应手续后方可查阅 借阅 查阅后应当立即归还 借阅病历应当在3个工作日内归还 查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构 医疗机构病历管理规定 病历的借阅 二 本院军人 聘用医师可借阅病历 研究生 进修生 实习生借阅病历需科室主任签字同意 借阅范围限于本科室病历 借阅其他科室病历需对方科主任签字同意 病案借阅 浏览只能在病案室内进行 禁止将病历带离病案室 病历的复印 一 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请 并依规定提供病历复制或者查阅服务 第十九条医疗机构可以为申请人复制门 急 诊病历和住院病历中的体温单 医嘱单 住院志 入院记录 手术同意书 麻醉同意书 麻醉记录 手术记录 病重 病危 患者护理记录 出院记录 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 病理报告 检验报告等辅助检查报告单 医学影像检查资料等病历资料 医疗机构病历管理规定 病历的复印 二 患者本人或其直系亲属 代理人 保险机构 公安 司法机关 经申请及病案室审核后 可以复印 查阅患者的客观性病历资料 包括门 急 诊病历 入院记录 出院记录 死亡记录 检查检验报告 手术及麻醉记录 护理记录 各种知情同意书 医嘱单 体温单 病理切片等 对于未归档病历 申请人应先征得经治医师认可并签字后 由科室工作人员将需复印病历料送至病案室审批并复印 禁止直接将病历料交由申请人自行带至病案室复印 病历的复印 三 患者患者本人复印的须持本人有效身份证明 他人代办的 须持患者及代办人的有效身份证明或授权委托书 公 检 法 保险公司等单位复印 提取病历须持单位开具并加盖公章的介绍信 病历的封存 一 第二十四条依法需要封存病历时 应当在医疗机构或者其委托代理人 患者或者其代理人在场的情况下 对病历共同进行确认 签封病历复制件 医疗机构申请封存病历时 医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存 但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的 医疗机构可以在公证机构公证的情况下 对病历进行确认 由公证机构签封病历复制件 医疗机构病历管理规定 病历的封存 二 第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管 第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用 第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施 医疗机构病历管理规定 病历的封存 三 患者或家属申请封存病历时 科室应在完善病历打印审签的同时 立即报告信访办或医疗总值班 患者或其家属 医生 信访办或医疗总值班人员三方均在场的情况下方可封存病历 三方应同时在病历各封口处签字 注明封存日期 截止日期 特别应注明 逾期医院有权拆封 封存病历由病案室保管 病历的有效性 一 第三条病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 病历书写基本规范 第二十三条医师实施医疗 预防 保健措施 签署有关医学证明文件 必须亲自诊查 调查 并按照规定及时填写医学文书 不得隐匿 伪造或者销毁医学文书及有关资料 中华人民共和国执业医师法 病历的有效性 二 第九条严禁涂改 伪造 隐匿 销毁或者抢夺病历资料 医疗事故处理条例 第十四条医疗机构应当严格病历管理 任何人不得随意涂改病历 严禁伪造 隐匿 销毁 抢夺 窃取病历 医疗机构病历管理规定 各级医师应该对病历进行及时审签 建议不要在病人出院后集中进行审签 出院病历在上交时如果首页上的三级医师未签名 相关医师需到病案室进行审签 告知义务 第六十二条医疗机构应当尊重患者对自己的病情 诊断 治疗的知情权利 在实施手术 特殊检查 特殊治疗时 应当向患者作必要的解释 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况通知患者家属 