支气管哮喘防治指南ppt课件

2016版支气管哮喘防治指南 1 主要内容 定义流行病学诊断评估慢性持续期的治疗急性发作期的处理重症哮喘特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊性问题哮喘的管理 教育和预防 2 定义 支气管哮喘是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 平滑肌细胞 气道上皮细胞等 以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 表现为反复发作的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间及凌晨发作或加重 多数患者可自行缓解或经治疗后缓解伴有可变的气流受限和气道高反应性随着病程的延长可导致气道重塑是一种异质性疾病 3 流行病学 患病率全球 至少3亿人中国 约3000万人在全球范围内有逐年增长的趋势控制现状哮喘的治疗目标 实现哮喘的总体控制 2014GINA 即既要达到当前控制 又要降低未来风险 控制率西欧 2006 5 3 拉丁美洲 2 4 亚太地区 2 5 中国 40 5 但仍低于发达国家 2010年CARE研究 4 诊断 诊断标准典型的哮喘临床症状和体征反复发作的喘息 气急 伴或不伴胸闷及咳嗽 夜间及晨间多发 常与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激和上呼吸道感染 运动有关 发作时双肺闻及散在或弥漫性哮鸣音 呼气相延长上述症状 体征可自行缓解或经治疗后缓解 5 诊断 诊断标准可变气流受限的客观检查支气管舒张试验阳性 吸入支气管舒张剂后 FEV1 增加 12 绝对值 200ml 支气管激发试验阳性呼气流量峰值 PEF 平均每日昼夜变异率 至少连续7天每日昼夜变异率之和 7 10 或PEF周变异率 两周内最高PEF 两周内最低PEF 两周内最高PEF 两周内最低PEF 2 20 符合上述症状和体征 同时具备气流受限的客观检查中任一条 除外其他疾病引起的喘息 气急 胸闷及咳嗽 可以诊断哮喘 6 诊断 不典型哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘 咳嗽作为唯一或主要症状 无喘息 气急等典型哮喘的症状 体征 同时具备气流受限的客观检查中任一条 除外其他疾病引起的咳嗽 胸闷变异性哮喘 胸闷作为唯一或主要症状 无喘息 气急等典型哮喘的症状 体征 同时具备气流受限的客观检查中任一条 除外其他疾病引起的胸闷 隐匿性哮喘 无反复发作的喘息 气急 胸闷或咳嗽表现 但长期存在气道反应增高者 14 58 的无症状气道反应增高者可发展为有症状的哮喘 7 诊断 分期急性发作期 哮喘急性发作是指喘息气急 咳嗽 胸闷等症状突然发生 或原有症状加重 并以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原 刺激物或呼吸道感染诱发 慢性持续期 每周均不同频度和 或 不同程度地出现喘息气急 胸闷 咳嗽等症状 临床缓解期 患者无喘息 气急 胸闷 咳嗽等症状 并维持1年以上 8 诊断 严重程度的分级初始治疗时严重程度的判断 在临床研究中更有其应用价值 根据白天 夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果 将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇性 轻度持续 中度持续和重度持续4级 9 诊断 严重程度的分级根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级 在临床实践中更实用 轻度哮喘 经过第1级 第2级治疗能达到完全控制者 中度哮喘 经过第3级治疗能达到完全控制者 重度哮喘 需要第4级或第5级治疗才能达到完全控制 或者即使经过第4级或第5级治疗仍不能达到控制者 10 评估 评估的内容评估患者是否有合并症 如变应性鼻炎 鼻窦炎 胃食管反流 肥胖 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 抑郁和焦虑等 评估哮喘的触发因素 如职业 环境气候变化 药物和运动等 评估患者药物使用的情况 支气管舒张剂的用量可以作为反映哮喘严重程度的指标之一 过量使用这类药物不仅提示哮喘未控制 也和哮喘频繁急性发作以及死亡高风险有关 评估患者药物吸入技术 长期用药的依从性以及药物的不良反应 11 评估 评估的内容评估患者的临床控制水平 正确评估哮喘控制水平是制订治疗方案和调整治疗药物以维持哮喘控制水平的基础 根据患者的症状 用药情况 肺功能检查结果等复合指标可以将患者分为哮喘症状良好控制 或临床完全控制 部分控制和未控制 12 评估 评估的内容评估患者有无未来哮喘急性发作的危险因素 开始治疗时测定FEV1 使用控制药物后3 6个月记录患者最佳肺功能值 并定期进行危险因素的评估 哮喘评估未控制 接触变应原 有上述合并症 用药不规范 依从性差以及过去1年曾有哮喘急性发作急诊或住院等都是未来哮喘急性发作的危险因素 13 评估 评估的主要方法症状 