中国急性胰腺炎指南ppt课件

中国急性胰腺炎诊治指南2013版 contents 术语和定义AP病因AP病因调查AP诊断流程AP处理原则 2 有关AP的术语和定义 临床术语 急性胰腺炎 AP 是指多种病因引起的胰酶激活 继以胰腺局部炎症反应为主要特征 伴或不伴有其他器官功能改变的疾病 临床上 大多数患者的病程呈自限性 20 30 患者临床经过凶险 总体病死率为5 10 3 轻度AP MAP 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 而无器官功能障碍或局部并发症 通常1 2周内恢复 病死率极低 中度AP 具备AP的临床表现和生化改变 伴有一过性的器官功能衰竭 48h内自行恢复 或伴有局部 全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭 48h内不能自行恢复 对有重度倾向的AP患者 要定期监测各项生命体征 并持续评估 有关AP的术语和定义 临床术语 4 重度AP SAP 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 须伴有持续的器官功能衰竭 持续48h以上 不能自行恢复的呼吸系统 心血管或肾功能衰竭 可累计一个或多个脏器 SAP病死率较高 36 50 如后期合并感染则病死率极高 新版指南不再使用 暴发性胰腺炎 概念 有关AP的术语和定义 临床术语 5 有关AP的术语和定义 建议 MSAP由2003年版 中国急性胰腺炎诊治指南 草案 中定义的 SAP 中划分出来 符合原 SAP 的条件 但不伴有持续的器官功能衰竭 不建议使用 暴发性胰腺炎 因该术语提及的起病时间72h之内不能反映预后 并且其诊断标准之一的全身炎性反应综合征 SIRS 也只是部分AP的临床表现 不能反映病情的严重度 6 暴发性胰腺炎 2003指南 SAP患者发病后72h内出现下列之一者 肾功能衰竭 血清肌酐 l76 8 mol L呼吸衰竭 PaO2 60mmHg休克 收缩压 80mmHg 持续15min凝血障碍 凝血酶原时间45s败血症 T 38 5 WBC 16 0 109 L 剩余碱 4mmol L 持续48h 血 抽取物细菌培养阳性 SIRS T 38 5 白细胞 l2 0 109 L 剩余碱 2 5mmol L 持续48h 血 抽取物细菌培养阴性 7 有关AP的术语和定义 影像学术语 新增 间质水肿性胰腺炎 大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大 CT表现为胰腺实质均匀强化 但胰周脂肪间隙模糊 也可伴有胰周积液 坏死性胰腺炎 5 10 的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死 或二者兼有 早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死程度 起病1周之后的增强CT更有价值 胰腺实质坏死表现为无增强区域 8 有关AP的术语和定义 其他术语 2013版指南急性液体积聚急性坏死物聚集 新增 胰腺假性囊肿胰腺脓肿包裹性坏死 新增 2003版指南急性液体积聚胰腺坏死胰腺假性囊肿胰腺脓肿 9 有关AP的术语和定义 其他术语 急性胰周液体积聚 APFC 发生于病程早期 表现为胰腺内 胰周或胰腺远隔间隙液体积聚 并缺乏完整包膜 可单发或多发 急性坏死物积聚 ANC 发生于病程早期 表现为液体内容物 包含混合的液体和坏死组织 坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死 10 有关AP的术语和定义 其他术语 胰腺假性囊肿 有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚 内含胰腺分泌物 肉芽组织 纤维组织等 多发生于起病4周后 包裹性坏死 WON 一种成熟的 包含胰腺和 或 胰周坏死组织 具有界限分明炎性包膜的囊实性结构 多发生于AP起病4周后 胰腺脓肿 胰腺内或胰周的脓液积聚 外周为纤维囊壁 增强CT提示气泡征 细针穿刺物细菌或真菌培养阳性 11 AP病因 常见病因 胆石症 包括胆道微结石 高三酰甘油血症 乙醇 特发性 指经临床与影像 生化等检查 不能确定病因者 其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良 药物和毒物 外伤性 高钙血症 血管炎 先天性 胰腺分裂 环形胰腺 十二指肠乳头旁想室等 肿瘤性 壶腹周围癌 胰腺癌 感染性 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 HIV病毒 蛔虫症 自身免疫性 系统性红斑狼疮 干燥综合征 l 抗胰蛋白酶缺乏症 医源性 ERCP 12 AP病因调查 详细询问病史 包括家族史 既住病史 乙醇摄入史 药物服用史等 计算体重指数 基本检查 血清淀粉酶测定 肝功能试验 血脂测定 血糖测定 血钙测定 腹部B超 深入检查 病毒 自身免疫标志物测定 肿瘤标记物 癌胚抗原 CAl9 9 测定 增强CT扫描 ERCP MRCP 超声内镜检查 壶腹乳头括约肌测压 必要时 胰腺外分泌功能检测等 13 AP诊断流程 AP临床表现辅助检查AP诊断流程图 14 腹痛是AP的主要症状 位于上腹部 常向背部放射 多为急性发作 呈持续性 少数无腹痛 可伴有恶心 呕吐 发热常源于急性炎症 坏死胰腺组织继发感染 或继发真菌感染 发热 黄疸者多见于胆源性胰腺炎 AP诊断流程 AP的临床表现 15 体征上 轻症者仅为轻压痛 重症者可出现腹膜刺激征 腹水 Grey Turner征 Cullen征 