电子病历范本.doc

X X X X 中 医 医 院住 院 病 历姓名： 科别： 床号： 住院号： 以下病史记录内容真实准确患者（或委托人）签名：年 月 日姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻状况： 籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度： 病 史 主诉：既往史：平素健康状况：良好 传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史 预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑 过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川 地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中 医 医 院住 院 病 历姓名： 科别： 床号： 住院号： 婚 姻 史：适龄结婚，配偶体健。家 族 史：父 亲：健在 母 亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其 他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。 妊娠 次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。 初潮年龄 岁，行经天数35天，月经周期3040天，末次月经期： 体 格 检 查一般情况： 体温： 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg 发育：正常 营养：良好 表情：自如步态：正常 神志：清楚 配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜： 色 泽：正常。 皮 疹：全身皮肤未见皮疹。 皮 下 出 血：全身皮肤未见皮下出血。 水 肿：全身皮肤未见水肿。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未见肿大。其 他 表 现：无头 部：头颅：头颅大小正常，无畸形。 眼： 眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。 耳： 双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。鼻： 鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。X X X X 中 医 医 院住 院 病 历姓名： 科别： 床号： 住院号： 颈 部： 颈 部 运 动：经软无抵抗 颈动脉：脉搏正常 颈 静 脉：正常 气 管：居中 肝颈静脉回流征：阴性 甲 状 腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。胸 部： 胸 廓：未见异常乳 房：双侧乳房对称、未见异常。肺 部： 视 诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。叩 诊：双肺叩诊呈清音。听 诊：双肺呼吸音请，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。触 诊：双肺触觉语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感。心 脏： 视 诊：心尖搏动未见异常，位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无异常隆起及凹陷。触 诊：心尖搏动未触及异常，未触及心包摩擦感及震颤。叩 诊：心界不大听 诊：心率： 次/分 心律：齐 A2 P2 心音S1：有力 心音S2：有力 心音S3：无 奔马律：未闻及杂 音：各瓣膜区未闻及杂音。开瓣音： 未闻及 心包摩擦音：无周围血管：无异常血管征腹 部： 视 诊：外形：腹部外形正常 脐部：正常 腹围： 腹 式 呼 吸：正常 腹壁静脉曲张：无 腹壁其他情况：无 触 诊：全腹柔软 压痛反跳痛：无反跳痛，无肌紧张 波动感：无 振水声：无 肝 脏：肝脏肋下未触及X X X X 中 医 医 院住 院 病 历姓名： 科别： 床号： 住院号： 胆 囊：未触及，Murphy征阴性 脾 脏：脾脏肋下未触及 肾 脏：未触及 输尿管压痛点：无压痛 叩 诊：肝浊音界：正常 肾区叩痛：无。 移动浊音：阴性 听 诊：肠鸣音：肠鸣音无明显增强和减弱。生 殖 器：外生殖器未查肛门直肠：肛门直肠未查脊柱四肢： 脊柱外形：未见异常 棘突压痛：无 四 肢：四肢未见异常，活动无受限。 关 节：各关节未见异常，活动无受限。神经系统： 肌张力：肌张力正常 肢体瘫痪：无肢体瘫痪 肌 力：四肢肌力五级 腹壁反射：腹壁反射正常引出 膝腱反射：双侧膝腱反射正常引出 肱二头肌腱反射：双侧正常引出肱三头肌腱反射：双侧正常引出跟腱反射：双侧正常引出 Babinski征：阴性Kernig征：阴性 踝阵挛：阴性Hoffmann氏征：阴性 Gordon氏征：阴性Oenheim氏征：阴性 Lasegue氏征：阴性髌阵挛：阴性 其 他：无专 科 情 况视：听：触：叩：实验室及器械检查结果X X X X 中 医 医 院住 院 病 历姓名： 科别： 床号： 住院号： 病 历 摘 要初 步 诊 断诊断：是否待诊：诊断编号：诊 疗 计 划记录者：审阅者：记录日期：