哮喘患者的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状昼夜均可以出现当患者因上述症状出现夜间憋醒往往提示哮喘加重 肺功能 临床上用于哮喘诊断和评估的通气功能指标主要为FEV1和PEF FEV1和PEF能反映气道阻塞的严重程度 是客观判断哮喘病情最常用的评估指标 哮喘控制测试 ACT 问卷 ACT是一种评估哮喘患者控制水平的问卷 ACT得分与专家评估的患者哮喘控制水平具有较好的相关性 ACT不要求测试患者的肺功能 简便 易操作适合在缺乏肺功能设备的基层医院推广应用 14 评估 评估的主要方法症状 哮喘患者的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状昼夜均可以出现当患者因上述症状出现夜间憋醒往往提示哮喘加重 肺功能 临床上用于哮喘诊断和评估的通气功能指标主要为FEV1和PEF FEV1和PEF能反映气道阻塞的严重程度 是客观判断哮喘病情最常用的评估指标 哮喘控制测试 ACT 问卷 ACT是一种评估哮喘患者控制水平的问卷 ACT不要求测试患者的肺功能 简便 易操作适合在缺乏肺功能设备的基层医院推广应用 15 评估 评估的主要方法呼出气一氧化氮 FeNO 一氧化氮是一种气体分子 可由气道表面多种固有细胞和炎症细胞在一氧化氮合成酶氧化作用下产生 哮喘未控制时一氧化氮升高 糖皮质激素治疗后降低 可以作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标可以用于判断吸入激素治疗的反应 FeNO测定结果受多种因素的影响 诊断的敏感度和特异度差别较大 连续测定 动态观察FeNO的变化其临床价值更大 FeNO的正常参考值 健康儿童5 20ppb 成人4 25ppb 50ppb提示激素治疗效果好 25ppb提示激素治疗反应性差 16 慢性持续期的治疗 治疗目标与一般治疗原则哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制 维持正常的活动水平 同时尽可能减少急性发作 肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险 哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严重程度和控制水平为基础 选择相应的治疗方案 应为每例初诊患者制订书面的哮喘防治计划 定期随访 监测 并根据患者控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制 17 慢性持续期的治疗 药物治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物 控制药物 需要每天使用并长时间维持的药物 这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制 其中包括吸入性糖皮质激素 ICS 全身性激素 白三烯调节剂 长效 2 受体激动剂 LABA 缓释茶碱 色甘酸钠 抗IgE单克隆抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等 缓解药物 又称急救药物 这些药物在有症状时按需使用 通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状 包括速效吸入和短效口服 2 受体激动剂 全身性激素 吸入性抗胆碱能药物 短效茶碱等 18 慢性持续期的治疗 药物 糖皮质激素糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物 慢性持续期哮喘主要通过吸入和口服途径给药 吸入为首选途径 吸入药物的疗效取决于肺内沉积率 而肺内沉积率受药物剂型 给药装置 吸入技术等多种因素影响 一般而言 干粉吸入装置肺内沉积率高于气雾剂 超细颗粒气雾剂高于普通气雾剂 19 慢性持续期的治疗 糖皮质激素 吸入给药ICS局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道 所需剂量较小 全身性不良反应较少 对ICS的反应性存在一定的个体和人种差异 多年前我国一项应用氟替卡松治疗哮喘的多中心临床试验结果显示 中国哮喘患者接受GINA推荐高限ICS剂量的50 也能获得与高限剂量相似的效果 ICS可有效控制气道炎症 降低气道高反应性 减轻哮喘症状 改善肺功能 提高生活质量 减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度 降低病死率 20 慢性持续期的治疗 糖皮质激素 吸入给药ICS在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑 咽部不适和念珠菌感染 吸药后应及时用清水含漱口咽部 选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应 ICS全身不良反应的大小与药物剂量 药物的生物利用度 在肠道的吸收 肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关 哮喘患者长期吸入临床推荐剂量范围内的ICS是安全的 