重症急性胰腺炎ppt课件

重症急性胰腺炎诊治进展 1 一 发病机制 感染或损伤等诱因 M PAF PMNS 炎性介质 补体 IL 10 ILS TNF 内皮细胞 SIRS MOF SAP发病机理 2 二 发病过程 3 三 影像学诊断 1 CT spiralCT优选 SAP表现 4 并发症表现 5 CT分级 Balthager分级 2 B超和MRI同CT 6 四 实验室检查 1 WBC 16 109 L2 生化 Ca2 400u L AST 250u LGlu 11 1mmol L Pao2120mg LLDH 270u L SAP 85 弹力蛋白酶 120g L 7 五 严重度评价 为了对急性胰腺炎的严重度便于进行比较和描写 Ranson于1947年提出了多因素评分系统 现将该评分表 表9 1 及其他评分系统 表9 2 表9 6 描述如下 8 表9 1Ranson评分表 注 凡符合表中标准的 每项记1分 体液隔离或丧失计算公式 48h入水量 48h胃肠减压量 48h尿量 48h其他引流量 死亡率0 2分 1 3 4分 15 5 6分 40 6分 100 9 表9 2急性胰腺炎的CT严重度指数 CTSI CTSI 急性胰腺炎分级 胰腺坏死程度 10 表9 3BalthazarCT分级系统 11 表9 4瑞金医院CT评分标准 注 将胰腺分为12个区 每个区打1分 将胰外侵犯分7个区 每个区打1分 胰外侵犯 每区为1分 共7分 1 小网膜 2 肠系膜血管根部 3 左侧结肠后区 4 右侧结肠后区 5 左肾区 6 右肾区 7 后腹膜分离 12 表9 5Binder并发症评分 BinderM etal Digestion 1994 55 21 13 表9 6APACHE 评分系统 14 表9 6APACHE 评分系统 APACHE acutephysiologyandchronichealthevaluation 评分 A B C 15 FiO2 吸氧浓度 的计算方法 FiO2 空气氧浓度常数21 鼻导管吸氧流量 L min 4 AaDO2 肺泡 动脉氧压差 计算方法 AaDO2 肺泡氧分压PAO2 动脉氧分压PaO2PAO2简化计算公式 PAO2 平原大气压常数760mmHg 气道内水蒸气压常数470mmHg PaCD2 713 FiO2 PaCD2AaDO2 713 FiO2 PaCD2 PaO2 16 慢性健康状况评分 凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍 采用非手术或急诊手术者记5分 采用择期手术者记2分 肝 活检证实肝硬化 伴门脉高压 上消化道出血 肝功能衰竭 脑病或昏迷史 心血管 休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全 呼吸系统 慢性限制性 梗阻性或血管性疾病 活动严重受限 不能上楼梯或做家务 或有慢性缺氧 高碳酸血症 继发性红细胞增多症 严重肺动脉高压 40mmHg 或需要呼吸机支持 肾 长期接受透析 免疫障碍 接受免疫抑制剂 化疗 放疗 长期类固醇激素治疗 或近期使用大剂量激素 或患有白血病 淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者 17 Glasgow评分方法 M运动反应 motorresponse M 18 V言语反应 verbalresponse V 19 E睁眼反应 eyeopening E Glasgow积分 M V E 20 六 治疗 一 胆源性重症急性胰腺炎有胆道梗阻 胆总管结石或肿瘤多见 手术EST ENBD 或ERBD 无胆道梗阻 胆囊炎或胆囊结石 非手术治疗 择期手术 21 二 非胆源性SAP1 SIRS期 1 内环境调理纠正休克补充血浆 白蛋白 全血水电平衡防治ARDS ARF DIC等 22 2 营养治疗TotalparenteralnutritionTPN 第一步48 72小时内 TPN enteralnutrition EN TEN第二步 尿Amy正常 在多主张尽早行空肠管或空肠造瘘 第三步注意点 TPN内脂肪乳 MCT为好 TG 1 7mmol L正常用1 7 5 1mmol L慎用qod 5 1mmol L禁用谷氨酰胺 glutamine Gln 23 3 持续胃肠减压 4 抑酸 5 抑制酶活性 6 改善胰腺微循环 复方丹参或PGE 7 生长抑素 8肽 善宁 0 1ugivst 25ug 50ug h维持静注14肽 施他宁 250ugivs 250ug 500 g h维持静注 8 抗感染早期 合理 易透过血胰屏障 G 原则一线 碳青霉烯类 抗厌氧菌二线 头孢三代 喹诺酮类 抗厌氧菌三线 青霉素类二重感染 注意真菌感染 24 2 全身感染期治疗同上抗感染 但该期二重感染多3 局部并发症 1 急性液体积液 皮硝500g外用bid 多无需手术和引流 2 胰腺及胰周组织坏死 无感染征象 严密观察 继发感染 手术引流 3 假性囊肿 6cm观察 如感染 引流 6cm引流 内 外引流 4 脓肿 尽早手术引流 5 肠外瘘 外科手术造瘘或负压引流 25 4 内外科协作治疗重症急性胰腺炎的手术适应证 26