论中药的有毒与无毒北京中医药大学常章富.ppt

论中药的有毒与无毒北京中医药大学常章富 一 有毒无毒的源流 有毒与无毒 是中药药性理论的重要组成部分 对中药有毒与无毒的认识 可以上溯到远古时代 西汉 刘安 淮南子 修务训 云 神农尝百草之滋味 水泉之甘苦 一日而遇七十毒 说明在原始社会 先祖通过生产 生活和医疗实践 对药物的有毒与无毒已经有了初步了解 周代 医药学家已学会了用药物的 毒性 即药物的偏性 治病 故 周礼 天官 冢宰 有 医师掌医之政令 聚毒药以供医事 之说 战国秦汉之间 黄帝内经 关于药物 有毒无毒 的论述 说明医药学家进一步认识到药物可分为有毒与无毒两类 同时 医药学家不但认识到药物可分为有毒与无毒两类 而且也初步认识到 有毒 药物对人体的毒害程度不同 并将毒害程度分为 毒 与 大毒 两级如 据北宋李昉 太平御览 卷九百八十七引 吴氏本草经 云 阳起石 扁鹊 酸 无毒 卷九百八十九引 吴氏本草经 云 茯苓 扁鹊 甘 无毒 卷九百九十一引 吴氏本草经 云 人参 扁鹊 有毒 卷九百九十引 吴氏本草经 云 藜芦 扁鹊 苦 有毒 卷九百九十三引 吴氏本草经 云 马刀 扁鹊 小寒 有大毒 卷九百五十一引 吴氏本草经 云 斑猫 扁鹊 甘 有大毒 等等 汉代 药物的有毒无毒理论 同四气五味一样 已成为指导临床用药的基本原则 神农本草经 在序例中论述了毒药的配伍 炮制及使用方法 在正文中又将所载365种药物 按其有毒无毒分为上中下三品 上品 无毒 大多为补虚扶正之品 中品 有毒或无毒 为补虚扶弱或祛邪抗病之品 下品多 毒 为祛邪攻积之品 魏晋南北朝 人们对毒性药物的认识逐步加深 分类也由两级升至三级 如 魏人吴普在 吴氏本草 中曾承袭前人经验 也将 有毒 药物分为毒与大毒两级 梁人陶弘景在撰写 名医别录 时 将所载有毒药物的级别分为大毒 有毒 小毒三级 并逐一标明大毒 有毒 小毒 无毒 隋代 巢元方 诸病源候论 卷二十六 解诸药毒候 明确指出 毒有大小 唐代 在甄权的 药性论 与苏敬等编著的 新修本草 中 均仿效陶弘景 亦将有毒中药分为大毒 毒 小毒三级 如 药性论 云 水银 有大毒 飞廉 有毒 云母 有小毒 等 王冰在 次注黄帝素问 五常政大论 中提出在使用药物时要做到 能毒者以厚药 不胜毒者以薄药 大毒治病 十去其六 常毒治病 十去其七 小毒治病 十去其八 无毒治病 十去其九 谷肉果菜 食养尽之 无使过之 伤其正也 不尽 行复如法 这些论述 至今仍为指导临床用药的重要原则 五代时期 日华子本草 将有毒中药的分级增加了 微毒 一级 由三级分法上升为四级分法 据宋人唐慎微 经史证类备急本草 记载 日华子本草 曾云丹砂 雄黄 生银 铁 伏龙肝 赤铜屑 锡铜镜鼻等均为有 微毒 之品 宋代 掌禹锡等在编著综合性本草著作 嘉祐本草 时 接受了 日华子本草 的四级分法 也将有毒中药的分为大毒 毒 小毒 微毒四个等级 之后 唐慎微 经史证类备急本草 等综合性本草 均采用了四级分级法 如云 生金 独自草 青腰虫等有大毒 石胆 白头翁 龟甲等有毒 铜矿石 千里及 蛤蚧等有小毒 罗勒 莴苣 佛甲草等有微毒 金代的张子和 明代的张景岳 清代名医徐大椿 吴瑭等对有毒无毒的理论与内容不断补充修正 