JNC7新的高血压指南.ppt

JNC7 新的高血压指南介绍 JNC7 简明实用的指南发表于JAMAMay21 2003 作为政府的官方出版物全面报告 详细的辨析和理论 不久后将发表 目的 为什么制订JNC7 1997年JNC6发表后陆续完成了一些新的研究临床医生需要新的 简明的指南需要简化血压分类 50岁以上成人 收缩压 SBP 140mmHg是比舒张压 DBP 更重要的心血管疾病 CVD 危险因素血压从115 75mmHg起 每增加20 10mmHg CVD的危险性增加一倍55岁血压正常的人 未来发生高血压的危险为90 收缩压120 129mmHg或舒张压80 89mmHg 为高血压前期 prehypertensive 应改善生活方式以预防CVD 新的内容和关键信息 新的内容和关键信息 续 噻嗪类利尿剂应当用于大多数无合并症的高血压患者 可单独或与其它类型的降压药联合应用某些高危状况应首选其它类型降压药的强指征 ACEI ARBs BB CCBs 多数病人需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标如血压超过目标血压20 10mmHg以上 应考虑选用2种降压药作为初始用药 其中一种通常为噻嗪类利尿剂 新的内容和关键信息 续 只有在患者积极配合的前提下 最细致的临床医生选用最有效的治疗 才能够控制好血压患者的治疗效果较好并信任医生时 会更好地配合治疗情感交流可使医生赢得信任 有助于提高疗效主治医生的决定最重要 新的血压分类 心血管疾病危险 高血压影响了约5000万美国人血压和CVD事件危险性之间的关系连续一致 持续存在 并独立于其它的危险因素血压在115 75 to185 115mmHg的个体 SBP每增加20mmHg或DBP每增加10mmHg 其CVD的危险性增加一倍高血压前期这一分类的提出表明了增加健康教育从而降低血压水平并预防高血压的必要性 降血压的益处 持续10年将高血压1期患者的收缩压降低12mmHg 每11名患者中可防止1名患者死亡 血压测量方法 门诊血压测量 通过听诊测量血压需要正确地查看刻度以及使用有效的仪器患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟 而不是在检查台上 应双脚着地 上臂置于心脏水平须用适当大小的袖带以保证测量的准确性至少测量2次医生应将测得的血压值和血压控制应达到的目标口头和书面告知患者 动态血压监测 动态血压监测可提供在无靶器官损害的情况下评价白大衣高血压的可靠证据动态血压测值常低于诊所血压测值通常高血压患者清醒时血压 135 85mmHg 睡眠时 120 75mmHg大多数人在夜间血压下降10 20 如果不存在这种血压下降现象 则其发生心血管事件的危险会增加 自测血压 对下列几项有帮助 监测降压治疗的效果提高治疗依从性评价白大衣高血压在家测量的平均血压 135 85mmHg应考虑为高血压家中血压计应定期校准 患者评价 对已明确诊断的高血压患者评估有3个目标 评定生活方式 确定可能影响预后的其它心血管危险因素及合并症并指导治疗明确高血压的原因评价是否存在靶器官损害和CVD 心血管疾病危险因素 主要危险因素 高血压吸烟肥胖 体重指数 30kg m2 缺乏体力活动血脂紊乱糖尿病微量白蛋白尿或测定GFR 60mL min早发心血管疾病家族史 男性 55岁 女性 65岁 代谢综合征 已知的高血压诱因 睡眠呼吸暂停药物导致或药物相关慢性肾脏疾病原发性醛固酮增多症肾血管疾病长期激素治疗和库兴氏综合征嗜铬细胞瘤主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺疾病 靶器官损害 心脏左室肥厚心绞痛或心肌梗死后有冠脉重建史心力衰竭脑脑卒中或短暂性脑缺血发作慢性肾脏疾病周围动脉疾病视网膜病变 实验室检查 常规检查心电图尿液分析血糖 红细胞压积血钾 肌酐或相应的肾小球滤过率 血钙血脂 禁食9 12小时后 水平 包括高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯选择性检查尿白蛋白或白蛋白肌酐比除非血压控制不佳 不需进行更多明确病因的进一步检查 治疗的目标 减少心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率血压控制目标是 140 90mmHg 有糖尿病或肾病的高血压患者 降压目标是 130 80mmHg治疗重点应放在SBP达标上 这一点对于年龄 50岁的患者尤其重要 生活方式改变 高血压治疗流程 JAMA 2003 289 2560 2572 生活方式转变 未达目标血压 目标血压 140 90 糖尿病或慢性肾病 130 80mmHg 初始药物治疗 无强适应症 有强适应症 高血压1期多数用噻嗪类利尿剂 可考虑ACEI ARB BB CCB或联合用药 未达到目标血压 调整剂量或增加药物直至血压达标请专家会诊 高血压2期多需使用2种药物 