血气分析与呼吸机参数调节.ppt

血气分析与呼吸机参数调节 湛江中心人民医院重症医学科劳永光2013 8 2 如何看血气分析 血气分析六步法 摘自北京协和医院ICU主任杜斌 第一步 评估血气数值的内在一致性 根据Henderseon Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 如果pH和 H 数值不一致 该血气结果可能是错误的 举例 pH7 29 PaCO230mmHg HCO3 14mmol L根据 H 24 PaCO2 HCO3 H 24 30 14 51 43核对上表 pH值应该在7 25 7 3之间而该患者pH7 29 该血气分析内在一致 第二步 是否存在碱血症或酸血症 pH值正常范围为7 35 7 45pH7 45碱血症通常这就是原发异常即使pH值在正常范围 7 35 7 45 也可能存在酸中毒或碱中毒核对PaCO2 HCO3 和阴离子间隙 第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱 pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何 在原发呼吸障碍时 pH值和PaCO2改变方向相反 在原发代谢障碍时 pH值和PaCO2改变方向相同 第四步 原发异常是否产生适当的代偿 通常情况下 代偿反应不能使pH恢复正常 7 35 7 45 pH7 29 PaCO230mmHg HCO3 14mmol L判断 PaCO2和HCO3 均减低 pH7 29应考虑为代酸应用代酸预计代偿公式PaCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 14 8 2PaCO2代偿范围为27 31mmHg而实际PaCO230mmHg 得出结论 单纯代酸如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符 很可能存在一种以上的酸碱异常 举例 第五步 计算阴离子间隙 如果存在代谢性酸中毒 AG Na Cl HCO3 12 2正常的阴离子间隙约为12mEq L对于低白蛋白血症患者 阴离子间隙正常值低于12mEq L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1mg dL 阴离子间隙 正常值 下降约2 5mEq L 例如 血浆白蛋白2 0mg dL患者约为7mEq L 第六步 如果阴离子间隙升高 评价阴离子间隙升高与 HCO3 降低的关系 计算阴离子间隙改变 AG 与 HCO3 改变 HCO3 的比值 AG HCO3 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒 此比值应当介于1 0和2 0之间如果这一比值在正常值以外 则存在其他代谢紊乱如果 AG HCO3 2 0 则可能并存代谢性碱中毒 病例分析 患者 男 22岁 既往有DM病史 现因严重的上呼吸道感染入院 急查动脉血气值如下 Na 128 K 5 9 Cl 94 HCO3 6 PaCO2 15 PaO2 106 pH 7 19 BG 324mg dl患者为何种酸碱失衡 第一步 评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 24 15 6 60 血气数值是一致性第二步 是否存在碱血症或酸血症 pH 7 35 酸血症第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7 35 pH PaCO2 所以该病人为代谢性酸中毒 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿 PaCO2 1 5x HCO3 8 2 1 5x6 8 2 15 与PaCO2相符 说明该患者是原发性代谢性酸中毒 第五步 计算阴离子间隙 如果存在代谢性酸中毒 AG Na Cl HCO3 12 2128 94 6 28 所以是高AG的代酸 AG 28 12 16 HCO3 AG HCO3 16 6 22 AG HCO3 1 0 所以是高AG的代酸 第六步如果阴离子间隙升高 评价阴离子间隙升高与 HCO3 降低的关系 计算阴离子间隙改变 AG 与 HCO3 改变 HCO3 的比值 AG 16 HCO3 18 AG HCO3 16 182 0 则可能并存代谢性碱中毒 血气分析在机械通气中的意义 判断呼吸功能指导机械通气模式及参数调节的重要依据 血气分析指标 血气分析指标 PaO2 80 100 SaO2 95以上 PaCO2 35 45 PH 7 35 7 45 HCO3 22 26 BE 3 3 气体交换指标 酸碱平衡指标 反映机体氧合 通气指标 动脉血氧分压肺泡 动脉血氧分压差动脉血氧饱和度动脉血氧含量混合静脉血氧分压动脉血二氧化碳分压 动脉氧分压 PO2 定义 血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力正常值 mmHg 10 67 13 33Kpa 计算公式 0 0 33X年龄 5mmHgPaO2低于同龄人正常范围下限者 称为低氧血症 hypoxemia PaO2的临床意义 