但长期高剂量吸入激素后也可出现全身不良反应 如骨质疏松 肾上腺皮质轴抑制等 21 慢性持续期的治疗 糖皮质激素 口服给药对于大剂量ICS联合LABA仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖型哮喘 可以叠加小剂量口服激素维持治疗 一般使用半衰期较短的激素 如泼尼松 泼尼松龙或甲泼尼龙等 推荐采用每天或隔天清晨顿服给药的方式 以减少外源性激素对下丘脑 垂体 肾上腺轴的抑制作用 泼尼松的每日维持剂量最好 10mg 关于口服激素维持治疗的疗程目前尚缺乏临床研究的证据 22 慢性持续期的治疗 糖皮质激素 口服给药长期口服激素可以引起骨质疏松症 高血压 糖尿病 下丘脑 垂体 肾上腺轴抑制 肥胖症 白内障 青光眼 皮肤菲薄及肌无力等 对于伴有结核病 糖尿病 真菌感染 骨质疏松 青光眼 严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者 应慎重给予全身激素并密切随访 23 慢性持续期的治疗 药物 2 受体激动剂短效 2 受体激动剂 维持时间4 6小时比如 特布他宁 沙丁胺醇等 长效 2 受体激动剂 维持时间10 12小时快速起效的长效 2 受体激动剂 福莫特罗缓慢起效的长效 2 受体激动剂 沙美特罗还有茚达特罗等 24 慢性持续期的治疗 短效 2 受体激动剂 SABA 常用药物如沙丁胺醇和特布他林等 吸入给药 可供吸入的SABA包括气雾剂 溶液等 这类药物能够迅速缓解支气管痉挛 通常在数分钟内起效 疗效可维持数小时 是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物 也可用于预防运动性哮喘 这类药物应按需使用 不宜长期 单一 过量应用 不良反应包括骨骼肌震颤 低血钾 心律紊乱等 25 慢性持续期的治疗 短效 2 受体激动剂 口服给药 如沙丁胺醇 特布他林 丙卡特罗等 通常在服药后15 30min起效 疗效维持4 6h 心悸 骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显 丙卡特罗联合ICS治疗咳嗽变异性哮喘具有较好的疗效和耐受性 但不推荐用于哮喘的长期维持治疗 缓释和控释剂型的平喘作用维持时间可达8 12h 特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24h 可减少用药次数 适用于夜间哮喘患者的预防和治疗 注射给药 虽然平喘作用较为迅速 但因全身不良反应的发生率较高 不推荐使用 26 慢性持续期的治疗 长效 2 受体激动剂 LABA LABA舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上 目前在我国临床使用的吸入型LABA有沙美特罗 福莫特罗和茚达特罗等 可通过气雾剂 干粉剂或碟剂装置给药 福莫特罗起效快 也可作为缓解药物按需使用 长期单独使用LABA有增加哮喘死亡的风险 不推荐长期单独使用LABA 27 慢性持续期的治疗 药物 ICS LABA复合制剂ICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用 可获得相当于或优于加倍剂量ICS的疗效 并可增加患者的依从性 减少大剂量ICS的不良反应 尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗 低剂量ICS 福莫特罗干粉剂也可作为按需使用药物 目前在我国临床上应用的复合制剂有不同规格的布地奈德 福莫特罗干粉剂 氟替卡松 沙美特罗干粉剂和倍氯米松 福莫特罗气雾剂 28 慢性持续期的治疗 药物 白三烯调节剂 LTRA 包括半胱氨酰白三烯调节剂和5 脂氧合酶抑制剂 是ICS之外唯一可单独应用的长期控制性药物 可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药 目前在国内主要使用半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 LTRA可减轻哮喘症状 改善肺功能 减少哮喘的恶化 但其抗炎作用不如ICS LTRA服用方便 尤其适用于伴有过敏性鼻炎 阿司匹林哮喘 运动性哮喘患者的治疗 29 慢性持续期的治疗 药物 茶碱具有舒张支气管平滑肌及强心 利尿 兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有一定的抗炎作用 茶碱的代谢有种族差异性 中国人与美国人相比 血浆药物分布浓度高 总清除率低 因此 中国人给予较小剂量的茶碱即可起到治疗作用 国内研究结果证实 小剂量茶碱联合激素治疗哮喘的作用与较高剂量激素疗法具有同等疗效 对下丘脑 垂体 肾上腺的抑制作用则较高剂量激素疗法弱 对吸入ICS或ICS LABA仍未控制的哮喘患者 可加用缓释茶碱作为哮喘的维持治疗 30 慢性持续期的治疗 药物 茶碱由于茶碱价格低廉 在我国及发展中国家广泛使用 茶碱的不良反应有恶心呕吐 心律失常 血压下降及多尿等 个体差异大 应进行血药浓度监测 多索茶碱的作用与氨茶碱相同 不良反应较轻 双羟丙茶碱的作用较弱 不良反应较少 31 