使其日臻完善 二 有毒与无毒的含义 一 毒 字的本意各国的传统医药学 都与本国的传统文化紧密相连 我国的中医药学 本来就是中华民族传统文化的重要组成部分 当然也不例外 所以 要弄清中药学中的有毒与无毒的内涵 就必须从文字学入手 首先弄清 毒 字的本意 今考 汉代许慎 说文解字 第一下 云 毒 厚也 害人之屮 往往而生 从 艸 毐声 屮 即古草字 同艸 又读澈 意指初生的小草或草芽 长旺盛了就要用 艸 字表示 清代 段玉裁在 说文解字注 第一篇下 注云 毒 兼善恶之辞 犹 祥 兼吉凶 臭 兼香臭也 注 祥 福 善 吉凶之征兆 引申为顺 从示 羊声 古作羊 吉凶之先见 臭 兼香臭 此作香气 即另一种香气 香臭是很难区别的 字义训厚 字形何以从艸 盖制字之本意 因害人之草往往而生 往往犹历历也 其生蕃多 则其害尤厚 故字从艸 引申为凡厚之义 也就是说 所谓 毒 厚也 的厚 其本意应该是一个中性形容词 表示 多也 重也 剧也 峻烈也 等 据此推之 恶而厚 可谓之为 毒 善而厚 也可谓之为 毒 对于前者 人们容易理解 而对于后者人们却较难理解 为说明这个问题 段玉裁又在上文之后举例云 易 曰圣人 以此毒天下而民从之 列子 书曰 亭之毒之 皆谓厚民也 也就是说 段氏认为这两句话中的 毒 字 均为 善而厚 之意 注 亭 引申为养育之义 毒 字的本意 在中医文献中经常出现 如 注解伤寒论 卷二 伤寒例第三 有 阳脉洪数 阴脉实大者 遇温热变为温毒 温毒为病最重也 之论 金代名医成无己注云 此前热未尽 又感温热者也 阳主表 阴主里 洪数 实大皆热也 两热相合 变为温毒 以其表里俱热 故为病最重 成氏对温毒的解释 正是许慎所谓 毒 厚也 的确切例说 本草文献也不例外 特别是在论述中药有毒无毒时 毒 字的本意也每有出现 注 阴脉与阳脉的含义有三 一为三阴 三阳之说 二为尺 寸之脉 尺脉为阴 寸脉为阳 三为阳脉指浮 数 滑 缓等脉 阴脉指沉 迟 细 紧等脉 据文义可知 此处所说是指第二种含义 语言是不断发展的 时至今日毒字的含义已转化为 多指 恶而厚 害 极少指 善而厚 好 故尔 大多数人只知道 毒 字有 恶 的含义 却不知道其为中性形容词 表示 多也 厚也 等 还有 善 的含义 然而 在研究讨论中药的有毒无毒理论时则不能忘记此点 二 有毒的含义在中药学中 毒 或 有毒 的含义 有狭义与广义之分 所谓狭义的 毒 或 有毒 即单指药物对人体的伤害 属 毒 字 恶而厚 的范畴 一般说 凡有毒的药物 大多性质强烈 作用峻猛 极易毒害人体 常用治疗量幅度较小或极小 安全性低 用之不当 药量稍有超过常用治疗量 即可对人体造成伤害 轻者损伤人体 重者使人毙命 正如隋代 诸病源候论 卷二十六 云 凡药物云有毒及大毒者 皆能变乱 于人为害 亦能杀人 明代 类经 卷四 云 毒药 为药之峻利者 当代 高等医药院校教材 中药学 所说的 中药的毒性 也是此意 药如砒石 千金子 巴豆 芫花 乌头 马钱子等 所谓广义的 毒 或 有毒 具体有二 药物的总称 即指凡药均可谓之为 毒药 药即 毒 毒 即药 正如 周礼 天官 冢宰 云 医师掌医之政令 聚毒药以供医事 明代 张景岳在 类经 卷十二云 毒药者 总括药饵而言 凡能除病者 