深静脉血栓形成诊治.ppt

深静脉血栓形成诊治 第一临床学院2010级6班组长 杨文成员 蒋庄张胜杰邱顺伦杨程邓鹏艳 深静脉血栓行成 DeepVenousThrombosis DVT 是指纤维蛋白 血小板 红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块 血栓 DVT多发生于下肢深静脉 WHATISDVT 19世纪中期 Virchow提出静脉血栓形成的三大因素 静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态 病因病理 血栓 红血栓血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内 白血栓基本由纤维素 白细胞和成层的血小板组成 极少量红细胞 混合血栓由白血栓组成头部 板层状的红血栓和白血栓构成体部 红血栓或板层状的血栓构成尾部 分类周围型中央型混合型 临床表现 80 的DVT临床无症状 症状 体征 患肢肿胀 疼痛 活动后加重 抬高患肢可好转 主要特点 血栓远端肢体或全肢体肿胀其他皮肤多正常或轻度淤血 重症可呈青紫色 皮温降低 如影响动脉 可出现远端动脉搏动减弱或消失 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时 可出现血栓部位压痛 Homans征和Neuhofs征阳性 检查 彩色多普勒超声检查 无创 敏感性 准确性较高 静脉造影 DVT诊断 金标准 血浆D 二聚体 敏感性高 99 特异性差 临床表现 周围型 小腿肌肉静脉丛血栓形成Homans征 膝关节伸直位 将足急剧背屈 出现腓肠肌部疼痛 Luke s征 腓肠肌疼痛 前后位压迫时疼痛增加 中央型 髂股静脉血栓形成左侧多见 起病急 局部疼痛 压痛 患肢肿胀明显 浅静脉扩张 在股三角区 可扪及条索状物 伴有发热 一般不超38 5 顺行可侵犯下腔静脉 血栓脱落 可形成PTE 出现咯血 胸痛 呼吸困难 紫绀 休克 猝死 混合型 累及整个下肢深静脉系统发病急骤 静脉系统处于阻塞状态 动脉强烈痉挛 疼痛剧烈 肢体广泛肿胀 紫绀 称股青肿 皮温降低 足背 胫后动脉搏动消失 全身反应明显 体温常达39 以上 可出现休克及肢体静脉性坏疽 诊断 危险因素 遗传性和获得性 后者多见于产后 盆腔术后 外伤 晚期癌肿 昏迷或长期卧床的患者典型的症状 肢体肿胀 疼痛和压痛 Luke s征 Homan s征 DVT后综合征 血栓吸收机化后遗留静脉机能不全 浅静脉曲张 色素沉着 溃疡 肿胀等 血栓脱落致PTE相应症状D Dimer初筛 对有症状的DVT 以500ng ml为阈值 诊断的敏感性为97 特异性为35 到45 诊断 临床可能性 低度 o 中度l 2分 高度 3 若双侧下肢均有症状 以症状严重的一侧为准 进一步诊断需要客观检查多普勒血管超声检查 DVUS 无创 价廉和可重复 可发现95 以上的近端下肢静脉血栓 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据 放射性核素下肢静脉显像 RDV 无创性 诊断的准确性达80 90 灵敏度90 可同时进行下肢深静脉和肺灌注显像 适用怀疑PTE 但无下肢DVT症状和体征的病人 诊断 CT静脉造影 CTV CTV由Loud等于1998年首先提出 可以同时获得PTE及DVT的情况 在进行CTPA的同时不需另外添加造影剂 使下肢静脉 盆腔静脉及下腔静脉迅速显影 MR静脉造影 MRV 无创 同时显示双下肢静脉 确定盆腔和下腔静脉的血栓 对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90 100 MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势 诊断 电阻抗体积描记检查 采用各种容积描记仪 判断下肢静脉通畅度 以确定有无静脉血栓形成 对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性 对无症状的下肢静脉血栓敏感性低 静脉测压 站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O 踝关节伸屈活动时 一般下降为60cmH2O 回升时间超过20秒钟 主干静脉有血栓形成时 站立位无论静息或活动时压力 均明显升高 回升时间增快到10秒钟左右 诊断 X线静脉造影 Contrastvenography CV CV是诊断DVT的 金标准 可显示静脉堵塞的部位 范围 程度及侧支循环和静脉功能状态 其诊断敏感性和特异性接近100 但其有创性限制了临床推广应用 通过以上手段可基本明确DVT诊断 同时可行血浆蛋白S 蛋白C 抗凝血酶 AT 和抗心磷脂抗体 PA 等检查以达到求因诊断 诊断 DVT的治疗 急性期治疗 目的 预防PTE 减轻血栓后并发症 缓解症状 积极治疗DVT 降低死亡率和致残率方法 主要是非手术疗法 溶栓 抗凝 滤器置入以及其他介入治疗手段 偶需手术治疗 DVT的治疗 一般治疗 卧床和抬高患肢 急性DVT需卧床休息1 2周 使血栓紧粘附于静脉内膜 减轻局部疼痛 促使炎症反应消退 抗凝治疗 基本治疗 适应证 1 静脉血栓形成后1月内 2 有肺栓塞可能时 3 血栓取除术后 禁忌证 1 出血素质 2 流产后 3 SBE 4 溃疡病 DVT的治疗 抗凝药物 肝素 低分子量肝素和华法林等 UnfractionatedHeparin UFH 静脉注射 80IU kg负荷量静注 继以18IU kg h 