支气管扩张讲课ppt课件

支气管扩张症 进修学习报告 一 定义 简称支扩 是由于支气管及其周围肺组织的慢性炎症和阻塞 导致支气管管壁破坏 管腔形成不可逆性扩张 变形的慢性化脓性疾病 二病因 1支气管 肺感染 感染 阻塞 感染 最常见 2支气管器质性阻塞 管腔内肿瘤 异物或管腔外肿大淋巴结造成管腔狭窄或部分阻塞 活瓣作用 3 支气管外部的牵拉作用肺组织慢性感染 肺结核后纤维组织牵拉4支气管先天发育缺陷和遗传因素 1 三临床表现1慢性咳嗽与体位改变有关 2大量脓痰痰静止后分三层 痰有臭味说明有厌氧菌感染 3反复咯血部分病人以反复咯血为唯一症状 平时无咳嗽咳痰等症状 称为干性支气管扩张 多位于上叶支气管 引流较好 多见于结核性支扩 4继发肺部感染 反复感染 反复使用抗生素导致耐药菌出现率明细增高 如耐药性铜绿假单胞菌 给治疗带来困难 5慢性感染中毒症状 发热 盗汗 纳差 消瘦 贫血等 小儿可影响发育 病程常者可有发绀 杵状指 6体征 病变部位可闻及固定 持久的湿罗音 2 四并发症支气管肺炎 肺纤维化 胸膜增厚 肺气肿 肺心病 右心衰 呼吸衰竭等 3 五 辅助检查1影像学检查 由于支扩的本质是不可逆性的解剖学改变 故影像学对于诊断具有决定性的价值 1 胸片 早期轻症 柱状 后前位胸片无特殊或仅有肺纹理增强 后期X胸片显示不规则环状透光影 或蜂窝状 所谓卷发影 甚至液平 可以确定囊性支扩存在 2 胸部高分辨率CT 金标准 可确定病变范围 性质 程度 初诊有条件需进行 4 2 纤维支气管镜检查 可达到3级支气管 窥见4级支气管 而支扩多发生于远端 故发现率不高 但对病因及定位有帮助 镜下取培养标本明确感染菌有帮助 3 肺功能检查 病变局限 较轻者肺功能无明显异常 功能性损害加重时出现动脉血氧分压降低和氧饱和度下降 甚至出现肺心病 右心衰 5 4 血常规 血沉 C反应蛋白5 痰微生物检查 6 六 诊断要点1慢性咳嗽 大量脓痰 反复咯血 2病变部位可闻及固定 持久的湿罗音 3胸部X线显示有蜂窝样或卷发状阴影 4高分辨CT或支气管碘油造影可确诊 怀凝 7 5 对于临床怀凝支扩而后前位胸片无明显异常者 行胸部高分辨率CT可明确诊断 鉴别诊断1 慢性支气管炎 无咯血 CT不支持 2 肺脓肿 有大量咳痰 但起病急 有发热恶寒等症状 需注意的是肺脓肿常并发支扩 支扩也易发生肺脓肿 CT可明确诊断 8 3 肺结核 有慢性咳嗽 咳痰 常有午后低热 盗汗 消瘦等结核毒性症状 X线可发现病灶如卫星灶 可有钙化 痰可查见抗酸杆菌 4 支气管肺癌5 先天性支气管囊肿 9 五 治疗原则1 清除痰液 体位引流是控制感染 减轻全身中毒症状的根本措施 补充水分 2 控制感染 是治疗支扩最重要的药物 开始可经验性用药如呼吸喹诺酮 头孢 凝厌氧菌加甲硝唑 获得痰培养 药敏后酌情调整 全身毒性症状消失 痰量及脓性成分减少 肺部湿罗音减少或消失可停药 3 祛痰 氯化铵 必嗽平 氨溴索 鲜竹沥 吉诺通4 咯血的处理 药物 卡洛磺钠 氨甲环酸 垂体后叶素 介入 支气管动脉栓塞 凡咯血病员因可能窒息下病危 反复告知病情签署相关文书 5 支气管扩张剂 有阻塞性通气功能障碍者用可改善症状 提高生活质量6 病变局限 全身情况良好可考虑手术 10 七 体位引流的方法及护理1 适应症 1 支气管扩张 肺脓肿 慢支 肺结核等疾病有大量痰液而排除不畅者 2 支气管碘油造影术前 术后 2禁忌症 1 呼吸功能不全 有严重呼吸困难及发绀者 2 近两周内有大咯血者 3 有严重心血管疾病或老年体弱不能耐受者 11 3 原则病肺处于高位 引流支气管开口向下 引流时间 每次15 