医疗保障局2019年上半年工作总结及下半年工作计划

医疗保障局 2019 年上半年工作总结及下半年工作计划一、上半年工作总结(一)突出“促融合”，有序推进医保机构改革。一是全力推进机构组建。2019 年 2 月 27 日，新组建的县医疗保障局挂牌成立，并积极推进局机关行政职能和两个二级机构经办服务职能划转，认真编制“三定”方案，主动协调落实人员转隶、经费划转，完成了党支部、工会组建，妇委会、团支部 6 月底前完成组建。二是聚焦机关制度和作风建设。部署开展“严、强、转”、“拖、低、扯”专项整治行动，积极主动作为，努力改进作风，提升服务质量和效率。组织开展了医保工作专题调研，深入医药机构、乡村，了解医保政策落实情况和存在问题及建议。制定了一系列切实可行的管理制度，初步形成规范有序、联动顺畅的工作运行机制，做到了机构改革期间人心不散、工作不断、秩序不乱，确保市县各项工作任务顺利完成。三是提升履职能力和业务水平。强化全局干部职工主动学习意识，利用周学习工作例会、专题培训会等形式学习、解读医保文件政策，不断提升了履职能力和业务水平。为进一步加强行政执法队伍建设，组织 18 名干部参加 2019 年度行政执法人员资格认证专门法律知识考试，并全体通过。(二)突出“抓宣传”，积极营造良好社会氛围。为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。积极组织开展了以“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”为主题的形式多样的宣传活动。一是举办一次新闻发布会。4 月上旬，召开打击欺诈骗保新闻发布会暨集中宣传月活动启动仪式，邀请县公安、财政、卫健、市场监督等部门负责人、乡镇分管负责人及经办人员、医保社会监督员以及协议医药机构代表等人员参加，邀请县电视台、XX 报等新闻媒体参加并进行宣传报道。二是制发一套宣传资料。将医疗保障政策法规、办理流程、举报投诉渠道、举报奖励办法以及欺诈骗保典型案件查处等重点内容制作一套宣传资料，印制发放了打击欺诈骗保维护基金安全倡议书20000 余份，打击欺诈骗取医保基金行为举报奖励你问我答宣传册页 19000 余份，致学生家长的一封信13000 余份，打击欺诈骗保宣传海报 500 张，“351、180”宣传画 12000 份，医保政策汇编 350 余份，。三是开展一次街头集中宣传。组建一支由医保经办机构、医疗机构、药店等工作人员参加的打击欺诈骗保集中宣传队伍，分别在泾川镇街头社区、昌桥乡泉水村进行集中宣传，摆放宣传展板，发放宣传册页，宣传医保政策，开展健康咨询和义诊等活动。在城区人口相对集中的红星广场、如海超市和环球影城，利用户外大屏幕播放 9 集打击欺诈骗保动漫宣传片。四是举办一次医保业务培训。制作完成打击欺诈骗保，维护基金安全PPT 讲义，由县医保局牵头对对医保经办机构和协议医疗机构、协议诊所、药店、乡镇、村医保经办人员进行培训，并将培训教程发放至培训对象，各协议医药机构负责对本单位工作人员进行培训，确保培训覆盖面达 100%。五是开辟一个宣传专栏。在绿色 XX上开辟一个“打击欺诈骗保”专栏，及时宣传报导医保相关政策法规、打击欺诈骗保工作开展情况等相关内容。(三)突出“建机制”，合力加强医保基金监管。医保基金是人民群众的救命钱，维护基金安全是医保部门的首要政治任务和法定职责，事关整个社会的和谐稳定，是医保领域最大的风险点。我县不折不扣贯彻落实中央、省、市对医保基金监管的要求，严打欺诈骗保行为，维护好基金安全。一是精心谋划，确保专项行动落到实处。自省、市医保局部署开展打击欺诈骗保专项行动以来。制定了XX 开展打击欺诈骗保集中宣传月活动实施方案关于开展全县各协议医疗机构“挂床住院”等问题专项督查的通知，转发了省、市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法，公布举报电话和邮箱，组建了县级专项督查组，按“四不两直”方式开展对协议医药机构进行了专项检查，做到 11 个乡镇已全覆盖。二是加大打击力度，确保打击实效。开展定点医药机构服务协议签署、执行专项检查，5 月底已完成新协议的签订工作，统一服务协议文本，签署率达 100%。截至目前，县督查组已飞行检查 22 家协议医疗机构(不含 124 个村卫生室、21 个协议诊所)，占协议医疗机构总数的 100%，检查 47 家协议零售药店，占协议零售药店总数的 100%。现场指正不当诊疗行为多处，稽核不合理诊疗、不合理收费金额共计 7.91 万元，打击欺诈骗保成效彰显，医保基金“跑冒滴漏”乱象得到一定程度遏制。三是加强医保监管制度建设。在全市率先建立综合医保“负面清单”机制和基本医疗保险医保医师管理制度。