慢性持续期的治疗 药物 抗胆碱药物吸入性抗胆碱药物 如短效抗胆碱能药物 SAMA 异丙托溴铵和长效抗胆碱能药物 LAMA 噻托溴铵 具有一定的支气管舒张作用 但较 2 受体激动剂弱 起效也较慢 与 2 受体激动剂联合应用具有互补作用 妊娠早期妇女 患有青光眼 前列腺肥大的患者应慎用此类药物 32 慢性持续期的治疗 药物 抗IgE治疗抗IgE单克隆抗体适用于需要第5级治疗且血清IgE水平增高的过敏性哮喘患者 抗IgE单克隆抗体可显著改善重症哮喘患者的症状 肺功能和生活质量 减少口服激素和急救用药 降低哮喘严重急性发作率 降低住院率 且具有良好的安全性和耐受性 抗IgE单克隆抗体在中国人群中的有效性和安全性与全球数据一致 抗IgE单克隆抗体的远期疗效与安全性有待进一步观察 33 慢性持续期的治疗 药物 变应原特异性免疫疗法 AIT 通过皮下注射常见吸入变应原 如尘螨 豚草等 提取液 可减轻哮喘症状和降低气道高反应性 适用于变应原明确 且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者 其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价 变应原制备的标准化也有待加强 AIT存在过敏反应的风险 应在医师指导下进行 舌下给药 SLIT 较皮下注射简便 过敏反应发生率较低 但长期疗效尚待进一步验证 34 慢性持续期的治疗 药物 其他第二代抗组胺药物 H1受体拮抗剂 如氯雷他定 阿司咪唑 氮司丁及特非那丁 口服抗变态反应药物如曲尼司特 瑞吡司特等 在哮喘治疗中作用较弱 主要用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者 35 慢性持续期的治疗 制定治疗方案一旦哮喘诊断确立 应尽早开始规律的控制治疗 这对于取得最佳疗效至关重要 开始控制治疗前需要再次确认哮喘诊断 记录哮喘患者症状和危险因素 包括肺功能 考虑影响治疗选择的因素 确保患者正确使用吸入装置 安排适当的随访时间等 对于成人哮喘患者的初始治疗 应根据患者具体情况选择合适的级别 若处于两相邻级别之间则建议选择高的级别 以保证初始治疗的成功率 36 慢性持续期的治疗 制定治疗方案整个哮喘治疗过程中需要对患者连续进行评估 调整并观察治疗反应 控制性药物的升降级应按照阶梯式方案选择 哮喘控制维持3个月以上可以考虑降级治疗以找到维持哮喘控制的最低有效治疗级别 37 慢性持续期的治疗 第一级治疗 按需吸入缓解药物 推荐治疗方案 按需吸入SABA能够迅速而有效地缓解哮喘症状 但单独使用SABA存在安全性隐患 因此仅限用于偶有短暂的白天症状 每月少于2次 每次持续数小时 没有夜间症状 肺功能正常的患者 症状超出上述程度 或存在任何急性发作危险因素 如FEV1占预计值 80 或过去1年有急性发作病史 均需要规律使用控制性药物 其他治疗方案 对存在危险因素的患者 除按需使用SABA外 应考虑规律使用低剂量ICS 38 慢性持续期的治疗 第一级治疗 按需吸入缓解药物 不推荐 吸入抗胆碱能药物 如异丙托溴铵 口服SABA或短效茶碱 起效慢 有不良反应 快速起效的LABA 如福莫特罗 长期单独使用有可能增加急性发作的风险 不推荐单独使用 39 慢性持续期的治疗 第二级治疗 低剂量控制性药物加按需使用缓解药物 推荐治疗方案 低剂量ICS加按需使用缓解药物 其他治疗方案 LTRA可用于不能够或不愿意接受ICS治疗 对ICS不良反应不能耐受 或合并过敏性鼻炎 咳嗽变异性哮喘 运动性哮喘 阿司匹林以及药物诱发哮喘的初始治疗 但其作用比ICS弱 对于从未使用过控制性药物的患者 低剂量ICS LABA作为初始治疗能够更快地控制症状 改善肺功能 但没有证据表明能够进一步减少急性发作的风险 费用也较高 对于单纯的季节性哮喘 如对花粉过敏 可在症状出现时立即开始ICS治疗 持续到花粉季节结束后4周 40 慢性持续期的治疗 第二级治疗 低剂量控制性药物加按需使用缓解药物 不推荐 缓释茶碱 作用较弱 有一定的不良反应 色甘酸 尼多考米钠 色甘酸钠 作用弱 且使用不便 41 慢性持续期的治疗 第三级治疗 1种或2种控制性药物加按需使用缓解药物 推荐治疗方案 选择低剂量ICS LABA复合制剂作为维持治疗 加SABA作为缓解治疗 含有福莫特罗的ICS LABA复合制剂可以采用维持加缓解治疗 在相同剂量的ICS基础上联合LABA 能够更有效地控制症状 改善肺功能 减少急性发作的风险 其他治疗方案 包括增加ICS至中高剂量 但疗效不如联合LABA 其他选择还有低剂量ICS联合LTRA或缓释茶碱 42 慢性持续期的治疗 第四级治疗 2种或以上控制性药物加按需使用缓解药物 推荐治疗方案 低剂量ICS 福莫特罗维持加缓解治疗 或中等剂量ICS LABA复合制剂加按需使用SABA 第4级治疗的选择取决于此前第3级治疗是否能够控制哮喘 在升级治疗前 需要检查吸入技术 依从性 环境暴露等问题 并明确症状是否因其他原因所致 对于使用低剂量ICS LABA加按需使用SABA哮喘控制不佳的患者 应升级到中剂量ICS LABA 43 慢性持续期的治疗 第四级治疗 2种或以上控制性药物加按需使用缓解药物 其他治疗方案 如果采用中等剂量ICS LABA控制不佳 可以考虑再增加一种控制性药物 