少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压 脾脏肿大 罕见横结肠坏死 腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块 其他可有相应并发症所具有的体征 AP诊断流程 AP的临床表现 16 AP诊断流程 AP的局部并发症 急性液体积聚 急性坏死物积聚 胰腺假性囊肿 包裹性坏死和胰腺脓肿 其他局部并发症 胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔出血 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成 坏死性结肠炎等 17 器官功能衰竭SIRS全身感染腹腔内高压 IAH 腹腔间隔室综合征 ACS 胰性脑病 PE AP诊断流程 AP的全身并发症 18 器官功能衰竭 呼吸衰竭 主要包括急性呼吸窘迫综合征 ARDS 循环衰竭 主要包括心动过速 低血压或休克肾功能衰竭 主要包括少尿 无尿和血清肌酐升高 19 全身炎症反应综合征 SIRS 符合以下临床表现中的2项及以上 可诊断为SIRS 心率 90次 min 体温38 WBC计数12X109 L 呼吸频率 20次 min或PCO2 32mmHgSIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险 20 IAH和ACS SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40 和10 IAH已作为判定SAP预后的重要指标之一 容易导致多器官功能不全综合征 膀胱压 UBP 测定是诊断ACS的重要指标 膀胱压20 mmHg 伴有少尿 无尿 呼吸困难 吸气压增高 血压降低时应考虑出现ACS 21 胰性脑病和全身感染 胰性脑病 AP的严重并发症之一 表现为耳鸣 复视 谵妄 语言障碍及肢体僵硬 昏迷等 多发生于AP早期 但具体机制不明 全身感染 SAP患者若合并脓毒症 病死率升高 为50 80 主要以革兰阴性杆菌感染为主 也可有真菌感染 22 血清酶学检查 强调血清淀粉酶测定的临床意义 尿淀粉酶变化仅作参考 血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性 是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常 血清标志物 推荐使用CRP 发病72小时CRP 150mg L提示胰腺组织坏死 动态测定血清IL 6水平增高提示预后不良 AP诊断流程 实验室检查 23 在发病初期24 48h行B超检查 可以初步判断胰腺组织形态学变化 同时有助于判断有无胆道疾病 但受AP时胃肠道积气的影响 对AP不能做出准确判断 推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法 且发病一周左右的增强 诊断价值更高 可有效区分液体积聚和坏死范围 在SAP的病程中 应强调密切随访CT检查 建议按病情需要 平均每周1次 AP诊断流程 影像学诊断 24 诊断标准 临床上符合以下3项特征中的2项 即可诊断为AP 与AP符合的腹痛 急性 突发 持续 剧烈的上腹部疼痛 常向背部放射 血清淀粉酶和 或 脂肪酶活性至少 3倍正常上限值 增强CT MRI或腹部超声呈AP影像学改变 AP诊断流程 诊断体系 新增 25 AP诊断流程 诊断体系 新增 AP的分级诊断 MAP为符合AP诊断标准 满足以下情况之一 无脏器衰竭 无局部或 全身并发症Ranson评分 3分 APACHE评分 8分 AP严重程度指数 BISAP 评分 3分 修正CT严重指数 MCTSI 评 4分 26 AP诊断流程 诊断体系 新增 AP的分级诊断 MSAP为符合AP诊断标准 急性期满足下列情况之一 Ranson评分 3分 APACH评分 8分 BTSAP 评分3分 MCTSI评分 4分 一过性 48h 的器官功能障碍 恢复期出现需要干预的假性囊肿 胰接或胰周脓肿等 27 AP诊断流程 诊断体系 新增 SAP为符合AP诊断标准 伴有持续性 48h 器官功能障碍 单器官或多器官 改良Marshall评分 2分 判断SAP伴器官功能衰竭的改良Marshall评分系统 28 AP诊断流程 诊断体系 新增 建议 临床上完整的AP诊断应包括 疾病诊断 病因诊断 分级诊断 并发症诊断 例如 AP 胆源性 重度 ARDS 临床上应注意一部分AP患者有从MAP转化为SAP的可能 因此 必须对病情作动态观察 除Ranson评分 APACHE评分外 其他有价值的判别指标如BMI 28kg m2 胸膜渗出 尤其是双侧胸腔积液 72h后CRP 150mg L 并持续增高等 均为临床上有价值的严重度评估指标 29 AP的改良CT严重指数 MCTSI 30 AP诊断流程 AP诊断流程图 31 AP处理原则 临床处理流程 32 AP处理原则 发病初期的处理脏器功能的维护 新增 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用营养支持抗生素的应用胆源性AP的内镜治疗局部并发症的处理全身并发症的处理中医中药手术治疗 33 发病初期的处理和监护 主要目的 纠正水 电解质紊乱 支持治疗 防止局部及全身并发症 观察内容 血 尿 凝血常规测定 粪便隐血 肾功能 肝功能测定 血糖 血钙测定 心电监护 血压监测 血气分析 血清电解质测定 胸部X线摄片 中心静脉压测定 动态观察腹部体征和肠鸣音改变 记录24h尿量和出入量变化 34 根据APACHE评分 Ranson评分 BISAP评分 