印发了关于建立综合医保负面清单管理机制的实施意见，明确了协议医疗机构及其工作人员、药店及其工作人员、医保经办机构、参保人负面清单的主要内容，建立协议退出、监督管理、监管协调等综合监管机制，规范医疗机构和患者诊疗行为，对违规收治、挂床住院、违规用药、骗保套保等“触线”行为，依法依规严肃查处;印发了XX 基本医疗保险医保医师管理办法(试行)，对医保医师进行备案登记，实行积分制管理，目前申请备案的医保医师有 629 名。四是在全市率先建立医疗保障基金监管工作联席会议制度。联席会议由县政府分管领导担任召集人，成员由 14 个县直单位分管负责人组成，召开了 1 次全体联席会议，由医保局牵头召开了 5 次单项业务工作会商会，进一步了强化部门协作配合，形成医疗保障基金监管合力。(四)突出“重精准”，切实提高医保扶贫成效。一是完成健康脱贫巡视反馈问题整改。根据中央巡视反馈意见，对健康脱贫相关政策进行梳理排查，对“5090”“加码”政策进行整改，严格坚持健康脱贫医疗保障现行标准，根据市文件要求，与卫健委联合印发了调整农村贫困人口重大疾病住院补充医疗保障政策的通知，明确规定自 2019 年 4 月 3 日起停止执行原宣城市农村贫困人口重大疾病住院补充医疗保障政策，并撤回相关宣传资料。二是认真落实各项医疗保障扶贫政策。继续严格执行健康脱贫综合医疗保障“351” “180”政策。“351”是指贫困人口在省内医疗机构发生的住院、特殊慢性病门诊及限额内门诊费用合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，贫困人口在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为 0.3 万元、0.5万元和 1 万元，年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分的合规费用由政府兜底保障。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定。“180”是指贫困人口慢性病患者 1 个年度内门诊医药费用，经“351”综合医保补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销 80%(以下简称“180”补充医保)。剩余合规费用包括常见慢性病门诊限额内经基本医保(新农合)报销后的自付部分、超出限额外个人自付的合规医药费用，以及特殊慢性病比照住院报销后自付合规医药费用。截止 2019 年 5 月底，全县建档立卡贫困患者享受综合医疗保障补偿 47897 人次，补偿金额 2493.84 万元，其中：新农合支付 1895.42 万元;民政救助累计补偿 4274 人次,支付 223.02万元;大病保险累计补偿 852 人次，支付 209.14 万元;“351”政府保障兜底 1467 人次，支付 81.72 万元;“180”累计补偿9935 人次，支付 81.55 万元。三是开辟贫困人口慢性病评审绿色通道。增加贫困人口慢性病审核频次，由原来按季度审核改为按月审核，同时根据工作需要，增加审核频次，及时进行审核。县级医疗机构充分挥医共体牵头单位作用，深入到乡、村，为贫困人口进行检查，指导乡镇卫生院完善慢性病评审材料，确保审核程序规范，评审标准不降低。对评审通过的及时发放慢性病证，对因材料不符合要求、评审未通过的，书面通知并做好解释工作。今年以来共补发慢性病卡 561 份，发放慢性病卡 992 份。四是加强扶贫信息与农合信息精准对接。加强扶贫部门与医保部门、卫生健康部门的信息沟通与对接，实行贫困人口基础信息定期交换、比对与共享，确保医保信息系统与扶贫开发信息系统的贫困人口基础信息相一致。按照精准扶贫的要求， 3 月 26 日与扶贫局联合印发了关于做好扶贫国办系统与新农合系统贫困人口信息录入相关工作的通知，并于 4 月 10 日对乡镇经办人员进行培训。4 月份在系统开放期间新农合系统共修改了 377 名人员贫困属性(新增 30 名未参加 2019 年新型农村合作医疗贫困人口信息已录入新农合系统)，5 月份动态调整共修改了 94 名人员贫困属性(其中未参合 5 人)。五是加强对贫困人口诊疗行为的监管。积极宣传健康脱贫综合医保相关政策，积极引导贫困人口合理就医，规范享受健康脱贫综合医保相关政策。加强对医疗机构的监管，3 月份抽取了 264 份贫困人口住院病历送往三甲医院进行评审，审核结果与基金拨付挂勾，对医疗机构不执行规定造成过度医疗的，由医疗机构承担相应费用。本次评审，合计不予支付医疗费用56552.93 元。六是积极开展“两不愁三保障”排查。我局高度重视排查工作，召开局党组专题会研究此项工作;对各乡镇分管扶贫负责人、乡镇扶贫工作站及医保经办工作人员、县级医疗机构、各乡镇卫生院负责人进行了业务培训，对大排查工作进行安排部署。经过全县 11 个乡镇排查，未出现建档立卡贫困人口应参未参情况;所有建档立卡贫困户参合参保费用全部由政府全额代缴。