如LTRA 缓释茶碱 亦可使用高剂量ICS LABA 但增加ICS剂量获益有限 而不良反应显著增加 对中剂量ICS LABA和 或 加用第3种控制性药物仍不能取得良好控制的哮喘患者 可用高剂量ICS LABA进行3 6个月的试验性治疗 第4级的其他选择包括增加ICS到中等或高剂量 但其作用不如联合LABA LTRA或缓释茶碱 对于中等或高剂量布地奈德 每天使用4次可以增加疗效 其他ICS仍以每天2次为宜 44 慢性持续期的治疗 第五级治疗 较高水平的治疗和 或 叠加治疗 推荐治疗方案 转诊给哮喘专科医生 考虑叠加治疗 采用第4级治疗 且吸入技术正确 依从性良好 而仍有持续的哮喘症状或急性发作的患者 需要转诊到哮喘专科医生按重症哮喘处理 45 慢性持续期的治疗 第五级治疗 较高水平的治疗和 或 叠加治疗 第5级治疗考虑采用的选择包括 抗胆碱能药物 部分重症哮喘可以考虑在ICS LABA基础上加用LAMA 能够进一步提高肺功能 改善哮喘控制 抗IgE治疗 抗IgE单克隆抗体推荐用于第4级治疗仍不能控制的中重度过敏性哮喘 生物标志物指导的治疗 对于使用大剂量ICS或ICS LABA仍症状持续 急性发作频繁的患者 可根据诱导痰嗜酸粒细胞调整治疗 FeNO与嗜酸粒细胞气道炎症关系密切 部分研究表明根据FeNO调整治疗能够降低哮喘急性发作的风险 但仍需更多临床试验的验证 46 慢性持续期的治疗 支气管热成形术 是经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘的技术 可以减少哮喘患者的支气管平滑肌数量 降低支气管收缩能力和降低气道高反应性 对于4级或以上治疗仍未控制的哮喘 该方法是一种可以选择的方法 现有证据有限 长期疗效尚待观察 叠加低剂量口服激素 7 5mg d泼尼松或其他等效剂量的口服激素 对部分难治性哮喘有效 但不良反应常见 仅限于第4级治疗不能控制 且吸入技术正确 依从性良好的成年患者 应当严密监测口服激素的不良反应 对预期使用超过3个月的患者需要预防骨质疏松 47 慢性持续期的治疗 哮喘的分级治疗方案总结 48 慢性持续期的治疗 调整治疗方案哮喘治疗方案的调整策略主要是根据症状控制水平和风险因素水平 主要包括肺功能受损的程度和哮喘急性发作史 等 按照哮喘阶梯式治疗方案进行升级或降级调整 以获得良好的症状控制并减少急性发作的风险 各治疗级别方案中都应该按需使用缓解药物以迅速缓解症状 规律使用控制药物以维持症状的控制 多数患者数天内症状得到缓解 但完全控制往往需要3 4个月 而重症和长期没有得到有效治疗者通常需更长时间 49 慢性持续期的治疗 调整治疗方案治疗方案的实施过程是由患者哮喘控制水平所驱动的一个循环 必须进行持续性的监测和评估来调整治疗方案以维持哮喘控制 并逐步确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别 保证治疗的安全性 降低医疗成本 需要对哮喘患者定期进行评估 随访频率取决于初始治疗级别 治疗的反应性和患者自我管理能力 通常起始治疗后每2 4周需复诊 以后每1 3个月随访1次 如发生急性发作则1周内需要复诊 50 慢性持续期的治疗 调整治疗方案 升级治疗当目前级别的治疗方案不能控制哮喘 症状持续和 或 发生急性发作 应给予升级治疗 选择更高级别的治疗方案直至达到哮喘控制为止 升级治疗前需排除和纠正下列影响哮喘控制的因素 药物吸入方法不正确 依从性差 持续暴露于触发因素 如变应原 烟草 空气污染 受体阻滞剂或非甾体类抗炎药等 存在合并症所致呼吸道症状及影响生活质量 哮喘诊断错误等 51 慢性持续期的治疗 哮喘的升级治疗持久升级治疗 适用于在当前治疗级别不能取得控制 且排除了上述影响哮喘控制因素的哮喘患者 应考虑高一级治疗方案中的推荐选择方案 2 3个月后进行评估 如疗效不佳 可考虑其他推荐方案 短程加强治疗 适用于部分哮喘患者出现短期症状加重 如发生病毒性上呼吸道感染或季节性变应原暴露时 可选用增加维持用药剂量1 2周的方法 52 慢性持续期的治疗 哮喘的升级治疗日常调整治疗 用于使用布地奈德 福莫特罗或倍氯米松 福莫特罗同时作为维持治疗和缓解治疗的哮喘患者 可在布地奈德 福莫特罗或倍氯米松 福莫特罗每日维持用药的基础上 根据患者哮喘症状情况按需增加上述药物用量作为缓解用药治疗 53 慢性持续期的治疗 调整治疗方案 降级治疗当哮喘症状得到控制并维持至少3个月 且肺功能恢复并维持平稳状态 可考虑降级治疗 关于降级的最佳时机 顺序 剂量等方面的研究甚少 降级方法则因人而异 主要依据患者目前治疗情况 风险因素 个人偏好等 如降级过度或过快 即使症状控制良好的患者 其发生哮喘急性发作的风险也会增加 完全停用ICS有可能增加急性发作的风险 激素减量时气道反应性测定和痰嗜酸粒细胞计数可预测症状失控的风险 54 慢性持续期的治疗 哮喘降级治疗的原则哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上 可考虑降级治疗 若存在急性发作的危险因素 如SABA用量每月 1支 200喷 支 依从性或吸入技术差 FEV1占预计值 60 吸烟或暴露于变应原 痰或血嗜酸粒细胞高 存在合并症 鼻炎 鼻窦炎 肥胖 或有重大心理或社会经济问题 或存在固定性气流受限等 