30min 每日2 3次 4 注意事项 1 引流易在饭前进行 2 对痰液粘稠者 引流前予超声雾化吸入 3 术中鼓励病人放松 适当咳嗽咳痰 4 引流过程中密切观察病人反应 12 八 预防积极防治呼吸道感染 尤其是幼年时期的鼻窦炎 支气管炎 肺脓肿 积极预防 治疗肺结核对预防支扩发生具有重要意义 13 呼吸衰竭一 定义 是指各种原因引起肺通气和换气功能障碍 不能进行有效的气体交换 导致缺氧或伴二氧化碳潴留 引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 14 呼吸衰竭早期虽有低氧血症及高碳酸血症 但通过代偿适应 生理功能障碍和代谢紊乱较轻 动脉血PH可在正常范围内 称为慢性呼吸衰竭 如在此基础上合并呼吸道感染 气道痉挛或并发气胸等情况 病情急性加重 在短时间内出现Pao2显著下降 Pco2显著升高 其病理学改变 临床表现兼有急性呼吸衰竭的特点 则称为慢性呼吸衰竭急性加重 15 二 病因和发病机制1 病因支气管 肺疾病最常见 以及胸廓胸腔病变 中枢及周围神经病变 代谢紊乱如低钾 高钾 低钠 2 诱因呼吸道感染是引起慢性呼衰最常见的诱因 3 发病机制 1 肺泡通气不足 2 通气 血流比例失调 3 弥散障碍 4 肺内静动脉分流 5 氧耗量增加 16 三 分型1 根据血气分析结果 将呼衰分为I型 低氧血症型 动脉血氧分压降低 II型 低氧伴高碳酸血症型 动脉血氧分压降低同时伴有动脉血二氧化碳分压升高 2 根据呼吸衰竭发生的缓急分为 急性原来肺功能正常 因突发疾病导致呼吸衰竭 慢性慢性呼吸系统疾病基础上发生的呼吸衰竭 17 四 临床表现1 呼吸困难 是临床最早出现的表现 根据病变部位不同可表现为吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 呼吸中枢受损时可表现为潮式呼吸和间停呼吸 2 紫绀 病人缺氧致还原血红蛋白增加所致 口唇 指甲等处明显 3 精神神经症状 是呼衰的重要表现 肺性脑病 失眠 烦躁 嗜睡 睡眠颠倒 记忆力下降 肺性脑病 是指因慢性阻塞性肺疾病 COPD 导致通气和换气功能障碍 致缺氧和二氧化碳潴留 引起中枢神经系统功能障碍的病理生理综合征 18 急性缺氧病人迅速出现精神错乱 躁狂 昏迷 抽搐等 慢性缺氧早期注意力不集中 反应迟钝 定向力障碍 逐渐出现头痛 多汗 烦躁 昼眠夜醒 严重者出现谵妄 抽搐 昏迷 视乳头水肿等 4 心血管系统症状 早期血压升高 脉压增大 心动过速 晚期心律失常 血压下降甚至休克 慢性低氧 Co2潴留可引起肺动脉高压 产生肺心病和右心衰的表现 下肢水肿可以是右心功能不全引起 也可以是抗利尿激素和肾素 血管紧张素 醛固酮紊乱的结果缺氧和二氧化碳潴留可见外周浅表静脉充盈 表现为颜面潮红 球结膜充血水肿 病人皮肤红润 温暖潮湿 脑血管扩张和搏动性头痛 5 其他可出现ALT升高 消化道出血 肾功能损害和DIC等 19 五 诊断标准1 有导致呼吸衰竭的病因 基础疾患或诱因 2 有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现 3 血气分析 海平面自然条件下PaO250mmHg 并排除心内解剖分流或原发性心排血量低时 呼衰即可诊断 动脉血气分析对于明确诊断 分型 指导治疗 判断预后均有重要意义 I型呼吸衰竭海平面自然条件下PaO2 60mmHg或伴PaCO2正常或下降 II型呼吸衰竭海平面自然条件下PaCO2 50mmhg PaO2 60mmHg 吸氧条件下II型呼吸衰竭为Paco2 50mmhg