皆可称之为毒药 在卷十四又云 凡可避邪安正者 皆可称之为毒药 此种说法多见于古本草 药物的偏性 是指药物对人体的某种偏性 中医药学认为 药物之所以能治疗疾病 就在于它具有某种或某些特定的 有别于其它药物的偏性 临床医生每取其偏性 以祛除病邪 调节脏腑功能 从而纠正阴阳之盛衰 调整气血之紊乱 最终达到愈病蠲疾 强身健体之目的 古人常将这种偏性称之为 毒 有毒 如 金代 张从正 儒门事亲 卷二 云 凡药有毒也 非止大毒小毒为之毒 甘草 苦参不可不谓之毒 久服必有偏胜 明代 张景岳 类经 卷十四 云 药以治病 因毒为能 所谓毒者 以气味之有偏也 盖气味之正者 谷食之属是也 所以养人正气 气味之偏者 药饵之属是也 所以去人邪气 其为故也 正以人之为病 病在阴阳偏胜尔 欲救其偏 则惟气味之偏者能之 正者不及也 景岳全书 本草正 毒草部 附子条辨毒项论述云 又如药之性毒者 何可不避 即如 本草 所云某有毒某无毒 余则甚不然之 而不知无药无毒也 故热者有热毒 寒者有寒毒 若用之不当 凡能病人者 无非毒也 即如家常茶饭 本皆养人之正味 其或过用误用 亦能杀人 而况乎以偏味偏性之药乎 可见 每种药物都具有各自的偏性 或散或收 或升或降 或寒或热 或补或泄 或润或燥等等 统称为 毒 或 有毒 从某种意义上说 广义的 有毒 虽在表述上有药物的总称与药物的偏性之分 而实际上却很难分割 因为从理论上说 凡药必有偏性 有偏性才可称其为药 故也有人据此将药物的总称与药物的偏性概括为药物偏性的总称 药物或药物的偏性 对人体有双重作用 既能祛邪疗疾 又能造成伤害 如 黄芩 黄连苦寒清泄 既可清热泻火 治热性病 又能伤阳败胃 引发寒邪内生或脾胃被伤等 干姜 附子辛热 既可散寒温阳 治阳虚里寒 又能伤阴助火 引发火邪内生或津液被伤等 升麻 柴胡升提 功善升举清阳 既可治疗病势下陷之证 又能加重病势上逆之疾 旋覆花 代赭石沉降 功能降逆止呃止呕 既可治疗气逆呕呃喘息之证 又能加重病势下陷之疾等 凡此种种 皆谓之 毒 或 有毒 它既包括了 毒 字 善而厚 之义 又包括了 毒 字 恶而厚 之义 此说在古今中药学中皆可见到 对于全面认识药物的性能有指导意义 三 无毒的含义所谓 无毒 即指单用某药在不超过常规用量时 不会对人体造成伤害 古今中药学专著中所说的某药无毒多指此 一般说 凡无毒的药物 性质均比较平和 常用治疗量幅度较大 安全系数较高 临床应用时 只要合理对证 就不会对人体造成伤害 然而 这部分药也不是个个绝对无毒 不会对人体造成伤害 其中一部分偏性较突出 作用较强 当常量或稍大于常量应用时 虽不会损害人体 而大量应用则可对人体造成伤害 如大黄苦寒 功能泻热通肠 若常量应用可治火热上攻或热结便秘 而大量或超大量应用则伤阳败胃 人参味甘而微温 功能补气生津 益智安神 若常量应用可治气虚欲脱及气津两伤等证 而大量或超大量应用则可引发滥用人参综合征 轻则火热上炎 口鼻出血 重则兴奋狂躁 乃至于死亡等 另一部分则偏性甚弱 作用平和 即使大量或超大量应用 也不会对人体造成伤害 如粳米 浮小麦 山药 薏苡仁等药食两用之品 也就是说 被中医列为无毒的中药 又可分为有潜在毒性的药与确实无毒的药两大类 这样 连同前述有毒药 