一般不推荐降级治疗 确需降级也应在严密的监督和管理下进行 降级治疗应选择适当时机 需避开患者呼吸道感染 妊娠 旅行期等 55 慢性持续期的治疗 哮喘降级治疗的原则通常每3个月减少ICS剂量25 50 是安全可行的 每一次降级治疗都应视为一次试验 有可能失败 需要密切观察症状控制情况 PEF变化 危险因素等 并按期随访 根据症状控制及急性发作的频率进行评估 并告知患者一旦症状恶化 则需恢复原来的治疗方案 目前的降级治疗推荐意见尚缺乏循证医学依据 推荐的药物减量方案的选择通常是首先减少激素用量 口服或吸入 再减少使用次数 由每日2次减至每日1次 然后再减去与激素合用的控制药 56 慢性持续期的治疗 降级治疗参考方案 57 慢性持续期的治疗 针对危险因素的干预措施即使给予最大剂量的治疗 部分哮喘患者仍有急性发作 一次急性发作会显著增加未来一年内再次发作的风险 可通过优化哮喘药物治疗方案来减少急性发作 关注并识别有急性发作高危因素的哮喘患者 制定干预策略减少未来急性发作的风险 58 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 咳嗽变异性哮喘 CVA CVA是指以慢性咳嗽为惟一或主要临床表现 无明显喘息气促等症状 但有气道高反应性的一种不典型哮喘 CVA是成人慢性咳嗽的常见病因 CVA的主要表现为刺激性干咳 通常咳嗽较剧烈 夜间咳嗽为其重要特征 部分患者有季节性 在剧烈咳嗽时可伴有呼吸不畅 胸闷 呼吸困难等表现 常伴发过敏性鼻炎 感冒 异味 油烟和冷空气容易诱发或加重咳嗽 但此临床特点不具诊断价值 59 咳嗽变异性哮喘 CVA 支气管激发试验是诊断CVA最重要的条件 但需结合治疗反应 抗哮喘治疗有效才能确诊 临床上亦要注意假阴性的可能 绝大部分患者诱导痰嗜酸粒细胞增加 少部分显著增加 但总体增高比例不如典型哮喘 FeNO水平与诱导痰嗜酸粒细胞水平具有一定相关性 FeNO增高提示诱导痰嗜酸粒细胞增高 但检测正常不能排除诱导痰嗜酸粒细胞增高 嗜酸粒细胞性支气管炎有着与CVA类似的临床表现和激素治疗反应 临床上须注意鉴别 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 60 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 咳嗽变异性哮喘 CVA 支气管结核有时亦可能会误诊为CVA CVA的治疗原则与哮喘治疗相同 大多数患者ICS加 2受体激动剂有效 很少需要口服激素治疗 治疗时间在8周以上 部分患者停药后复发 需要长期治疗 LTRA治疗有效 对于气道炎症严重的CVA或吸入治疗效果不佳时 可以短期使用中小剂量口服激素治疗 61 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 胸闷变异性哮喘 CTVA 近年来我国专家发现存在以胸闷为惟一症状的不典型哮喘 命名为 胸闷变异性哮喘 CTVA 患者以中青年多见 起病隐匿 胸闷可在活动后诱发 部分患者夜间发作较为频繁 没有反复发作的喘息 气促等典型的哮喘表现 肺部听诊没有哮鸣音 具有气道高反应性 可逆性气流受限以及典型哮喘的病理特征 并对ICS或ICS LABA治疗有效 62 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 围手术期哮喘管理围手术期是从患者决定接受手术治疗开始 到手术治疗直至基本康复 约在术前5 7d至术后7 12d 围手术期哮喘管理目标 降低围手术期哮喘急性发作风险 降低麻醉 手术操作气道不良事件的风险 63 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 围手术期哮喘管理 术前准备完整的术前评估与准备及哮喘的良好控制是保证围手术期安全的关键 评估应包括症状评估及围手术期急性发作风险评估 对于择期手术 哮喘评估应至少在术前1周进行 哮喘症状未控制及近期发生过急性发作的哮喘患者 其围手术期发生支气管痉挛的风险增高 围手术期哮喘患者推荐常规行肺功能检查 尤其对于症状未控制的哮喘患者 64 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 围手术期哮喘管理 术前准备所有哮喘患者择期手术应在达到良好哮喘控制后进行 对于急诊手术 则应充分权衡患者可能存在的气道风险与手术必要性 所有哮喘患者 围手术期应规律应用维持药物 静脉激素治疗可能更适合于急诊手术患者 65 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 围手术期哮喘管理 术中管理神经肌肉阻滞剂是最常见诱发过敏反应的药物 如阿曲库铵 米库溴铵等 均可诱导组胺释放效应 而罗库溴铵适用于哮喘患者快速气管插管 七氟醚作为吸入性麻醉诱导剂 其耐受性良好且具有支气管舒张作用 66 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 围手术期哮喘管理 术后管理术后良好的镇痛 加强呼吸训练 控制胃食管反流等可能有助于减少哮喘急性发作风险 无创正压通气对于气管拔管后持续气道痉挛的哮喘患者可能获益 67 