生育服务登记表(一孩)模板.doc

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生育服务登记表女方姓 名联系电话夫妻合影照片(二寸)公民身份号码户 籍 地现居住地工作单位男方姓 名联系电话公民身份号码户 籍 地现居住地工作单位婚姻状况1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚结婚时间结婚证号子女数量: 个 其中亲生: 个 其他:第一个子女姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 妊娠情况1.未孕 2.已孕(怀孕时间: 年 月) 3.已生育已生育补登记新生儿姓名: 性别: 孩次: 出生医学证明编号: 出生日期: 年 月 日 健康情况: 出生地点:男女双方系合法夫妻,共有 个子女,其中亲生 个。现依法登记生育第 个子女。我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效,如有不实,愿承担相应法律后果。导致违法生育的,同意按最高标准征收社会抚养费。承诺人(签名、指纹):女方: 男方: 代办人: 代办人身份证号及联系方式 年 月 日以上内容由登记对象填写承办村(居)登记 (单位盖章) 经手人: 电话: 年 月 日乡镇(街道)意见 (单位盖章) 经手人: 电话: 年 月 日生育服务证编号生 育 服 务 登 记 须 知1.夫妻拟生育第一、二个子女的,生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。生育服务登记为备案制,非行政许可与行政确认。2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。生育后填写此表的,还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。3.登记人登记信息与事实不符,造成违法后果的,相关部门可依法追究登记人法律责任;将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数,“其他”是指:收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写,第一孩生育登记不用填写。6. 此表在村(居)计生专干处领取,也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。负责登记的计划生育工作人员,应当保护登记人的隐私。7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。一孩承诺书XXX计生办:我们二人系合法夫妻,双方初婚。男方 ,身份证号码 , 女方 ,身份证号码 ,双方于 年 月 日结婚。双方均未生育子女,也未收养子女,没有法律规定禁止生育的情形,现申请办理生育服务证。我们对上述情况的真实性负责,如有不实,愿意承担相应的法律责任,所取得的生育服务证自发证之日起即无效。特此承诺。男方姓名(手模): 女方姓名(手模):身份证号码: 身份证号码:户籍地址: 户籍地址: 现居住地地址: 现居住地地址:联系电话: 年 月 日 年 月 日
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