社区高血压药物治疗与转诊.ppt

北京协和医院急诊科王仲电话 6529684065295302Wang int 社区高血压及2型糖尿病管理规范 中国医院协会社区卫生服务分会2006年 社区高血压病例管理规范 血压及高血压 血压的形成血容量血管张力心输出量 高血压的形成血容量过多血管张力增加心输出量上升 高血压进展 高血压前期0 30岁 早期高血压20 40岁 初期高血压30 50岁 无并发症高血压 恶性高血压 心脏增生衰竭梗死 大血管动脉瘤撕裂 脑缺血栓塞出血 肾衰竭硬化 高血压处理原则 疗效 副作用并发症 高血压的危险 心血管损害脑血管损害肾脏损害其他 高血压分类 社区高血压病例管理流程图 社区医疗服务机构的任务 普通人群的筛查年龄大于35岁的居民有条件的任何成人确诊高血压病例的管理发现危险发现并发症按规定随访 危险情况评估 意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛 心悸 胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿 血压评估 收缩压 180mmHg舒张压 110mmHg有前述危险体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病紧急情况 观察选择转诊收缩压 180mmHg且舒张压 110mmHg继续以下步骤 基本信息收集 对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号 姓名 就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕 恶心呕吐 眼花耳鸣 呼吸困难 心悸胸闷 鼻衄出血不止 既往疾病信息收集 对居民进行全面的检查 询问患者生活习惯辅助检查体重 身高 BMI血压 视力 眼底血糖 尿常规 血常规 总胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 尿蛋白 尿酸 Cr BUN K Na 血浆纤维蛋白原心电图 超声 X线检查等进行一般体格检查说明 若本社区卫生服务机构无相应检查条件 可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查 对于肥胖 BMI 24 的高血压患者 应每半年检查一次血脂 总胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 分类 依据 参考 中国高血压诊断治疗指南 根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别血压控制满意血压控制差 血压控制满意 收缩压 140mmHg且舒张压 90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常 无药物副作用和并发症出现血压正常 有药物副作用血压正常 出现并新发症或原并发症加重 血压控制不满意 180mmHg 收缩压 140mmHg和 或 110mmHg 舒张压 90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意 无药物副作用和并发症出现血压不满意 有药物副作用血压不满意 出现并新发症或原并发症加重 处理总则 未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查 必要时协助患者转诊到上级医院 已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理 处理 1 此次血压控制满意 从未被确诊为高血压年龄 50岁 每年至少要监测一次血压年龄 50岁 每半年至少监测一次血压既往被确诊为高血压 则继续原方案治疗 满1月时随访 调整用药 2周时随访1次向上级医院转诊 并在2周内随访 处理 2 此次血压控制差 既往未确诊为高血压分析原因观察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压分析用药情况观察药物副作用观察并发症 处理 3 其他 合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小 生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间 有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标 处理 4 警示 告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊 眼痛四肢发麻 水肿 间歇性跛行 处理 4 填写记录表 基本情况表 表1 粉红色表 初诊血压血压高于正常或既往被确诊为高血压者高血压患者年检表 表2 蓝色表 确诊高血压患者高血压患者随访表 表3 绿色表 高血压患者在每次管理过程中 社区高血压病例管理高血压的药物治疗 原则 1 怀疑和确定高血压原发性和继发性高血压首先要提供非药物治疗建议强调戒烟减轻体重限制钠盐控制饮酒改善睡眠同时辅以相应药物治疗 药物治疗确定步骤 第一步 描述生活方式改变情况饮酒吸烟运动食盐第二步 对上述改变的反应继续改进加用利尿剂或B阻滞剂第三步 对上述治疗反应情况增加剂量调整药物增加药物第四步 对上述质量反应情况增加药物 原则 2 遵循上级医院医嘱的原则 规范 建议优先的原则及时转诊的原则遵循 理论 依据的原则争取患者配合的原则引起高血压病的危险因素自身病变的程度及个体化治疗的意义所用降压药物的名称 用法 作用和副作用坚持服药的意义 抗高血压机理及副作用 心脏射血 容量 血管狭窄 受体阻滞剂 利尿剂 钙拮抗剂 ACEI 心动过缓 离子紊乱 低血压心脏阻滞咳嗽 几种降压药物的作用 对抗高血压药物反应 收缩压140 159mmHg或舒张压90 99mmHg无并发症的中青年高血压患者 首选药物 利尿剂双氢克尿塞 氢氯噻嗪 12 5 50毫克 日分1 2次服寿比山 吲哒帕胺 2 5 5毫克每日一次 晨起服 次选药物 受体阻滞剂倍他乐克25 100毫克 日一次或分两次口服比索洛尔2 5 5毫克每日一次再次 复合制剂降压片1 2片每日1 3次降压零号5 10毫克每日1次 收缩压140 159mmHg或舒张压90 99mmHg无并发症的老年高血压患者 首选药物 利尿剂次选药物 钙离子拮抗剂心痛定尼群地平再次 ACEI类卡托普利 收缩压160 179mmHg或舒张压100 109mmHg 联合用药利尿剂 双氢克尿塞 受体阻滞剂 倍他乐克或氨酰心安 二者选其一 钙拮抗剂 心痛定ACEI 卡托普利 收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg 判断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗死立即转诊至有急诊条件的上级医院 社区高血压病例管理规范高血压特殊人群的治疗 一 老年高血压 平缓降压 提倡给予长效制剂 根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140 