家庭病床服务协议书.doc

家庭病床服务协议书患者（家属代） 同意接受 社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性、康复型、舒缓照顾型）家庭病床服务。患者（家属代）以了解 责任医师讲解的疾病情况。患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。1、家庭病床知情同意书；2、其他应交给家属的文书；（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）病人签名： （或）家属签名： 与病人关系： 本协议一式二份。 社区卫生服务中心（站） 年 月 日家庭病床建床知情同意患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下：一、收治范围： 1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者； 2、连续到医院就诊困难的患者； 3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。二、建床手续： 1、患者或家属提出建床申请，签订家庭病床服务协议书； 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。三、服务内容： 1、医师查床服务：每周查床12次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查床； 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊； 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导； 4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施，及时转院； 5、收费标准执行物价部门的相关规定。四、您或家属的义务： 1、提供的病人资料情况属实; 2、通信方式保证准确通畅; 3、病人病情有变化及时通知医生； 4、配合责任医师、护士对病人的治疗； 5、按收费标准支付费用； 6、按要求办理建床、撤床手续。家庭病床病历记录时间： 年 月 日 ： 健康档案号： 患者姓名： 性别： 年龄： 患者住址： 电话： 联系人姓名： 与患者关系： 联系电话： 建床时诊断：1、 2、 3、 4、 家庭病床分型：治疗型 康复型 舒缓照顾型主观资料（S）：客观资料（O）：综合评价（A）：防治计划（P）： 责任医师签名： 年 月 日 家庭病床查床记录（SOAP记录） 年 月 日 主观资料（S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史） 客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查） 综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后） 防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间） 其他需要说明： 与联系人沟通情况： 责任医师签名年 月 日家庭病床撤床记录建床日期： 撤床日期：诊 断：1、 2、 3、 4、 治疗经过：转归：痊愈 好转 平稳 转院 死亡 撤床医嘱： 责任医师签名 年 月 日家庭病床阶段小结患者建床日期： 小结日期：建床诊断：1、 2、 3、 4、 建床情况评估：阶段治疗经过：阶段治疗评估：好转 无变化 恶化 其他 护理干预：相关疾病的健康教育 次 时间/次：20分钟 20-40分钟 小于20分钟 药物副作用及服药方法讲解 运动的干预 患者对疾病的认知度：清楚 不清楚 模糊 目前患者情况： 目前诊断：1、 2、 3、 4、 责任医师签字： 责任护士签字： 年 月 日家庭病床护理病例护理评估表一般情况姓名： 性别： 年龄： 健康档案号： 评估日期： 年 月 日资料来源：病人 家属 朋友 其他： 婚姻状况：未婚 已婚 离异 孤寡 家庭成员：父母 独居 配偶 儿子 女儿 其他 教育程度：文盲 小学 中学 大专以上 健康知识水平：无知 一般 较高 其他：职业 民族 籍贯 经济来源 嗜好：无 烟 酒 其他 饮食：偏咸 偏淡 偏甜 偏肥腻 无偏好 其他 家居环境：整洁 凌乱 电梯 非电梯 座厕 蹲厕 公厕 空气流通：清新 浑浊 欠佳 活动空间：宽敞 狭窄 光线：充足 微弱 一般面积： 离医疗机构距离： 心理状态一、情绪稳定 易激动 焦虑 恐惧 孤独无助 压抑 开朗 悲哀 二、对病情态度：积极 消极 可接受 不接受 三、对疾病认识：不理解 部分理解 完全理解 四、解决问题能力：与人商量 独立处理 听其自然 身体状况一、生命体征：T P 次/分钟 R 次/分钟 BP / mmHg 体重 kg二、意识状态：1、呼之 能应 不应 2、对答 切题 不切题 3、定向 正确 不正确 三、皮肤：完整 苍白 黄疸 潮红 发绀 水肿 脱水 皮疹 出血点 压疮 ：部位 范围 cm伤口：部位 范围 cm 其他： 四、口腔：正常 溃疡 假牙 五、食欲：正常 食欲不振 吞咽 困难 恶心 呕吐 鼻饲 半流食 流食 软饭 六、咳嗽：有 无 痰：有 无 易咳出 不易咳出 稀 稠 颜色： 七、活动能力：正常 受限 水肿 疼痛 偏瘫 活动后气促：有 无 偏瘫 全瘫 （瘫痪部位 ）八、表达能力：正常 欠佳 差 失语九、听觉：正常 欠佳 （左耳 右耳 ） 聋（左耳 右耳 ）十、视力：正常 欠佳 （左眼 右眼 ） 盲（左眼 右眼 ）十一、睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 睡眠时间 小时/日 辅助睡眠 药物 其他催眠方法： 十二、排泄：1、大便：正常 便秘 失禁 腹泻 次/日，其他 2、小便：正常 尿潴留 尿频 尿痛 尿急 尿失禁 血尿 其他 十三、疼痛：有 无 位置： 持续 间歇 使用药物：有 无 十四、过敏史：有 无 （过敏源 症状 不明确 ）十五、评估内容及结论： 责任护士签字： 年 月 日家庭病床护理纪录单 社区卫生服务中心/站姓名： 性别： 年龄： 健康档案号： 诊断1、 2、 3、 4、 日 期健康问题健康指导内容效果评价签 名治疗及护理记录医嘱日期医嘱内容（剂量、方法）停止日期治疗记录及护理记录（包括非药物干预、健康教育）执行人签字医 嘱 单姓名： 科 病房 （第 页）起 始医生签字护士签字长期医嘱停 止医生签字护士签字总量金额日期时间日期时间病 例 副 页姓名 ： 科别 健康档案号 第 页 检验报告粘贴单心 电 图 报 告 单 心电图号 姓名 日期 性别 年龄 科别 病房 临床诊断 曾用药品 节 律P-RQRSQ-TR-R心 率Q-T最大值秒秒秒秒次/分秒 心电图特征：心电图诊断 医师： 年 月 日