维持 据APTT调整用量 使APTT在正常对照1 5 2 3倍范围内 副作用 出血和肝素诱发的血小板减少症 Low molecular weight heparin LMWH 抗因子Xa 无需监测 皮下注射1 2次 日 按体重给药 不通过胎盘屏障 孕妇可用 极度肥胖 体重 100kg 极度消瘦 体重 40kg 及肾功能不全病人按体重给药的剂量要减少 内生肌酐清除率 30ml 分时应慎用 DVT的治疗 WarfarinSodium 抑制维生素K依赖的凝血因子合成 长期抗凝治疗的成本 效益比最佳 最初4 5天须用肝素重叠 一般首剂5mg 以后据INR调节 连续两天INR达到2 0 3 0 或PT延长至1 5 2 5倍时 即可停用肝素 单独口服华法林 还须注意与其他药物相互作用以及含维生素K食物的摄入 Hirudin 是一种直接抑制凝血酶活性的的肽类 可抑制血栓形成过程中纤维蛋白的沉积 DVT的治疗 抗凝治疗的疗程 对有症状的小腿DVT 疗程6 12周左右 术后或某些内科疾病 导致的下肢近端DVT 危险因素去除后继续抗凝3 6个月 无明确原因的 特发性 DVT 疗程需 6个月 复发性DVT 危险因素持续存在如恶性肿瘤 易栓症 抗心磷脂酶抗体综合征或 因子缺乏 慢性栓塞性肺动脉高压 深静脉血栓后综合征 下腔静脉滤器置放后应终身抗凝 DVT的治疗 溶栓治疗 最大程度维护瓣膜的正常功能 髂股静脉的血栓 全身溶栓效果欠佳 45 的血栓明显或完全溶解 抗凝治疗4 急性DVT的溶栓 尚存争议 美国ACCP抗栓会议建议DVT溶栓方案同PTE 给药时间适当延长 国内尚缺乏自己的标准治疗方案 最危险并发症是颅内出血 发生率1 2 尤其是老年人和有潜在出血危险者 DVT的治疗 有创治疗介入治疗导管血栓抽吸术导管血栓粉碎术下腔静脉滤器置入手术治疗 DVT的治疗 介入治疗 4 1 导管血栓溶解术 血管内注入溶栓药 还有将导管进接插到血栓内注药 禁忌证较多 如活动性或最近有内出血 高龄 严重肝 肾功能不全等 仅对新鲜血栓 数天内 有效 导管内注入溶栓药 DVT的治疗 4 2 导管血栓抽吸术采用大号套管放入病变血管 中间再放入小号导管将血栓抽出 新鲜血栓有效 对陈旧血栓则无效 术前 术中与术后均需抗凝治疗及 或溶栓治疗 反指征多 导管抽吸血栓 DVT的治疗 4 3 导管血栓粉碎术导管将血栓捣碎 再用溶栓药物并抽吸血栓碎块 一方面血栓粉碎可能改善循环 如再溶栓使药物与血栓接触面积增大 有利于溶栓 DVT的治疗 4 4 下腔静脉滤器置入对急性DVT 为预防PTE的发生 原则上均有放置下腔静脉滤网的指征 特别是反复发作PTE的患者 IVCfilter指征 DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症 抗凝治疗仍有肺栓塞者 动脉血栓摘除术 首次肺栓塞后残留DVT 广泛大面积髂股静脉血栓形成 DVT的治疗 4 4 下腔静脉滤器置入滤器置入途径应选择健侧 若双侧髂股静脉血栓 则应选择经右侧颈内静脉置入 DVT的治疗 手术治疗 48小时内的广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者 可直接切开静脉手术取栓 术后应辅以抗凝治疗 早期和远期的血管再通率近80 而抗凝治疗仅达30 手术取出静脉血栓 DVT的治疗 手术治疗现多大隐静脉切开后用Fogarty带囊导管取栓 手术简便 Fogarty带囊导管取栓 DVT的治疗 慢性期治疗 侧枝循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能 引起下肢肿胀 色素沉着 皮炎及溃疡等症状时 可采用手术的方法如原位大隐静脉移植术等 克服血液回流障碍 发病一年之内 一般不作任何静脉重建手术 28 中国骨科大手术后DVT发生率较高 吕厚山等 中华骨科杂志1999 19 155 156 余楠生等 中国骨科2005 1 44 48邱贵兴等 中华骨科杂志2006 26 819 822 陆芸等 中华骨科杂志2007 27 693 698 DVT发生率 THR 全髋关节置换术TKR 全膝关节置换术 中国指南指出VTE风险可持续3个月 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 关节置换术后凝血过程持续激活可达4周 术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月全髋关节置换术后抗凝预防时限要长于全膝关节置换术后DVT预防时限 最少10天 最长至35天 中华骨科杂志2009 29 6 602 604 一项入组4840例关节手术患者术后迟发症状性DVT的前瞻性研究所有患者均接受LMWH预防约10天结果发生率2 1 平均发生时间TKR 17 6 30 dTHR 27 3 150 dNHF 36 3 150 d 关节置换术后症状性DVT发生风险持续约35天 ActaOrthopScand 2000 71 1 47 50 骨科大手术后DVT预防方法 基本预防物理预防药物预防 基本预防措施 手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动尽早下床术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂 物理预防方法 梯度压力弹力袜 GCS 间歇充气加压装置 IPC 足底静脉泵 VFP 药物预防方法 普通肝素低分子肝素 LMWH 维生素K拮抗剂 华法林Xa因子抑制剂间接 磺达肝癸钠直接 利伐沙班 谢谢