通常考虑应用利尿剂和ACEI或ARB或 BB或CCB 根据强适应症选择药物必要时可以使用其它降压药 利尿剂 ACEI ARB BB CCB JNC7 18岁以上成人的血压分类及处理 JAMA 2003 289 2560 2572 随访和监测 患者应定期随诊 调整用药直至达到目标血压2期高血压或有复杂合并症的患者应增加随访的次数每年至少监测1至2次血钾和肌酐血压达标且稳定后 可每3到6个月随访1次有伴随疾病如心衰 或合并其它疾病如糖尿病 或实验室检查的需要均会影响随诊的频率 不同药物的强适应症 1 不同药物的强适应症 不同药物的强适应症 2 特殊问题 强适应症其他特殊情况少数民族肥胖和代谢综合征左室肥厚周围动脉疾病老年高血压体位性低血压痴呆女性高血压儿童和青少年高血压高血压急症和亚急症 少数民族 总体上 在所有人口学统计分组中 高血压的治疗率相似社会经济因素和生活方式是控制血压的主要障碍高血压在黑人中更普遍 更严重 产生的危害更大黑人对 受体阻滞剂 ACEI和ARBs单药治疗的反应比利尿剂和CCBs差使用包括足量利尿剂在内的联合治疗 能大大消除对药物反应的差异 左室肥厚 左室肥厚是CVD的独立危险因素积极控制血压能逆转左室肥厚 包括减轻体重 限盐以及使用除直接血管扩张剂 如肼屈嗪和米诺地尔 以外的各类降压药物 周围动脉疾病 PAD 周围动脉疾病是缺血性心脏病的等危症多数周围动脉疾病患者可使用各类降压药物患者应同时严格控制其它危险因素应使用阿司匹林 老年人高血压 65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上这是高血压控制率最低的一组人群老年高血压患者包括单纯收缩期高血压患者的治疗应根据高血压总的治疗原则来处理有些患者需减少初始药物剂量以避免不良反应 多数老年患者需采用标准剂量的多药联合 才能达到血压的靶目标值 直立位SBP下降超过10mmHg 伴有头晕或晕厥即为体位性低血压 常出现于老年人收缩期高血压 合并糖尿病 以及服用利尿剂 静脉扩张剂 抗精神病药物时这些患者应监测直立位血压注意避免血容量不足和快速点滴降压药物 体位性低血压 痴呆 痴呆和认知功能障碍常发生于高血压患者有效的降压治疗能减慢认知功能障碍的发展 女性高血压 口服避孕药可升高血压 女性口服避孕药时应定期监测血压 相反 雌激素替代疗法不升高血压血压升高后应改用其它避孕方法应密切随访妊娠的高血压妇女 甲基多巴 受体阻滞剂 血管扩张剂对胎儿更安全 ACEI和ARBs应禁用于孕妇和准备怀孕的妇女 儿童和青少年的高血压 在调整年龄 身高和性别因素后 血压达到或超过该人群第95个百分点 即可诊断高血压首选生活方式干预 若反应不明显或血压水平较高可给予药物治疗药物选择与成人相似 通常须减量服用无并发症的血压升高不应作为限制儿童体育活动的理由 高血压急症和亚急症 高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害 如高血压脑病 心肌梗死 不稳定性心绞痛 肺水肿 子痫 脑卒中 头部外伤 致命性动脉出血或主动脉夹层 需住院和进行胃肠道外药物治疗高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害 通常不需住院 但应立即进行口服抗高血压药联合治疗 选择抗高血压药物时应考虑的其它问题 潜在的有利影响噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失 受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常 心房颤动 偏头痛 甲亢 短期应用 特发性震颤或围手术期高血压CCBs治疗雷诺氏综合征和某些心律失常 受体阻滞剂可治疗前列腺疾病 选择抗高血压药物时应考虑的其它问题 潜在的不利影响噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者 受体阻滞剂禁用于哮喘 反应性气道疾病 度或 度心脏传导阻滞ACEI和ARBs不适于准备怀孕的妇女 禁用于孕妇ACEI不适于有血管性水肿病史的患者醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症 提高患者对治疗方案依从性的策略 情感交流可使医生赢得信任 有助于提高患者对治疗的依从性和主动性医生在具体治疗过程中应考虑病人的文化信仰和个体患者的态度 顽固性高血压的诱因 不正确的血压测量方法钠摄入过多不充分的利尿剂治疗与药物相关的原因剂量不足药物作用和药物相互作用 如非甾体类抗炎药 违禁药物 拟交感神经药 口服避孕药 非处方药 OTC 和中草药饮酒过多可确定原因的高血压 公共健康挑战和社区计划 公共健康计划如降低食物的热卡 饱和脂肪和盐的含量 增加社区和学校的体育锻炼等 有助于降低整个人群血压水平 因此可间接降低高血压的发病率 死亡率和危险因素这些公共健康方案为减少因干预 预防高血压及合并症所支出的高额费用提供了契机