就可将中药分为三大类 即对人体有明显毒性的药 有潜在毒性的药与确实无毒的药 四 有毒与无毒的含义如上所论 毒 有狭义与广义两说 若单从 毒 即指药物对人体伤害的狭义角度看 中药学中所谓有毒与无毒 是指药物对人体能否造成伤害 一般说 凡标明有毒者 均表明该药会对人体造成明显的伤害 如砒霜 生乌头等有大毒 对人体有极大的毒害作用 特别是在不合理应用情况下更是如此 而未标有毒者 则说明该药对人体伤害较小或根本不会伤害人体 其中偏性突出者 如干姜 黄连等虽为无毒之品 但却对人体分别潜在着伤阴助火与伤阳助寒等损害作用 而偏性甚弱者 如浮小麦 粳米等则为名副其实的无毒药 根本不可能对人体造成伤害 然而 如果仅仅站在 毒 即指药物对人体伤害的狭义角度 将有毒与无毒理解为能否对人体造成伤害还是很不够的 这是因为广义的 毒 是指药物的总称或药物的偏性 它既包括了药物对人体的毒害作用 又包括了药物对人体的治疗作用 所以从广义角度讲 药物的有毒与无毒除表示其能否对人体造成伤害外 还表示了其对人体治疗作用的强弱 一般说 有毒者力强 无毒者力弱 正如明代朱櫹 普济方 卷五 所云 有无毒治病之缓方 盖药性无毒 则攻自缓 有药有毒之急方者 如上涌下泄 夺其病之大势者是也 如 大黄与巴豆虽均为泻下之品 但大黄无毒而力较缓 巴豆有大毒则力峻猛 肉桂与附子虽均为补火助阳之品 但肉桂无毒而力缓 附子有毒则力强 茯苓与香加皮虽均为利水消肿之品 但茯苓无毒而力缓 香加皮有毒则力强等 三 确定药物有毒无毒的依据 药物的有毒或无毒 是通过临床实践与实验研究得知 一味药是否具有毒性 应主要靠下述几点确定 一 含不含有毒成分 为什么中药有的 无毒 有的 有毒 毒 的本质是什么 古代医药学家进行了无数的次探索 清代名医徐灵胎在 神农本草经百种录 下集 黎芦条 借助于五行气化的理论 认为 凡有毒之药 皆得五行刚暴偏杂之性以成 这种解释显然不能令人满意 没有涉及到事物的本质 近代 医药学家运用化学手段 从许多中药里提取分离出偏性非常突出的有毒成分 从而科学地初步揭示了 毒 的本质 为确定药物的有毒与无毒提供了可靠的依据 即 药物的有毒与无毒 是由其所含物质成分对人体作用的强弱 能否造成伤害 既往说成有无毒性 而决定的 一般说 有毒药主含偏性突出或非常突出 能伤害人体的毒性成分 不含 有毒成分 的药物对人体无毒 即为无毒之物品 如芦根 蜂蜜 茯苓 猪苓等 而含 有毒成分 的药物对人体有害 即为有毒之物品 如 马钱子有大毒 是因其含番木鳖碱 巴豆有大毒 是因其含巴豆毒素 香加皮有毒 是因其含强心苷 砒霜有剧毒 是因其含有3价砷离子 斑蝥有大毒 是因其含有斑蝥素等 二 整体是否有毒 由于中药大多是多成分的天然药物 每种成分又受到所含其他成分的制约 偏性非常突出的有毒成分也不例外 致使有些含 有毒成分 的中药 在整体上并不显示有毒 有人指出 有的中药在含有 有毒成分 的同时 还含有某些相应的颉颃成分 如人参皂苷B C有溶血作用 但人参皂苷A则有抗溶血作用 故人参总体并不显示溶血作用 有的中药 所含的糖类 维生素C 某些蛋白质及胶质等成分 又有程度不同的缓解毒性作用 有的中药 虽含有毒成分 但因含量微小 作为整体中药往往不显示毒性 如甜杏仁 桃仁 