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 阿司匹林及药物诱发性哮喘应用某药物而引起的哮喘发作 称为药物诱发哮喘 DIA 常见的药物包括非甾体类抗炎药物 NSAIDs 其他药物还有降压药 受体阻滞剂 抗胆碱药 抗生素和某生物制剂 哮喘患者在服用阿司匹林数分钟或数小时后可诱发哮喘急性发作 这是对以阿司匹林为代表的NSAIDs不耐受现象 称为阿司匹林性哮喘 AIA 68 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 阿司匹林及药物诱发性哮喘AIA的典型临床表现 在服用阿司匹林等NSAIDs药物10 120min后出现严重的哮喘发作 常伴有发绀 结膜充血 大汗淋漓 端坐呼吸 烦躁不安或伴咳嗽 大多根据服用阿司匹林等环氧酶抑制剂后引起哮喘急性发作的病史而诊断 阿司匹林激发试验被用于诱导支气管痉挛 以诊断AIA 包括口服阿司匹林和吸入赖氨酸 阿司匹林激发试验 但因能诱发严重的支气管痉挛 必须由经验丰富的医务人员和具备一定抢救条件下进行 69 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 阿司匹林及药物诱发性哮喘预防DIA最有效的方法是避免再次应用该类药物 对于那些需大剂量糖皮质激素来控制哮喘症状 或常规治疗难以改善鼻部炎症和息肉病变 或因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林性哮喘患者 可进行脱敏治疗 控制鼻部疾病 LTRA治疗均有助于阿司匹林性哮喘症状的改善 70 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 妊娠期哮喘妊娠期哮喘是指女性怀孕期间出现的哮喘 大约4 8 孕妇患哮喘 1 3哮喘患者因妊娠而加重 多发生在妊娠第24 36周 妊娠哮喘不仅影响孕妇 还影响胎儿 未控制的妊娠哮喘会导致孕妇发生子痫或妊高症 还可增加围产期病死率 早产率和低体重儿的发生率 妊娠期哮喘治疗原则与典型哮喘相同 基于妊娠安全性考虑 药物选择要慎重 在妊娠过程中停用ICS可导致哮喘急性发作 LTRA可减少症状 且不增加早产的风险 71 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 妊娠期哮喘妊娠期哮喘的全程化管理可以减少哮喘症状波动或急性发作给孕妇和胎儿带来的负面影响 包括 评估和监测哮喘病情 监测PEF变异率 控制哮喘加重的因素 避免接触诱发因素 妊娠哮喘急性发作时 咳嗽胸闷气急 喘息或PEF下降20 胎动减少以及SaO2 90 时 应立即每20min吸入2 4吸沙丁胺醇 观察1h 无改善需立即就诊分娩期和哺乳期如有哮喘急性发作并哮喘症状不稳定且胎儿已成熟 可考虑终止妊娠 哮喘的控制是减少母体和胎儿风险的保证 72 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 月经期哮喘月经性哮喘是指妇女哮喘发作与其月经周期有关 目前把月经前哮喘和月经期哮喘统称为 月经性哮喘 与重症哮喘或难治性哮喘相关 凡在月经前后出现规律性哮喘而且排除其他原因导致的喘息即可诊断 月经性哮喘治疗处理原则与典型的哮喘类似 月经前易发作的 可在周期性哮喘发作前数天口服预防药物 如酮替芬 2次 d 每次1mg 或孟鲁司特 10mg 1次 d 月经来潮前适时使用黄体酮肌内注射 可防止黄体酮水平的突然下降 酌情使用炔羟雄烯唑 对经前期紧张者有效 73 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 哮喘 慢性阻塞性肺疾病重叠综合征2014年GINA和GOLD指南同时提出哮喘 慢阻肺重叠综合征 ACOS 这个概念 ACOS以持续气流受限为特征 同时伴有许多与哮喘和慢阻肺相关的临床特点 ACOS较单独哮喘和慢阻肺病情更重 预后更差 目前ACOS诊断标准尚不确切 慢性阻塞性肺病患者如存在可逆的气流受限 吸入支气管舒张剂后FEV1改善率 12 且绝对值升高 200ml FeNO增高 诱导痰嗜酸粒细胞增高既往有哮喘病史 则需考虑ACOS诊断 74 特殊类型的哮喘及哮喘的某些特殊问题 哮喘 慢性阻塞性肺疾病重叠综合征哮喘患者经过3 6个月规范治疗仍然存在持续气流受限 再结合有害气体或物质暴露史 高分辨率CT HRCT 判断肺气肿存在及弥散功能下降 则有助于ACOS的诊断 ACOS的治疗推荐联合应用ICS与LABA和 或 LAMA 同时 ACOS治疗应包括戒烟 肺康复 疫苗接种和合并症的治疗 75 哮喘的管理 教育和预防 哮喘的管理尽管哮喘尚不能根治 但通过有效的管理 通常可以使哮喘的病情得到满意的控制 建立医患之间的合作关系是实现有效哮喘管理的首要措施 有助于患者获得疾病知识 自信和技能 在哮喘管理中发挥作用 哮喘管理的长期目标达到良好的症状控制并维持正常活动水平 最大程度降低急性发作 固定性气流受限和不良反应的未来风险 76 哮喘的管理 教育和预防 哮喘的管理基于控制的哮喘管理 在基于控制水平的哮喘治疗和管理策略中 评估 调整治疗 监测治疗反应形成一个持续的循环过程 在选择治疗方案和监测治疗反应时 兼顾哮喘控制的两个方面 症状控制和未来风险 