肿瘤急症的诊治ppt课件

常见肿瘤急症的诊断与处理 1 概念 肿瘤急症是肿瘤患者在疾病发生发展过程中或治疗过程中出现的急症或治疗中出现的严重并发症 2 常见肿瘤急症 心血管并发症1 心脏并发症2 血栓栓塞事件3 中心静脉装置的并发症4 上腔静脉综合征神经系统并发症1 脊髓压迫2 脑转移的并发症代谢并发症1 高钙血症2 急性肿瘤溶解综合征癌性疼痛 肾功能衰竭化疗药物外渗呼吸系统并发症1 呼吸困难与呼吸衰竭2 肺部感染3 肺栓塞胃肠道并发症1 恶心 呕吐2 粘膜炎血液系统并发症1 癌性贫血2 发热性中性粒细胞减少症3 出血性疾病 3 心血管并发症 4 药物并发心脏毒性并非小概率事件 5 6 内容 一 上腔静脉综合征二 脊髓压迫三 高钙血症四 肿瘤溶解综合征 7 上腔静脉综合征SuperiorVenaCavaSyndrome SVCS 8 上腔静脉综合征 由于上腔静脉血流受阻 压迫 血栓或混合 所致的一组综合征 临床表现为呼吸困难 面颈肿胀及浅表静脉扩张 曲张 头部面部双上肢上胸部奇静脉内乳静脉侧胸静脉背柱旁静脉食管静脉网颈胸皮下静脉 上腔静脉右心房 上腔静脉侧枝循环 9 10 11 SVCS病因恶性肿瘤 80 良性疾病 15 12 引起SVCS的肿瘤类型 病种发生率我院资料 502例 肺癌75 78 恶性淋巴瘤10 15 12 胸腺瘤 4 5 其它 纵隔生殖细胞瘤 转移癌等 5 5 13 引起SVCS肺癌亚型 370例 小细胞肺癌142 38 鳞癌97 26 腺癌52 14 大细胞癌43 12 末分类34 9 14 病种作者例数SVCS例数发生率Armstrog4100992 4 肺癌Salsali4960 4 2 我院 SCLC 25611204 8 Armstrog952 1 9 淋巴瘤Perez Soler915364 我院51013066 SVCS的发生率 15 引起SVCS的良性疾病 1 结核2 纵隔纤维化3 动脉瘤4 胸内甲状腺肿大5 中心静脉插管或起搏器引起静脉血栓 16 诊断一 症状 呼吸困难咳嗽喘鸣面部肿胀视物不清头痛头晕声音嘶哑恶心二 体征 颈静脉怒张上胸部毛细血管扩张球结膜水肿视乳头水肿面部 双上肢 上胸部水肿紫绀 17 二 影像检查 胸正侧位片胸部CT或胸MRI三 细胞学或病理诊断 痰细胞学 气管镜淋巴结活检纵隔肿物经皮穿刺纵隔镜四 血液生化检查 血 FP HCG LDH CEA等 肝肾功能 血常规 18 治疗应尽快明确诊断 立即治疗 对少数重症者 边治疗 边明确诊断 一 内科紧急处理1 半卧位 吸氧 2 限制水 盐摄入 3 利尿剂 糖皮质激素 以减轻水肿 4 下肢输液 以避免加重症状 19 治疗 二 放疗是治疗SVCS最常用和最有效的方法 它可与利尿 激素或化疗同时进行 在放疗的1 3天 SVCS可能会加重 放疗剂量3 4Gy 日 3 4天 2Gy 日总量依肿瘤类型而定 20 ClinicalresponseofSVCStoradiationtherapy AuthorNo ofptsResponserateYelin2378 Armstrong12578 83 Maddox1464 Scarantino6086 Davenport3591 Howard25386 21 治疗 三 针对肿瘤类型进行系统治疗1 对化疗不敏感肿瘤 NSCLC 胸腺瘤 转移癌 放疗 化疗2 对化疗敏感的肿瘤 SCLC 淋巴瘤 生殖细胞肿瘤 可先化疗化疗为主 放疗 22 治疗 四 放置静脉支架适应证 化放疗后复发或无效者经皮下放置可自行扩张的金属支架 扩张腔静脉 可在放化疗前 中或后进行 途径 颈静脉 锁骨下静脉或股静脉疗效 75 95 显效时间 24 48小时 23 24 治疗 五 抗凝或溶栓治疗不常规应用适应症 因静脉置管所致SVCS静脉血栓 六 手术治疗适应症 常规治疗无效者有严重中枢神经系统症状方法 旁路修复术 隐静脉 颈静脉分流术 25 脊髓压迫症 26 脊髓压迫症是晚期肿瘤常见的中枢神经系统并发症 