肿瘤内科规范化治疗ppt课件

肿瘤内科规范化治疗 肿瘤内科治疗 细胞毒药物治疗内分泌治疗生物靶向治疗免疫治疗支持治疗 范畴 作用 根治治疗姑息治疗辅助治疗新辅助治疗增强放疗敏感性 化疗在综合治疗中的应用 辅助治疗新辅助治疗根治性化疗姑息性化疗放化疗同时进行化疗 靶向治疗 肿瘤内科治疗的水平 1 可根治的肿瘤 治愈率 30 3 姑息疗效滋养细胞肿瘤肾癌睾丸生殖细胞肿瘤黑色素瘤霍奇金病子宫内膜癌Burkitt淋巴瘤前列腺癌大细胞淋巴瘤慢性白血病儿童急性淋巴细胞白血病多发性骨髓瘤儿童神经母细胞瘤头颈部癌Wilms瘤胃肠道癌2 少数病人可能根治的肿瘤 治愈率 30 4 配合手术 放疗可提高治愈率急性粒细胞白血病乳腺癌成人急性淋巴细胞白血病大肠癌骨肉瘤骨肉瘤小细胞肺癌软组织肉瘤乳腺癌部分卵巢癌 抗肿瘤药物分类 一 细胞毒类药物1 破坏DNA结构和功能的药物 烷化剂 环磷酰胺铂类 顺铂 卡铂 奥沙利铂丝裂霉素 蒽环类2 影响核酸生物合成的药物 胸苷酸合成酶抑制剂 氟尿嘧啶 卡培他滨DNA多聚酶抑制剂 阿糖胞苷 吉西他滨二氢叶酸还原酶抑制剂 甲氨蝶呤 培美曲塞核苷酸还原酶抑制剂 羟基脲嘌呤核苷酸合成酶抑制剂 抗肿瘤药物分类 3 干扰转录过程抑制RNA合成的药物 阿霉素 广谱抗肿瘤抗生素 柔红霉素 表柔比星 吡柔比星 4 作用于DAN复制拓扑异构酶抑制剂 羟喜树碱 伊立替康 拓扑替康5 影响蛋白质合成和功能的药物 长春新碱 长春地辛 长春瑞滨 紫杉类 二 激素类1 抗雌激素类 他莫昔芬 托瑞米芬2 芳香化酶抑制剂 来曲唑 阿那曲唑 依西美坦3 抗雄激素类 比卡鲁胺4 其他还包括 孕激素类 甲羟孕酮 甲地孕酮等 性激素类 雌激素己烯雌酚等 雄激素 丙酸睾丸酮等 促黄体生成素释放激素 戈舍瑞林 亮丙瑞林等 抗肿瘤药物分类 三 生物反应调节剂 干扰素 胸腺肽 白细胞介素等四 单克隆抗体 利妥昔单抗 西妥昔单抗 曲妥珠单抗 贝伐单抗五 其他细胞分化诱导剂 维甲酸 亚砷酸等 及近年来出现的作用于肿瘤发生和转移的不同环节和新靶点新型的抗肿瘤药物 血管生成抑制剂 表皮生长因子受体拮抗剂 基因治疗 瘤苗等 六 辅助用药 镇痛药 止吐药 常用5 HT3受体拮抗剂 升白药 抑制破骨细胞药物 叶酸类似物 放化疗增敏剂等 化疗药物的作用点 细胞周期非特异性药物 烷化剂 CTXIFOHN2MELBUS抗肿瘤抗生素 ADMEPITHPMMC亚硝脲类 ACNUBCNUCCNU杂类 DTICDDPCBPL OHP 细胞周期特异性药物 S期特异性药物 Ara C5 FUUFTMTXGEMXelodaHUPDMHTPTTPTCPT 11VP 16VM26AlimtaM期特异性药物 VCRVLBVDSNVBTaxolTaxotereG1期特异性药物 L ASP肾上腺皮质类固醇G2期特异性药物 BLMPYM 抗肿瘤药物不良反应的分度标准 WHO标准 抗肿瘤药物不良反应的分度标准 WHO标准 抗肿瘤药物不良反应的分度标准 WHO标准 抗肿瘤药物不良反应的分度标准 WHO标准 抗肿瘤药物不良反应的分度标准 WHO标准 抗肿瘤药物不良反应的分度标准 WHO标准 化疗药的不良反应及处理 骨髓抑制 白细胞 白细胞 2 0G l或中性粒细胞 1 0G l使用G CSFG CSF推荐剂量为2 5 g kg d 给药方式 皮下注射 静脉注射 建议皮下注射4度骨髓抑制用300ug d 同时需要紫外线消毒 预防感染 漱口 每日监测血象 调整下周期剂量 G CSF化疗结束至少24 48h应用 副作用 骨痛发生率15 39 与剂量相关 发热 乏力 头痛 肌肉痛 