医疗机构管理条例实施细则 举证责任倒置 第四条第8款因医疗行为引起的侵权诉讼 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 最高人民法院 关于民事诉讼证据的若干规定 典型案例 北京市某医院丢失病历被判赔10万元江西省丰城市某医院涂改病历被判败诉司法鉴定分析对我院某病历的质疑 病案首页填写 1 医疗数量信息2 医疗质量信息3 医疗效率信息4 医疗费用信息5 病人基本信息6 医疗综合信息7 责任信息 住院病历首页和住院病历是医院 医生举证的主要证据 病案首页提供的信息分类 病人基本信息诊断信息手术信息其他信息费用信息 首页项目分类 各部分填写时限 填写时限 填写责任由入院处填写 临床医生进行审核 结合病人首次病程 应与实际情况吻合 填写要求首页各项不得空缺 确无内容时 须在该项目内划一斜线 或注明具体原因 如 身份证 未发 首页各项一律用蓝黑墨水笔填写 除过敏史过敏药物 凡须填写数字时 一律用阿拉伯数字 病案首页中每设计的一个项目 每设立的一个空格 都有着极强的目的性和相互间的必然联系 必须正确填写 病人基本信息 一 职业 须填写具体的工作类别 如 公务员 职员 医师 教师 记者 煤矿工人 农民等 不能笼统填写工人 干部 退休其他等 不可把农民及小商贩者填为无职业者归入 其他 工作单位及地址 指就诊时病人的工作单位及地址 若无工作单位 填写 无 户口地址 按户口所在地址详细填写 地址应写省 市 区 县 街道 乡 村 楼号 门牌号 联系人及联系方式 应写患者直系亲属姓名及关系 如果没有亲属则填写同事 领导 朋友姓名 电话号码 邮政编码 尽可能详细填写以便随访使用 病人基本信息 二 诊断描述主要诊断确诊天数治疗结果院内感染 诊断信息 诊临床医生准确填写疾病诊断描述是保证疾病分类正确性的基础 没有准确的疾病描述就没有准确的疾病分类 也没有正确的分类编码 ICD 10要求临床医生填写疾病诊断描述和手术名称时要全面 详细 规范 具有完整性和准确性 诊断描述 疾病名称 门 急 诊诊断入院诊断出院诊断院内感染 指在医院内获得的感染疾病名称 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染 病理诊断并发症损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 如 意外触电 房子着火 公路上汽车翻车 误服药物中毒 不可以笼统填写车祸 外伤等 首页诊断分类 填写疾病诊断应包含的四个基本成分 病因 解剖部位 病理改变 临床表现例1 急性化脓性阑尾炎 病因 解剖部位 临床表现 例2 流行性感冒 病因 临床表现 例3 肺鳞状细胞癌 解剖部位 病理改变 对临床医生填写疾病诊断的要求 一 填写手术诊断应包含五个基本成分 部位 术式 目的 器械 手法 入路例1 晶状体摘除术 部位 术式 例2 经腹肝组织活检术 部位 术式 入路 例3 经内窥镜奥狄氏扩约肌切开取石术 部位 术式 目的 入路 对临床医生填写疾病诊断的要求 二 主要诊断 指本次医疗过程中对身体健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病诊 其它诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊断 选择主要诊断的一般原则 本科室疾病在前 他科室疾病在后 原发性疾病在前 继发性疾病在后 急性疾病在前 慢性疾病在后 损伤与中毒性疾病在前 非此类疾病在后 传染性疾病在前 非传染性疾病在后 严重危及病人生命的疾病在前 次严重的疾病在后 已治的疾病在前 未治的疾病在后 主要诊断及选择原则 一 肿瘤患者的主要诊断选择根据本次来院目的确定妇产科患者的主要诊断选择对于对于人工流产伴绝育者 选择绝育为主要诊断 分娩伴绝育者 选择分娩为主要诊断 以流产为结局的妊娠 选择流产为主要诊断 若因流产的并发症再次就诊者 应选择并发症为主要诊断 以上只是简单列出了一些选择主要诊断的规则 在具体填写过程中 还应具体问题具体分析 注意各规则之间的从属关系 