病因1 肿瘤转移至脊柱 后突入椎管 2 肿瘤转移至椎旁 椎间隙陕窄 椎间盘突出 进入椎管 3 肿瘤经血液或淋巴引流直接转移到脊髓 27 28 引起脊髓压迫常见肿瘤 病种例数发生率 乳腺癌33320 6肺癌27617淋巴瘤1499前列腺癌1237肉瘤1066 6骨髓瘤996肾癌906其它43527 29 脊柱各段脊髓压迫的发生率胸椎70 腰椎20 颈椎10 30 诊断 早期诊断困难 缺乏特异症状 常见症状 感觉障碍一疼痛 麻木 烧灼 针刺样 运动障碍一无力 行动困难 瘫痪 影像检查 首选MRI一明确病变部位 范围 骨CT骨扫描 31 治疗迅速控制肿瘤 减轻压迫 恢复 保留神经功能 32 一 放疗 是最常用 有效的方法适应症 放疗敏感肿瘤如淋巴瘤 乳腺癌 骨髓瘤 SCLC 它可使70 人减轻疼痛 45 60 人恢复行走功能 放疗同时给予大剂量激素可缓解疼痛 改善神经功能 地塞米松10 20mg 天 3天 减量因外报道地塞米松100mg 天 2 3天后减量 33 二 手术肿瘤切除术 椎板切除术 适应症 1 放疗不敏感肿瘤2 诊断不明 手术可缓解压迫 明确组织学诊断 3 对椎体严惩破坏 塌陷者 手术可切除病灶 固定脊柱 手术治疗常不彻底 术后需加放疗 34 35 三 化疗常作为放疗 手术后的合并治疗 单独应用效果不理想 但对一些儿童化疗敏感性肿瘤 如神经母细胞瘤 尤文氏瘤等 由于放疗影响儿童生长发育 也可首先化疗 36 37 三 高钙血症 38 高钙血症是最常见的代谢急症 国外报告见于8 10 的肿瘤病人 发生率与病种有关 国内高钙血症的发生率似乎很低 39 高钙血症发生率肿瘤类型发生率 肺癌35乳腺癌25骨髓瘤 淋巴瘤14泌尿生殖肿瘤6其它20ClinOncol thirdedition 720 40 FrequencyofHypercalcemia Tumortypefrequency Multiplemyeloma33Carcinomaofthebreast10Carcinomaofthebronchus6Other1 6 41 TumorTypesAssociatedHyercalcemiaofMalignancy TUMORTYPEPERCENTAGEBronchialsquamouscarcinoma28Renalcarcinoma30Urothelialcarcinoma8Squamouscarcinoma8Other26 42 发病机制肿瘤性高钙血症发病机制不太清楚 与高钙血症有关的因素 1 甲状旁腺激素相关旦白 PTHrP 头颈 食管鳞癌 2 前列腺素 肺癌 肾癌 卵巢癌 3 1 25 OH 2 vitD3水平增高 多发性骨髓瘤 淋巴瘤 4 细胞因子的产生 TGFs transforminggrowthfactors IL6 TNF 43 高钙血症临床表现全身症状脱水 体重减轻 厌食 瘙痒 烦渴神经肌肉疲劳 嗜睡 肌无力 反射减退 癫痫 昏迷胃肠道恶心 呕吐 便秘 顽固性便秘 肠梗阻肾脏多尿 肾功能不全心脏心动过缓 P R间期延长 Q T间期缩短 心律失常 44 高钙血症临床表现无特异性 关键是提高警惕 及时进行血钙 磷酸盐 电解质 AKP BUN Cr的测定 45 治疗病因治疗减少钙的重吸收和增加尿钙的排泄 迅速降低血钙 1 抗肿瘤治疗 2 水化 利尿 增加尿钙排泄 生理盐水200 400ml h 3 4h 或1 2LNS 1 4h内 利尿剂 速尿20 40mg 次IV 46 3 双磷酸盐 目前最常用的药物 通过抑制破骨细胞活性促进其凋亡阻断肿瘤细胞与骨质的结合抑制羟磷灰石溶解发挥作用 47 NN O HO P OH CH2 C OH H2O HO P OH Ozoledrnate O HO P ONa H2NCH2CH2 C OH 5H2O HO P ONa OPamidronate O HO P ONa CH3 CH2 4NCH2CH2 C OH H2O CH3HO