皮疹 注射局部疼痛 血小板 血小板 50G l给予IL 11或TPOIL 11剂量 25 50 g kg d 用药时间 化疗后6 24小时 皮下注射 每曰1次 直到Plt最低点过后达100G l Plt监测 停药后7 14天Pt仍可上升 副作用 水钠储溜 心律失常 化疗药的不良反应及处理 恶心呕吐 急性呕吐 化疗后5 6小时 一般24小时缓解 迟发性呕吐 化疗后48 72小时 最长可达6 7天 常用止吐药 5 HT3受体拮抗剂 昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 帕洛诺司琼激素类 一般用地塞米松12 20mg抗组胺 NK 1 P物质 受体拮抗剂 阿瑞匹坦 应与地塞米松和5 HT3受体拮抗剂一起使用 化疗药给药时应遵循的原则 1 相互作用原则 化疗方案中 若药物之间存在相互作用 应注意给药顺序 将可能发生的不良反应降至最低 2 细胞动力学原则 对于生长较慢的实体瘤 先用周期非特异性药物 再用周期特异性药物 对于生长较快的肿瘤 先用周期特异性药物 再用周期非特异性药物 3 刺激性原则 由于化疗开始时 静脉的结构稳定性最好 药液渗出机会小 因而 应先用刺激性大的药物 再用刺激性小的药物 常见化疗方案给药顺序 WHO实体瘤疗效评估标准 可测量病灶CR 所有可测量病灶消失PR 双径可测量病灶最大两垂直径乘积总和减小 50 单径可测量病灶各最大径总和减小 50 SD 减小 50 或增大 25 无新病灶 PD 增大 25 或出现新病灶 实体瘤评价标准 RECIST 可测量病灶的定义 至少单径可精确测量 并记录最大径 LD 病灶最长径符合以下条件 常规技术 20mm 螺旋CT 10mm 不可测量的病灶 除可测量病灶外的所有病灶 包括 病灶最大径小于可测量病灶规定的大小 即常规技术测量 20mm 螺旋CT 10mm 包括 骨病灶 膀胱 胆囊病灶 脑脊膜病灶 胸 腹腔 心包积液 盆腔积液 炎性乳腺癌 皮肤或肺的淋巴管炎 影像学不能证实和评价的腹部肿块腹部肿块 囊性病变 特殊病灶 皮肤表浅病灶 只有可扪及的临床表浅病灶才能作为可测量病灶 如皮肤结节及浅表淋巴结 可以拍摄照片 建议拍彩色照 作为依据 为了正确测量和具有可比性 拍摄时应有标尺在旁示意病灶长径 分裂病灶 分别测量 然后相加 作为一个病灶记录 注明是分裂病灶 不规则病灶 应测量病灶2个最远点的距离 但这条线不应穿出病灶外 融合病灶 测量融合病灶的最长径 作为最长径的总和记录 基线肿瘤评价 肿瘤病灶的测量方法 RECIST 基线肿瘤评价 判断可测量病灶和不可测量病灶 确定靶病灶和非靶病灶 基线病灶直径总和 非结节状病灶最长直径 结节状病灶短直径靶病灶和非靶病灶的基线记录 数不超过5个 每个器官不超过2个 选择最长直径 淋巴结短径 15mm 余病灶可视为非靶病灶 不许测量 但应记录 最长径之和 治疗后如出现坏死 液化 则需重新划定经线 尽量避开坏死区域 完全缓解 CR 所有靶病灶消失 无新病灶出现 至少维持4周 部分缓解 PR 靶病灶最大径之和减少 30 至少维持4周 疾病稳定 SD 靶病灶最大径之和缩小未达PR 或增大未达PD 疾病进展 PD 靶病灶最大径之和至少增加 20 或出现新病灶 注 如仅一个靶病灶的最长径增大 20 而记录到的所有靶病灶的最长径之和增大未达20 则不应评价为 PD 肿瘤疗效评价 靶病灶 肿瘤疗效评价 非靶病灶 完全缓解 CR 非靶病灶消失 肿瘤标记物正常 未达完全缓解 IR 稳定 SD 非靶病灶减少 但一个或多个非靶病灶存在 和 或肿瘤标记物高于正常 