郁李仁等 由此可知 中药的毒性成分与整体毒性 既有内在联系 又有差异 一般说 有毒的药物必含偏性非常突出的有毒成分 而含偏性非常突出的有毒成分的药物 整体不一定显示有毒 故在判定某味中药是否有毒时 除注意研究其是否含某种偏性非常突出的 或称毒性 化学成分外 还应从整体角度 去研究它是否能毒害人体 三 用量是否适当中药的使用剂量适当与否 是确定中药整体有无毒性的又一依据 量变可导致质变 有不少中药 在一定条件下 随着药量的适宜或超过 可对人体表现出无毒或有毒 如 诸病源候论 卷二十六 服药失度候 云 凡合和汤药 自有限制 至于圭铢分两 不可乖违 若增加失宜 变生他疾 亦能致死 又如被2000年以前数版 中华人民共和国药典 错定为木通正品的关木通 近代以来的中医药著作对其并无有毒的记载 成人常用量为3 l0g 但据今人临床报道 若一次用量达60g 即可引起急性中毒 导致急性肾功能衰竭 一般说 使用中药治病 只要用量适宜 未超出人体对其的最大承受量 即不会对人体产生明显的毒害作用 即为 无毒 若用量已超出人体对其所能承受的最大剂量 即会对人体产生毒害 出现中毒反应 称为 有毒 故人体所能承受的最大剂量 就成为药物有毒与无毒的分界线 药量小而不及病 则无济于事 药过于病 则反伤其正而生他疾 如苦杏仁有小毒 主要是因其所含的苦杏仁苷 在苦杏仁酶的作用下能分解出氢氰酸所致 从理论计算 通常每1g生苦杏仁约可产生2 5mg氢氰酸 而氢氰酸为偏性非常突出的 即剧毒 物质 在极微剂量时 就能轻度抑制呼吸中枢而显示止咳平喘的治疗作用 稍大剂量时 即对人产生伤害 致死量为0 05g 依此可推算出 成人对生苦杏仁的最大耐受量 一次量 是20g 约50 60个 若超过这个量 又是研末冲服 则有导致中毒的危险 由此可知 对生苦杏仁若用量在10 20g之间 即为 无毒 而超过20g 即为 有毒 近有报道 某1岁女婴 一次口服20余粒 约10g 生苦杏仁末而致中毒死亡 即因过量服用所致 在上述三个依据中 用量是否适当 尤为重要 它是确定药物有毒无毒的关键 四 全面认识有毒无毒 对古今医药文献中所说的药物的有毒与无毒 应全面认识 首先 应认识到有毒与无毒是针对药物间的不同性效对比而言 它表示了不同药物在常量应用时 其性能的峻缓及对人体的毒害大小 据此 可将药物分为有毒与无毒两大类 但是 仅仅认识到此还很不够 这是因为药物的有毒与无毒 有时是针对某药因用量及使用方法的不同所表现出的性效变化而言 许多中药 无论 有毒 或 无毒 它的治疗效能与毒副作用 既是相对的 又是密切相关的 在一定条件下又可以相互转化 有些无毒的药 因过量或不合理应用 即可毒害人体 转化为 有毒 之物 如 甘草无毒 本经 列为上品 若蜜炙后常量服用 可收补中益气之功 若恃其无毒而大量久服 即可出现不良反应 使服用者脘腹痞满或水肿 人参无毒 本经 亦列为上品 若常量合理服用 可收补气强壮之效 若恃其大补而滥用久服 亦可毒害人体 轻则出现口鼻出血 烦躁不安等不良反应 重则导致死亡 正如明代著名医药学家张景岳 在 景岳全书 卷四十八 本草正 附子条论云 本草所云某有毒 某无毒 余则甚不然之 而不知无药无毒也 故热者有热毒 寒者有寒毒 若用之不当 