县合管中心通过新农合系统与扶贫部门信息进行比对，所有贫困人口已全部录入系统，2015 年底以来脱贫人员及以后新增贫困人口全部纳入城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助制度。在排查过程中发现有部分贫困人口未申请办理慢性病，还有部分贫困人口慢性病卡遗失等问题，在各乡镇和各医疗卫生单位共同努力下，目前已全部整改到位。(五)突出“惠民生”，认真做好民生工程各项工作。一是认真做好城乡居民基本医疗保险补偿工作。2019 年 1-5 月份，新农合统筹支出 9284.25 万元，支出比例为 46.88%，政策范围内住院费用报销比例为 79.7%，普通门诊普通门诊政策内报销比例为 53.46%;医保中心基本医保统筹支付 618.41 万元，享受待遇人数 9640 人，政策范围内住院费用报销比例为75.2%。二是认真做好城乡医疗救助补偿工作。2019 年 1-5 月份，共资助参保人数 217 人，其中资助建档立卡贫困人口参保人数217 人。资助参保金额 4.774 万元，其中资助建档立卡贫困人口参保金额 4.774 万元。住院救助人次数 2977 人次，门诊救助人次数 961 人次，合计 3938 人次。三是认真做好城乡居民大病保险工作。2019 年 1-5 月份，新农合支出 559.79 万元，支出比例 38.13%，大病保险政策内报销比例 62.5%;医保中心本期享受待遇人次为 110 人，大病保险基金累计支付 40 万元，其中合规报销费用占比 53%。四是认真做好健康脱贫兜底“351”和“180”工程。2019年 1-5 月份，“351”共支出 304.78 万元，支出比例为38.10%，“180”支出 81.64 万元，支出比例为 40.82%。二、下一步重点工作安排(一)着力完善制度保基本按照国家、省、市医保局部署，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”，重点聚焦基本医保需求，落实医保政策。一是完成全县城乡居民基本医疗保险待遇整合。按照安徽省、宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案要求，7 月 1 日起城乡居民基本医疗保险和大病保险实现保障待遇统一，我们要结合基金承受能力和基金结余情况，确保既整合到位，又平稳过渡。切实做到基金安全、社会稳定、群众满意。二是实现生育保险和职工基本医保合并实施。按照国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见要求，将两项保险于今年年底前合并实施。通过整合两项保险基金和管理资源，实现统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保职工生育期间生育保障待遇不变，确保制度的可持续性。三是落实医疗保障待遇政策。按照 2019 年国务院政府工作报告确定的任务和国家医保局、财政部关于做好 2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知要求，2019 年城乡居民医保财政补助标准新增 30 元，一半用于提高大病保险保障能力，降低并统一大病保险起付线，将报销比例由 50%提高到 60%。做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。四是严格落实健康脱贫综合医保政策。强化部门间信息互通共享，精准识别保障对象，确保贫困人口应保尽保。坚持保基本、兜底线的基本原则，严格落实“三保障一兜底一补充”综合医保政策，既不降低标准，也不吊高胃口，稳定适度的医疗保障水平，防止“福利陷阱”“悬崖效应”。全面落实先诊疗后付费和“一站式”结算要求，减轻贫困患者“垫资”“跑腿”负担。提高贫困人口慢性病评审效率，及时办办理、发证。精准落实安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单，严格落实分级诊疗制度，强化监督检查和政策宣传引导，规范诊疗行为，坚决遏制出现的贫困人口住院率过高和过度医疗苗头性现象，确保健康脱贫综合医保政策平稳有序实施。五是完成城乡居民医疗保险筹资任务。切实增强做好 2020年城乡居民筹资工作的责任感和使命感，正确分析形势，提前谋划部署，强化宣传引导，协同组织推进，稳定提高参保率，确保普通人口应保尽保、困难群体全额代缴，按时按量完成年度筹资任务。(二)着力强化监管防风险把强化基金监管，严厉打击欺诈骗保作为今年医疗保障系统首要的政治任务。一是实现“四个全面覆盖”。