如病灶减少 但肿瘤标记物不正常 可判断为SD 疾病进展 PD 出现一个或多个新病灶和 或非靶病灶明显进展 总体疗效评价评价依据 根据靶病灶 非靶病灶的变化情况和有无出现新病灶来判定 靶病灶非靶病灶新病灶总体评价CRCRNoCRCRIR SDNoPRPRnon PDNoPRSDnon PDNoSDPDanyYes NoPDanyPDYes NoPDanyanyYesPD 肿瘤内科工作的程序及要点 1 评估肿瘤情况和患者身体状况 2 与患者及家属沟通 3 制定治疗计划 需满足以下条件才能耐受化疗 一般状况好 Hb 10g dl 中性粒细胞绝对值 1 5G l Plt 80G l 肝肾功能无异常 4 化疗前准备 患者家属交代疗效及副作用 签署知情同意书 5 化疗方案的实施 化疗前计划 化疗观察表化疗前预处理及药物的准备6 副作用的监测 定期查血常规 肝肾功能 GCSF的应用 肿瘤内科工作的程序及要点 7 用药剂量的调整或停止用药 3度以上非血液学毒性 4度血液学毒性 化疗所致心肌损伤 中毒性肝炎 中毒性肾炎 化学性肺炎或肺纤维化 感染性发热 穿孔 出血 栓塞 休克等 药物累积剂量 蒽环类 博来霉素 8 疗效评价与方案的更改 9 终止化疗 10 随访 Karnofsky 卡氏 KPS 百分法 功能状态评分标准 评分体力状况100正常 无症状和体征90能进行正常活动 有轻微症状和体征80勉强可进行正常活动 有一些症状或体征70生活可自理 但不能维持正常生活工作60生活能大部分自理 但偶尔需要别人帮助50常需人照料40生活不能自理 需要特别照顾和帮助30生活严重不能自理20病重 需要住院和积极的支持治疗10重危 临近死亡0死亡 体力状况ECOG评分标准 级体力状况0正常活动1症轻状 生活自在 能从事轻体力活动2能耐受肿瘤的症状 生活自理 但白天卧床时间不超过50 3肿瘤症状严重 白天卧床时间超过50 但还能起床站立 部分生活自理4病重卧床不起5死亡 化疗药物的配伍 必须用糖水配伍 L OHP CBP THP 一般用糖水配伍的 EPI 5 FU CF必须用盐水配伍的 VM 26 DDP 一般用盐水配伍的 VP 16 CTX IFO DTIC HCPT Gem NDP Pem盐水或糖水配伍的 ACNU VCR VDS BLM Taxol Docetaxel 常见化疗药物 紫杉醇 联合用药135 175 m2 常联合铂类 预处理 化疗前12h和6h分别口服地塞米松片10mg 化疗前30min肌注苯海拉明40mg 静注西米替丁300mg 首次使用紫杉醇 应先取30mg静脉试用 0 9 氯化钠注射液100mL溶解 前30min内控制在8 10滴 并给予心电监护 过敏表现 1 2级 面部潮红 荨麻疹 发热 发冷 寒战 呼吸窘迫 轻度的低血压 3 4级 支气管痉挛 需要治疗的低血压 血管神经性水肿 过敏性休克 1 一般处理 停药药物 换盐水 吸氧 心电监护 2 补充血容量 3 肾上腺素 使用0 1 的肾上腺素0 3 0 5mL 肌内注射 必要时5min后可以重复使用 4 糖皮质激素 80 120mg甲强龙 5 酌情使用升血压药物 可以使用小剂量多巴胺 甚至是去甲肾上腺素等 6 抗过敏药物 如异丙嗪25 50mg肌内注射 奥沙利铂 两周方案85mg m2 三周方案130mg m2 常用方案 FOLFOX XELOX用糖溶 因有神经毒性 重者可喉头痉挛 避免寒冷刺激 注意保暖 过敏反应常常发生在7 8周期 伊立替康 胃肠道肿瘤常用2周联合方案 165 180mg m2 肺癌3 4周方案 80mg m2d1 8 15 