凡能病人者无非毒也 从这个意义上说 药物的偏性 即是 毒 毒药 即药物的总称 还是有一定道理的 反之 有些有毒或大毒的药物 只要适量合理应用 则能化毒为利 疗沉疴去痼疾而不毒害人体 转化为 无毒 之药 如 乌头有大毒 本经 列为下品 在使用常量与先下久煎等合理应用条件下 不但不能毒害人体 反而可收散寒逐湿止痛之功 巴豆有大毒 本经 亦列为下品 在使用常量去与油用霜等合理应用条件下 亦可收既不毒害人体 又能消积导滞通肠之效 其次 性能相异的有毒药 对人体的毒害程度有别 古本草常以 有大毒 有毒 或常毒 有小毒 等词语标明 尽管这种分法与现代药理学相比显得粗糙 但对指导临床用药确有实际意义 类经 卷十二 论治类 有毒无毒制方有约必先岁气无伐天和 注文引王冰语曰 大毒之性烈 其为伤也多 小毒之性和 其为伤也少 常毒之性 减大毒之性一等 加小毒之性一等 所伤可知也 一般说 在等量应用等条件下 有大毒的药对人体损害较大 常毒的药对人体损害较小 小毒的药对人体损害更小 再次 限于历史条件 古代对药物毒性的认识 多数是通过临床直接观察而获得的 对于急性中毒反应容易发现 而对慢性中毒反应则往往认识不足 如 黄药子 宋代 开宝本草 首载 云其 苦 平 无毒 主诸恶肿疮瘘 喉痹 蛇犬咬毒 之后 历代本草均相沿袭 近代 虽以其治甲状腺肿及某些肿瘤取得一定疗效 但在应用过程中发现它能引起中毒性肝炎 且多在连服一个月以后出现 这就推翻了古本草云黄药子无毒的错误认识 因此 对文献上尚无毒性记载而现今发现具有一定毒性的某些药物也应慎用 除此之外 有些有明显毒性的药物 如水银 雄黄 朱砂 马钱子等 在有的古本草中却云其 无毒 这是错误的 应予以纠正 最后 还必须说明的是 药物的有毒与无毒又受到多种因素影响 在确定药物有毒与无毒时 亦当加以重视 主要有 1 药物的品种 来源 入药部位 产地 采集时间 贮存 加工炮制 剂型 制剂工艺 2 应用时的配伍 给药途径 用量 用药次数与时间长短 外用涂敷面积的大小 3 用药时病人的体质 年龄 性别 种属 皮肤与黏膜的状况 4 药物生长环境是否被污染 等等 五 结语 中药的有毒与无毒理论告诉我们 中药的治疗效能与 毒害 反应 既是相对的 又是密切相关的 是一个事物的两个方面 对于具体药物的有毒与无毒不能一概而论 既不能认为其一概无毒 也不能认为其个个有毒 而是要具体药物具体分析 在一定条件下 药物的有毒与无毒是可以相互转化的 从有毒化为无毒 发挥治疗作用 是临床所需要的 从无毒转为有毒 不但不能疗疾 反而损害人体 是临床应避免的 医药工作者的责任 就是创造条件 促使有毒化为无毒 杜绝无毒转为有毒 从而提高疗效 将中药的 有毒 反应减少到最低限度 在创造必要条件 化不利为有利时 既要考虑药物本身的各种因素对其性效的影响 又要考虑用药方法 人体状况等诸因素对药物性效的影响 还要认识到这一切都因条件的变化而变化 临床当随机灵活变通 既不能只见药不见人 惟药所用 又不能以偏概全 不顾变化了的客观情况而死守陈规 以上所谈仅为自己的不成熟见解 难免不挂一漏万 仅供同道们参考 联系信箱changzhangfu 最后谢谢各位同道光临 祝各位事业有成 为岐黄事业的发展做出自己的应有的贡献