认真填写 因为主要诊断的正确与否对统计分类有直接的因果关系 主要诊断及选择原则 二 确诊日期 确诊日期是指明确诊断的具体日期 入院前与入院后诊断一致时 入院日期就是确诊日期 出院时仍未确诊的可以不填写确诊日期 不能盲目追求三日确诊率而造假 乱填 瞎填 住院天数 入院日与出院日只计算一天 确诊日期及住院天数 疾病主要诊断填写错误 疾病诊断缺乏完整性和特异性 将疾病并发症作为主要诊断 原发病作为此要诊断 损伤与中毒外部原因描述笼统 病理诊断填写错误 滥用 术后 为主要诊断 不注重此次住院的目的 中英文混写 疾病诊断中出现错别字 疾病名称简化 疾病诊断填写中常见问题 治愈 指疾病经治疗后 疾病症状消失 功能完全恢复 当疾病症状消失 但功能受到严重损害者 只计为好转 如 肝癌切除术 如果疾病症状消失 功能只受到轻微的损害 仍可以计为治愈 好转 指疾病经治疗后 疾病症状减轻 功能有所恢复 未愈 指疾病经治疗后未见好转 无变化 或恶化 死亡 指住院病人的死亡 包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者 其他 包括入院后未进行治疗的 或自动出院 转院以及因其他原因而离院的病人 治疗结果 院内感染是指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染 当院内感染成为主要治疗疾病时 应将其列为主要诊断 同时在院内感染栏目中还要重复填写 但不必编码 医院感染的标准按 卫生部关于印发医院感染诊断标准 试行 的通知 卫医发 2001 2号 执行 院内感染 切口等级切口统计只限于初期完全缝合的伤口 切开引流或着部分缝合的切口以及片状植皮的创面 都不在统计范围之内 愈合等级 手术信息 一 手术信息 二 切口分级切口等级 愈合类别切口等级 愈合意义 级切口 甲无菌切口 切口愈合良好 乙无菌切口 切口愈合欠佳 丙无菌切口 切口愈合化脓 级切口 甲沾染切口 切口愈合良好 乙沾染切口 切口愈合欠佳 丙沾染切口 切口化脓 级切口 甲感染切口 切口愈合良好 乙感染切口 切口愈合欠佳 丙感染切口 切口化脓 I类切口 指择期无菌手术 如骨骼 肌肉 颅脑 眼 四肢 躯干 心 纵膈 甲状腺 乳腺 单纯疝修补等 II类切口 进入胸 腹腔脏器行部分消化器官 呼吸器官 泌尿器官切除及会阴部位择期易污染切口的手术 注 慢性阑尾炎行择期阑尾切除术 直肠癌根治术 胃大部切除术 肾切除术 属II类切口 III类切口 在感染区域组织或直接暴露于感染物的手术切口 例如 脓肿切开引流术 脓胸引流术 化脓性阑尾炎行阑尾切除术 化脓性腹膜炎腹腔探查类手术等 手术信息 三 抢救及抢救成功次数诊断符合出院方式 其他信息 抢救 指对具有生命危险 生命体征不平稳 病人的抢救 每一次抢救都要有特别记录和病程记录 包括抢救起始时间和抢救经过 无记录者不按抢救计算 抢救成功次数 如果病人有数次抢救 最后一次抢救失败而死亡 则前几次抢救计为抢救成功 最后一次为抢救失败 抢救及抢救成功次数 一 对于急 危重患者的连续抢救 其病情得到缓解 按一次抢救成功计算 经抢救的病人 如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救 按第二次抢救计算 如果病人有数次抢救 最后一次抢救无效而死亡 则前几次抢救按成功计算 最后一次抢救算为失败慢性消耗性疾病患者的临终前救护 不按抢救计算 每次抢救都要有特别记录和病程记录 包括抢救的起始时间和抢救经过 无记录者不按抢救计算 抢救及抢救成功次数 二 符合 指主要诊断完全相符或基本符合 存在明显的相符或相似之处 当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时 计为符合 不符合 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合 不肯定 指疑诊或以症状 体征 检查发现代替诊断因而无法做出判别的 诊断符合情况 出院方式正常出院死亡出院方式应该与治疗结果一致出院方式为正常出院 治疗结果为 治愈 好转 未愈 其他 未治出院方式为死亡 治疗结果只能为死亡 出院方式 谢谢