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，实现医疗费用初审全覆盖;逐一排查辖区内定点医药机构违约违法行为，实现定点医药机构现场监督检查全覆盖;充分利用智能监控系统，实现智能监控全覆盖;加强对定点医药机构和人员的宣传教育，实现宣传教育全覆盖。二是开展专项治理行动。今年将虚假住院、诱导参保人员住院作为打击欺诈骗保专项治理的重点，集中力量予以严厉打击。三是完善综合监管机制。一要创新监管方式，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方监管力量，参与基金监管。二要建设监管诚信体系，探索定点医药机构分类管理，建立医保诚信“黑名单”制度。三要全面开展智能监控，提升智能监控质量和效率。四要落实举报奖励实施办法，规范线索查报程序，及时兑现奖励政策。五要建立飞行检查工作机制，完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期对定点医药机构开展突击检查。六要健全综合监管协调机制，统筹推进基金监管和重大案件查处工作。四是落实医保医师制度。按照安徽省医疗保障协议药师管理办法和实施细则要求，突出协议管理，严格积分管理，将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为，进一步明确医保医师服务职责和管理要求，严控不合理医疗费用的增长。五是强化舆论引导。在打击欺诈骗保集中宣传月活动基础上，加强舆论引导和正面宣传，及时发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案例。(三)着力深化改革惠民生一是开展药品耗材带量采购。承接省、市局药品集中带量采购工作要求，健全县级医药招标采购常规业务体系。推进“17+13+X”种抗癌药降价惠民，根据省级单品种药品集中带量采购议价谈判结果，落实“五确保、两考核”制度，让更多抗癌药降价惠民。二是推进医疗服务定价改革。落实国家“互联网+医疗”收费政策，切实发挥价格的杠杆作用。三是深化医保支付方式改革。进一步加强医保基金预算管理，完善县域医共同体按人头付费管理机制。全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，在现有 252 个病种基础上，稳定扩大按病种付费改革成效。稳步开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费前期工作。四是做好异地就医直接结算工作。简化异地就医证明和备案手续，实现外出农民工和外来就业创业人员备案全覆盖。今年要确保实现长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算工作。实现省内异地就医门诊费用直接结算，探索开展异地就医协议管理和智能监控。(四)着力夯实基础提能力一是提升医保经办服务水平。推进医疗保障经办服务整体进驻县政务服务大厅，规范经办服务管理流程，进一步优化结算方式，改善服务质量，推行实施基本医疗、大病保险、医疗救助等医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。二是推进医保信息化建设。按照国家和省、市统一部署要求，积极推进我县医保信息化建设工作，建立医保智能审核监控系统。加强信息系统运行维护及应用衔接，切实保障数据信息和系统网络安全稳定运行。三是加强医保人才队伍建设。重视干部培养锻炼，按照“请进来、走出去”，大力造就一专多能型高素质干部。密切上下联动，创新工作机制，集中攻坚医疗保障工作重大任务，整合系统力量，加强医保人才库建设，为解决医保工作难题提供人才支撑。四是加强宣传平台建设。高质量运行“XX 医保”微信公众号，开设“XX 医保大讲堂”，创新宣传形式，提高宣传效果，把服务群众同教育引导群众结合起来，围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作加大解读和宣传力度。(五)着力健全机制抓落实新时代医疗保障工作重在建机制、更在抓落实。一是制定医疗保障重点工作任务清单。全面对标县委、县政府和省市医保局确定的重点工作和改革任务，进一步细化内容、量化目标、明确时限、明晰责任，实施清单管理。二是建立精准高效抓落实机制。对各类会议、文件确定的工作任务和县领导交办的事项，建立工作台账，及时调度、跟踪问效，逐项对账销号，确保不拖不漏、不折不扣地贯彻落实。对社会关注、群众关切、领导关心的重大政策和改革事项未能及时落实到位的情况，向乡镇、医药机构、相关县直单位发送工作提示函，推动各项重大决策部署有效落实。三是建立周碰头月调度工作机制。通过周碰头、月调度，及时研究谋划工作推进措施，强化调度、提高效率，进一步压紧压实工作责任。同时制定年度工作目标考核办法，考核内容涵盖县对乡镇目标管理考核、民生工程考核、全年重点工作考核。