90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg 糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130 80mmHg 二 高血压合并糖尿病 早期 严格控制血压血压在130 139 85 89mmHg时 开始药物治疗 血压水平130mmHg 舒张压80mmHg糖尿病肾病 125 75mmHg以下 药物治疗原则 常须联合用药噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病 ARB对防止2型糖尿病肾损害有益 具体药物选择 应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则早期进行非药物治疗 三 高血压合并冠心病 再梗和猝死率高药物选择 稳定性心绞痛时首选 受体阻滞剂或长效钙拮抗剂 急性冠状动脉综合征时选用 受体阻滞剂和ACEI 心肌梗死后患者用ACEI 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂具体药物选择 应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则 四 高血压合并心力衰竭 互为因果关系高血压加重心衰药物治疗 症状少者用ACEI和 受体阻滞剂 症状多的可将ACEI 受体阻滞剂 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用 具体药物选择 应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则 五 高血压合并脑血管病 非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140 90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压在160 100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊 六 高血压合并肾脏损害 互为因果药物治疗原则 常需联合用药当血肌酐3mg dL 应停用ACEI 可选择钙拮抗剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 24小时蛋白尿 1g时 血压应控制在125 75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择 应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则 七 妊娠高血压 定义妊娠20周后孕妇 血压 140 90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高 30 15mmHg 至少测量两次血压 应间隔6小时药物治疗妊娠20周前 轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括 甲基多巴 受体阻滞剂 肼苯哒嗪 短期 急诊使用 使用以下药物时须谨慎 噻嗪类利尿剂 心痛定 短期 急诊 可以用于妊娠后期 禁忌药物包括 ACEI和ARB 硝普钠 利血平 速尿 硫氮唑酮 维拉帕米发现妊高症患者 予以必要的处理后 在保证患者安全的情况下及时转诊 社区高血压病例管理规范高血压的双向转诊 原则 转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担 转出 社区卫生服务机构转向上级医院 转出标准患者就诊时病情较重 需立即社区医院无法保证病人安全转诊 转急诊 社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议 转门诊 随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理 转出 社区卫生服务机构转向上级医院 立即转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外安全转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车 转出 社区卫生服务机构转向上级医院 一 收缩压 210mmHg和或舒张压 120mmHg镇静 吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠10ug 分钟静脉输入 50mg溶于10ml5 葡萄糖中 取1ml加入500ml液体中 每分钟15滴 避光输入 评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛 动脉夹层 病人意识是否清楚 对答是否切题 肢体活动是否良好检查心肺体征 有无奔马律 双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性 转出 社区卫生服务机构转向上级医院 二 收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg有合并症的患者 合并心脏意外的病人 硝酸甘油10 200ug 分钟静脉输入 10mg溶于500ml5 葡萄糖中 每分钟8滴起 硝普钠10ug 分钟静脉输入 50mg溶于10ml5 葡萄糖中 取1ml加入500ml液体中 每分钟15滴 避光输入 有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者 止痛镇静 杜冷丁50mg 非那根25mgim 控制血压 使用静脉药物控制血压硝普钠10ug 分钟静脉输入 根据血压调节降压药物的速度 将收缩压控制在100 120mmHg 禁止抗凝治疗 在吸氧 监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科 转出 社区卫生服务机构转向上级医院 三 收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg无明显合并症安静 吸氧判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛 动脉夹层 病人意识是否清楚 对答是否切题 肢体活动是否良好检查心肺体征 有无奔马律 双肺有无湿性罗音心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生 可选择立即舌下含服心痛定10mg或开搏通12 5mg三种降压药物联合使用 其中必须含有利尿药物 若无合并症 在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时 如果经上述处理病人无缓解 或有心脑血管意外的可能性 应当立即采取静脉降压措施 并监测血压 三 转入 上级医院转向社区卫生服务机构 转入标准诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访按本方案的原则规律随访 谢谢大家倾听