Pao2 60mmhg I型呼吸衰竭为Paco2正常或下降 Pao2 60mmhg 如氧合指数即Pao2 FIO2 300mmhg 20 六 治疗原则1 保持呼吸道通畅 增加通气量 是纠正缺氧和二氧化碳潴留的首要条件 在有效的抗生素基础上常采用支气管扩张剂 氨茶碱 多索茶碱静脉使用 呼吸道的雾化 沙丁胺醇 特布他林 塞异丙托溴铵 噻托溴铵 和湿化治疗以及机械通气治疗 2 合理给氧 低流量 低浓度持续吸氧 吸入氧浓度低于33 FIO2 21 4X 1 3 25 33 3 呼吸兴奋剂 兴奋呼吸中枢 清醒意识 利于祛痰 缺氧伴有CO2潴留及精神神经症状时及时使用 II型呼吸衰竭当Paco2 75mmhg时 即使无意识障碍亦可酌情使用 如5 葡萄糖或生理盐水500ml 洛贝林5mgx3或尼可刹米0 375x3 使用时需保持呼吸道通畅 必要时增加吸氧浓度4 纠正水 电解质酸碱失衡 21 1 宁酸勿碱 当PH 7 20时适当补充5 碳酸氢钠一次40 60ml 以后据血气分析酌情补充 PH升至7 20即可 其中并发的代碱多系医源性引起 需注意预防只要尿量大于500ml 日 常规补氯化钾3 4g 日 牢记 见尿补钾 多尿多补 少尿少补 无尿不补 的原则 应注意二氧化碳不要排出过快 特别是机械通气时 避免二氧化碳排出后碱中毒的发生 22 2 纠正水电解至紊乱 呼吸衰竭患者常存在严重水电解质紊乱 水钠异常较为常见 需针对不同情况进行相应的预防和治疗 5 合理使用利尿剂和强心剂 慢性呼吸衰竭合并心力衰竭时可适当使用利尿剂 强心剂 利尿剂原则 小剂量 联合排钾 保钾 短程 间歇 强心剂 慢性呼吸衰竭合并心力衰竭使用洋地黄需慎重 宜小剂量 常规剂量的1 2 1 3 作用快 排泄快的强心剂 如西地兰0 2 0 4mg缓推 应注意纠正低氧 低钾 不宜据心率作为观察疗效的指标 因低氧 低钾均可增加心率 23 5 控制感染染 积极治疗原发病 抗感染是关键 1 经验性治疗时选抗假单胞菌B 内酰胺类如头孢他定 头孢哌酮 哌拉西林 广谱B 内酰胺类如舒普深 头孢哌酮舒巴坦 特治星 哌拉西林他唑巴坦 新特灭 哌拉西林舒巴坦 必要时联用万古霉素 针对MRSA 当估计真菌感染可能性大时 选用有效的抗真菌药物 24 2 有条件者尽快行痰培养及药敏试验 明确致病菌选用敏感有效抗生素 但是必须明确痰培养的结果并不完全代表肺部感染病原菌如定值 污染 因此对于痰培养结果一定要结合病史 临床综合分析 判断 25 6 糖皮质激素的使用 慢性呼吸衰竭临床常用糖皮质激素治疗 其目的是减轻气道炎症 通畅气道 提高患者的应激能力 琥珀氢可 甲强龙 减轻脑水肿 地塞米松 但不宜长期使用 7 消化道出血的防治 由于缺氧 二氧化碳潴留以及使用糖皮质激素 氨茶碱常可并发消化道出血 处理 纠正缺氧 二氧化碳潴留 慎用 禁用损伤胃粘膜的药 奥美拉唑等预防 出血明显有贫血者需补充血容量 纠正贫血 26 8 营养支持 呼衰者能量代谢增高 蛋白质分解加速 摄入不足 营养不良会降低免疫功能 感染不易控制 呼吸肌疲劳 以致发生 加重呼吸衰竭 故慢性呼吸衰竭者需加强营养支持 9 慢性呼吸衰竭病员长期卧床 需防止褥疮及下肢静脉血栓 肺栓塞等发生 需行相应的干预及治疗 长期患病可能发生精神抑郁 性格古怪等心理 生理改变 需行相应治疗 10 家庭氧疗及家用呼吸机的适时使用 27 七 护理要点1 保持呼吸道通畅 协助排痰等 2 合理给氧 3 遵医嘱用药 4 病情判断与疗效监测 5 机械通气 八 加强医患沟通及健康教育 完善相关文书 良好的医患关系是得到最佳临床治疗质量的保证 28 谢谢聆听 29