副作用 1 易出现乙酰胆碱综合征 当天出现 如早发腹泻 痉挛性腹痛 多汗 瞳孔缩小 流泪 唾液多 视物模糊等 严重的给予阿托品皮下注射0 25mg 如果第一次出现腹泻 第二次化疗前预先给予阿托品 2 延迟性腹泻 用药24h后出现 不需要预防用药 一旦出现 需用易蒙停 用法为首剂4mg 以后2mg q2h 直至末次水样便停止后继续12小时 但最长不超过48小时 3 骨髓抑制 肝功异常等 培美曲塞 联合用药500mg m2 补充叶酸和维生素B12 服用时间 第1次给予培美曲塞治疗开始前7天至少服用5次日剂量的叶酸 400ug 一直服用整个治疗周期 在最后1次培美曲塞给药后21天可停服 患者还需在第1次培美曲塞给药前7天内肌内注射维生素B12 1000ug 一次 以后每3个周期肌注一次 以后的维生素B12给药可与培美曲塞用药在同一天进行 补充皮质类固醇 预防皮疹 地塞米松按4mg 5 6片 bid口服 在培美曲塞给药前一天 给药当天和给药后一天给予 常见靶向药物及不良反应 首先说下靶向药物的一般不良反应 普遍有3种 1 全身反应 乏力虚弱 发热寒战 关节肌肉痛 2 胃肠道反应 腹泻很常见 主要为轻中度 严重者可出现脱水恶心 呕吐常见 常为轻中度 患者常伴食欲不振 口腔溃疡 3 皮肤反应 皮疹 皮肤瘙痒多见 还表现为红斑 干燥 瘙痒 中度可见脓疱性皮疹 多形性红斑 偶可发外周水肿 手足综合征 皮肤毛发脱色 荨麻疹 TIPS 靶向治疗患者用清水洗脸 不用碱性日用品和肥皂清洁皮肤 避免刺激和皮疹 非小细胞肺癌 NSCLC 1 吉非替尼作用靶点 EGFR不良反应 结膜炎 间质性肺病2 厄洛替尼作用靶点 EGFR PDGFR c Kit不良反应 间质性肺病 转氨酶升高 出血 睫毛生长异常3 埃克替尼作用靶点 EGFR不良反应 较轻4 阿法替尼作用靶点 EGFR HER2 HER4治疗 NSCLC HER2阳性晚期乳腺癌不良反应 肾损伤 QT间期延长5 克唑替尼作用靶点 ALK cMET RON治疗 ALK阳性NSCLC不良反应 视觉异常 肝毒性 外周神经病变 肺炎 QT间期延长6 色瑞替尼作用靶点 ALK IGF1R治疗 对克唑替尼耐药的NSCLC7 奥希替尼作用靶点 EGFR T790突变 乳腺癌 1 拉帕替尼作用靶点 HER 1 HER 2治疗 HER2阳性乳腺癌不良反应 肝毒性 LVEF下降2 赫赛汀 作用靶点 HER 2治疗 HER2过表达的乳腺癌不良反应 过敏心脏毒性 胃肠肿瘤 1 西妥昔单抗 爱必妥 治疗 k ras野生型肠癌不良反应 过敏皮疹2 瑞格非尼作用靶点 VEGFR2 TIE治疗 转移性结直肠癌 GIST不良反应 出血 高血压3 阿帕替尼作用靶点 VEGFR2治疗 晚期胃癌不良反应 蛋白尿 高血压 手足综合征 血小板降低4 贝伐单抗作用靶点 抗VEGF治疗 非鳞非小细胞肺癌转移性肠癌不良反应 出血 高血压 蛋白尿 穿孔 肾癌 1 索拉非尼 多吉美 作用靶点 VEGFR DGFR治疗 不能手术的肾癌 肝癌不良反应 手足综合征 低磷血症2 舒尼替尼 索坦 作用靶点 VEGFR DGFR治疗 转移性肾癌 伊马替尼治疗失败的GIST不良反应 全身乏力发热 胃肠道 皮肤反应3 帕唑替尼作用靶点 VEGFR 1 VEGFR 2 VEGFR 3 PDGFR c KIT治疗 晚期肾癌 软组织肉瘤不良反应 肝毒性 头发脱色4 阿西替尼作用靶点 VEGFR 1 VEGFR 2 VEGFR 3 c KIT治疗 晚期肾癌不良反应 高血压 血液高凝 胃肠穿孔 肝癌 多吉美瑞戈非尼乐伐替尼PD 1抗体Opdivo