1 判断是否缺氧 hypoxia 及其程度PaO2 mmHg 肺泡动脉血氧分压差 AaDO2 肺泡水平气体交换障碍AaDO2作为临床判断肺换气功能AaDO2 PAO2 PaO2反映肺泡水平气体交换情况造成AaDO2的因素有 通气与血流比气体弥散能力肺内分流正常 10 15mmHg 随年龄增加而增大 肺泡动脉血氧分压差 AaDO2 患呼吸器官疾患时AaDO2更大 肺炎 阻塞性肺疾患 间质性肺炎 肺纤维化等患者通气血流比值失调 或同时存在弥散障碍 AaDO2值增大 ARDS 广泛肺不张 早期 分流增大 AaDO2显著增大 肺泡动脉血氧分压差 AaDO2 在吸入不同的氧浓度时 Pa02不同 AaDO2的值变化较大 不好对呼吸功能作准确的判断 这时可计算呼吸指数 氧合指数 对病人呼吸功能的判断更有帮助 呼吸指数与氧合指数 呼吸指数 AaDO2 Pa02氧合指数 Pa02 FiO2用Pa02 FiO2 AaDO2 Pa02这两个指数作为肺氧合能力的指标 使FiO2不同时仍有可比性 呼吸指数 0 1 0 37 越大 说明肺氧合功能越差 氧合指数越小 说明肺氧合功能越差 氧合指数小于300mmHg 常常是急性肺损伤的表现 氧合指数小于200mmHg 是诊断ARDS的依据之一 血氧饱和度 SaO2 概念 动脉血氧与Hb结合的程度 一般情况下 每克Hb实际结合1 34ml氧 计算公式 SaO2 氧合血红蛋白 全部血红蛋白 正常范围 SaO2与PaO2相关曲线称是氧合血红蛋白解离曲线 ODC ODC受pH PaCO2 温度影响 氧饱和度与氧分压的关系 SaO2 Hb与氧结合的程度 解离曲线的3 6 9法则 PO2在60mmHg以下SaO2锐减 PaO2提高到100以上并非有益 氧解离曲线的移位 PO2 100 90 60 30 60 80 100 0 H T PaCO2 H T PaCO2 宁酸勿碱 组织更容易释放氧 P50表示解离曲线移位方向和程度 P50指使50 Hb氧化所必需的氧分压正常为27mmHgP50高曲线右移 P50低曲线左移 PO2 100 50 27 100 0 P50 动脉血氧含量 aO2 概念 血液实际结合的O2总量 包括血红蛋白氧含量及物理溶解的氧量 正常19 21ml dl 公式 血红蛋白氧含量 34 Hb SaO2 物理溶解的氧含量 aO2 0 003ml 意义 血红蛋白量与氧含量有直接关系 正常人 ml血中有 3ml氧 贫血时 即使肺功能正常 血氧含量也低于正常 物理溶解的氧很少 高压氧时 物理溶解的氧显著增加 临床意义 反映动脉血携氧量的综合性指标 高原缺氧 COPD患者 CaO2随PaO2降低而降低 但Hb正常或升高 贫血 CO中毒 高铁Hb血症 虽PaO2正常 CaO2随Hb的降低而降低 自 aO2 vO2估测组织代谢状况根据Fick公式测心排血量 QT 测肺内右 左分流率 PaCO2与肺泡通气 有效的通气 肺泡通气 呼吸时从鼻到肺泡以上的气道对气体交换来说是无用的空间 称为死腔 成人一般为150ml 肺泡通气量 分钟通气量 死腔通气量 潮气量VT 死腔量VD Rf 浅而快的呼吸Vt 300ml Rf 20bpmVA 300 150 20 3000ml min 深而慢的呼吸Vt 600ml Rf 10bpmVA 600 150 10 4500ml min 肺泡通气过度 PaCO2降低 中枢神经系统疾患 脑炎 脑卒中 脑膜炎 脑肿瘤 精神因素 不安 癔症 疼痛等 低氧血症 肺纤维化 肺梗塞 高原肺水肿 ARDS 左 右分流 其他 妊娠 发热 甲亢 呼吸机通气过度 药物等 代谢性酸中毒的代偿 PaCO2 35mmHg 肺泡通气不足 PaCO2升高 中枢抑制 呼吸中枢病变 药物 神经肌肉系统疾患 脊髓灰质炎 肌营养不良 重症肌无力 呼吸器疾患 肺炎 肺气肿 哮喘 呼吸道梗阻 循环系统疾患 充血性心功能不全 肺水肿其他 呼吸机调节不当 PaCO2 45mmHg 血气分析临床应用 确定呼吸衰竭的类型 严重程度 判断预后 1 诊断呼吸衰竭 2 判断病情 3 预后 呼衰的病情分级及呼吸治疗 项目轻度中度重度PaCO2 50mmHg 70 90PaO28080 40 40意识清楚嗜睡 半昏迷半 深昏迷紫绀 呼吸治疗一般吸氧控制给氧机械通气 影响氧合的呼吸机参数 氧合 取决于平均气道压MAP和FiO2MAP K PIP TI PEEP TE TI TE K 常数 正弦波为0 5 方形波为1 0 TI 吸气时间 TE 呼气时间提高PIP PEEP及TI中的任何一项均可以MAP上升 PaO2提高注 PIP为吸气峰压 吸气压力PI PEEP 在考虑增大MAP时 须注意下列几个问题 增加PIP和PEEP会使气道压力增加 气压伤发生风险增加过高的MAP可导致肺泡过度膨胀 静脉回流受阻 心搏出量减少 氧合降低 并可引起肺气压伤 除增加MAP外 提高FiO2也是直接而有效增加PaO2的方法 CO2的排出 取决于每分肺泡通气量每分肺泡通气量 潮气量 死腔量 RR压控时潮气量主要取决于吸气压力PI 吸气压力PI大则潮气量大 反之则小 容控时增加潮气量可使每分肺泡通气量增加 频率的增加可使每分肺泡通气量增加 PaCO2下降 对于气体陷闭病人 COPD 延长呼气时间可增加CO2排出 影响通气的呼吸机参数 经验分享 血气异常调节呼吸机参数 谢谢