P OH OIbandronate 48 帕米磷酸二钠 60 90mg 静滴4h 24 48h显效 有效率60 100 不良反应 输注部位疼痛 发热 流感样症状 新一代双磷酸盐 特点 在侧链上改变结构 增加作用强度 减少输注时间 Ibandronate 伊班磷酸钠临床前研究 其抑制骨吸收作用是帕米磷酸二钠的50倍用法 4mg 次 静滴2h严重高钙血症或复发性高钙血症 6mg 次 49 一项II期 多中心临床研究显示 147例高钙血症病人接受Ibandronate治疗 在可评价疗效的131例病人中 有效率为75 6 4mg 77 4 6mg 显效时间2 5天 最长缓解36天 Br JCancer 1997 75 295 50 Zoledronate唑来膦酸其抑制骨吸收作用是帕米磷酸二钠的100倍 是目前作用最强的双磷酸盐 已在美国 中国上市 用法 4mg 次 输注5分钟 III期 多中心 双盲临床研究 其治疗高钙血症的疗效优于帕米磷酸二钠 较高的缓解率 88 4 vs69 7 起效快作用时间长 32dvs18d 耐受性好 更方便 JclinOncol 2001 19 2 558 51 4 硝酸镓盐 Galliumnitrate 骨吸收抑制剂 用法 100 200mg m2 d CI5天 付作用 肾毒性 5 降钙素 Calcitonin 抑制钙重吸收 增加尿钙排泄 用法 2 8u kg im q6 12h 作用快 1 4h显效 有效率30 安全无毒 其疗效低于帕米磷酸二钠和硝酸镓盐 常与其它药物联合应用 52 6 光辉霉素 Plicamycin 抗肿瘤药 减少破骨细胞数和活性 用法 25ug kg 静注1次 周 24 48h显效 q3 7d重复 有效率50 有肝肾毒性和血小板减少 7 糖皮质激素抑制OAF及vitD的代谢 减少钙吸收 增加尿钙排泄 常用于血液系统肿瘤引起的高钙血症 强的松40 100mg d 口服 3 5天显效 8 血液透析严重高钙血症 53 四 肿瘤溶解综合征 ATLS 54 肿瘤溶解综合征由于肿瘤细胞溶解 破坏后产物进入血液所致代谢紊乱 临床表现为高钾血症 高尿酸血症 高磷酸盐血症 低钙血症及急性肾功能衰竭 55 ATLS发生因素 1 肿瘤细胞增殖快 瘤负荷大 2 肿瘤对化疗高度敏感 高度恶性淋巴瘤 白血病 少数实体瘤 3 接受大剂量化疗 56 PatientsFactorsAssociatedWithIncreasedRiskforATLSExtensivedisease largetumormass Increasedlactatedehydrogenaselevel 1500u L AdvanceddiseasewithabdominalinvolvementPre existingvolumedepletionPre existingrenaldysfunctionPost treatmentacuterenalfailureAcidicurineConcentratedurineYoung age 25 57 诊断 凡在化疗后数天内出现代谢异常或伴有肾功能不全者均应考虑本综合征 58 1 水化 碱化尿液 保证足够的尿量 2000ml 24h 2 纠正电解质紊乱 高钾血症 胰岛素加高渗葡萄糖 高磷血症 碳酸铝或氢氧化铝凝胶30ml 口服 每日4次 高尿酸血症 别嘌呤醇200 400mg m2 天 口服或静脉 低钙血症 可自行纠正 不需补钙 治疗 59 3 血液透析治疗严重高钾 7mmol L 急性肾功能衰竭应尽早进行透析 以迅速纠正血清中K P 尿酸 钙的浓度 60 ATLS重点在预防 1 凡具备发生ATLS的肿瘤病人 首次化疗应减少化疗药物剂量 2 化疗前 后应充分水化 保证足够尿量 2000ml 24h 碱化尿液 口服或静脉给予NaHCO3 尿PH 6 5 3 口服或静脉给予别嘌呤醇 以减少尿酸的产生 4 化疗期间密切监测血电解质变化 及时纠正 61 谢谢 62