77 哮喘的管理 教育和预防 哮喘的管理哮喘指南的实施 各级医疗机构根据当地不同情况制定相应的诊治规范和实施计划 然后评估其有效性和可持续性 在指南实施过程中 对医务人员和患者进行教育是非常重要的环节 医务人员教育的目标 培训哮喘管理知识 提高与患者的沟通技巧 做好患者及家属的教育 患者教育目标 增加理解 增强技能 增强自信心 增加依从性和自我管理能力 增进健康 减少卫生保健资源的使用 78 哮喘的管理 教育和预防 哮喘患者的教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分 通过开展患者教育活动 构建并改善医患之间伙伴式 互动式的关系 可提高患者对哮喘的认识 对治疗的依从性 增强自我监测和管理能力 减少急性发作 住院率 病死率 提高生活质量 79 哮喘的管理 教育和预防 哮喘患者的教育 用药依从性及其他指导治疗干预 由医生和患者共同决策药物 剂量的选择 如有可能尽量选择长效制剂 最好每日一次用药 在不影响疗效的前提下使用单一吸入装置多种药物联合制剂 随时评估患者吸入装置的使用情况 查看患者药物使用细节 发现错误及时纠正 以提高疗效来提高治疗的依从性 患者干预 加强患者自我管理 制定书面治疗计划 进行针对性的患者教育和提供相应的信息 80 哮喘的管理 教育和预防 哮喘患者的教育 用药依从性及其他指导推进以患者为中心的沟通方式 提高医护人员的沟通技巧完善教育和管理结构 哮喘专病门诊 哮喘宣教中心 哮喘患者协会 三位一体 的系统教育管理模式可显著提高患者对治疗的依从性和疾病控制水平 发挥社区在慢病管理中的作用 电话随访进行干预 81 哮喘的管理 教育和预防 哮喘患者的教育 正确使用装置技巧的培训70 80 的患者不能正确使用装置 许多医生也不能正确指导患者如何使用好吸入装置 故而 吸入装置的运用技巧培训非常重要 鼓励患者参与装置的选择过程不要同时使用多种吸入装置以避免混淆反复对患者进行吸入技术教育医务人员以实物演示每种吸入装置的正确使用方法引入视频教育模式 并多次练习 82 哮喘的管理 教育和预防 哮喘常识传授哮喘的诊断 基本治疗原则缓解药物和控制药物的区别潜在的药物不良反应预防症状及急性发作如何认识哮喘的恶化及应该采取的措施何时 如何寻求医疗服务管理并发症 83 哮喘的管理 教育和预防 由医护人员指导的哮喘自我管理培训由健康教育团队 包括医生 药师和护士 有效指导的哮喘自我管理可大大降低哮喘的致残率 医护人员因经常对患者及其家属进行哮喘知识宣传教育 鼓励他们参与治疗 护理方案的制定 并针对性的采取个性化的教育和指导 哮喘行动计划有助于提高哮喘的控制率 书面哮喘行动计划由医生帮助患者制定 包括自我监测 对哮喘治疗方案及控制水平进行周期性评估 在症状和峰流速提示哮喘水平变化时如何及时调整治疗方案并达到维持哮喘控制 如何及时接受治疗等 84 哮喘的管理 教育和预防 病情自我监测和管理 控制哮喘的关键环节正确使用峰流速仪和准确记录哮喘日记是哮喘患者自我管理的重要内容之一 通过日志获得的信息有助于医生及患者对哮喘的严重程度 控制水平及治疗的反应进行正确的评估 总结分析哮喘发作与治疗的规律 据此选择和调整药物 PEF对症状严重或不明显的患者是一个有用的监测方法 是客观判断哮喘病情最常用的手段 短期监测 急性加重后监测恢复情况 调整治疗后评估治疗反应长期监测 哮喘急性发作的预测 85 哮喘的管理 教育和预防 医务人员的定期评估定期对哮喘患者进行随访 定期门诊随访 电话随访评估哮喘控制 检查患者的症状或PEF日记 评估症状控制水平 如有加重分析加重诱因 评估有无并发症 评估治疗问题 评估治疗依从性及影响因素 检查吸入装置使用情况及正确性 询问对其他有效干预措施的依从性 检查哮喘行动计划 根据哮喘控制水平及治疗方案更新哮喘行动计划 86 哮喘的管理 教育和预防 哮喘的预防 哮喘由内因 遗传 和外因 环境 共同作用所致营养母乳喂养 降低儿童喘息发生 可能无法预防哮喘的进展维生素D 孕期进食富含Vd和Ve的食物 降低儿童喘息发生益生菌 无足够证据推荐用于过敏性疾病的预防过敏原哮喘患者进行过敏原检查 避免过敏原暴露婴儿期避免过敏原暴露可预防童年哮喘和过敏症的发生 87 哮喘的管理 教育和预防 哮喘的预防 哮喘由内因 遗传 和外因 环境 共同作用所致药物对乙酰氨基酚可能与成人及儿童哮喘有关孕妇口服对乙酰氨基酚可导致后代哮喘增加污染孕妇吸烟是产前烟草暴露最常见和直接途径 对年幼儿童影响大产后母亲吸烟只与年长儿哮喘有关 88 哮喘的管理 教育和预防 哮喘的预防 哮喘由内因 遗传 和外因 环境 共同作用所致微生物 卫生假说 过敏性疾病发病率增加与幼年时感染率降低有关 农村儿童哮喘患病率显著低于城市儿童 农村环境中多种微生物和内毒素的接触是保护因素剖腹产儿童的哮喘患病率明显高于自然分娩儿童 可能与不同分娩方式导致婴儿肠道菌群差异有关 89 结束语 2016哮喘指南的更新是基于国内外最新研究证据并结合中国国情 此次哮喘指南更新更是集结了国内多家单位尤其是呼吸界很多知名专家甚至院士的共同努力和心血 哮喘的防治实际上还有很多问题没有解决 缺乏足够的循证医学证据 哮喘的防治任务还很艰巨 还需大家共同努力 将来哮喘指南还会随着深入研究和循证医学证据而更新 总之哮喘防和治 还任重而道远 90 谢谢 91