CTBalthazar分级等指标判断AP的严重程度和预后 常规禁食 对有严重腹胀 麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相应措施 在患者腹痛 腹胀减轻或消失 肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食 开始以糖类为主 逐步过渡至低脂饮食 发病初期的处理和监护 35 早期液体复苏 一经诊断应立即进行控制性液体复苏 主要分为快冲扩容和调整体内液体分布2个阶段 必要时使用血管活性药物 补液量 包括基础需要量和流入组织间隙的液体量 输液种类 包括胶体物质 0 9 NaCl溶液和平衡液 注意晶体与胶体的比例 并及时补充微量元素和维生素 脏器功能的维护 36 急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗 急性肺损伤时 给予鼻异管或面罩吸氧 维持氧饱和度在95 以上 要动态监测患者血气分析结果 进展至ARDS时 机械通气和大剂量 短程糖皮质激素的应用 有条件时行气管镜下肺泡灌洗术 37 针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗 主要是支持治疗 稳定血流动力学参数 必要时透析 持续性肾脏替代疗法的指征 伴急性肾衰 或尿量 0 5ml kg h 早期伴2个或2个以上器官功能障碍 SIRS伴心动过速 呼吸急促 经一般处理效果不明显 伴严重水电解质紊乱 伴胰性脑病 38 其他脏器功能的支持 肝功能异常可予保肝药物 弥散性血管内凝血可使用肝素 上消化道出血可应用质子泵抑制剂 应特别注意维护肠道功能 需要密切观察腹部体征及排便情况 监测肠鸣音的变化 及早给予促肠道动力药物 包括生大黄 芒硝 硫酸镁 乳果糖等 应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障 39 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用 对于预防FRCP术后胰腺炎也有积极作用 H2受体抑制剂或PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 还可以预防应激性溃疡的发生 蛋白酶抑制剂能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶 弹性蛋白酶 磷脂酶A等的释放和活性 还可稳定溶酶体膜 改善胰腺徽循环 减少AP并发症 主张早期足量应用 40 营养支持 MAP患者只需短期禁食 不需肠内或肠外营养 MSAP或SAP患者常先施行肠外营养 待患者胃肠动力能够耐受 及早 发病48h内 实施肠内营养 肠内营养的常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管 输注能量密度为4 187J ml的要素营养物质 如能量不足 可辅以肠外营养 并观察患者的反应 如能耐受 则逐渐加大剂量 注意补充谷氨酰胺制剂 对于高脂血症患者 应减少脂肪类物质的补充 41 营养支持 肠内营养 应注意患者的腹痛 肠麻痹 腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重 定期复查电解质 血脂 血糖 TBil 血清Alb水平 血常规及肾功能等 以评价机体代谢状况 调整肠内营养的剂量 先采用短肽类制剂 百普素 百普力 再过渡到整蛋白类制剂 能全力 瑞先 要根据患者血脂 血糖的情况进行肠内营养剂型的选择 42 抗生素的应用 预防性应用抗生素不能显著降低病死率 对于非胆源性AP不推荐预防使用抗生素 胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素 胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌 抗生素应遵循 降阶梯 策略 选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主 脂溶性强 有效通过血胰屏障的药物 43 抗生素的应用 推荐方案 碳青霉烯类 青霉素 内酰胺酶抑制剂 第三代头孢菌素 抗厌氧菌 喹诺酮 抗厌氧菌 疗程 7 14d 特殊情况下可延长应用时间 注意真菌感染 临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时 应考虑到真菌感染的可能 可经验性应用抗真菌药 同时进行血液或体液真菌培养 44 抗生素应用 2003指南 对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素 对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素 抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主 脂溶性强 有效通过血胰屏障等三大原则 推荐甲硝唑 喹诺酮类药物为一线用药 疗效不佳时改用其他广谱抗生素 疗程为7 14d 特殊情况下可延长应用 45 胆源型AP的内镜治疗 有条件的单位 对于怀疑或已经证实的胆源性AP患者 如果符合重度指标 和 或 有胆管炎 黄疸 胆总管扩张 或MAP在治疗中恶化者 应行ENBD或EST 胆源性SAP发病的48 72h内为行ERCP最佳时机 而胆源性MAP于住院期间均可行FRCP治疗 在胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊切除术 以防再次发生AP 46 局部并发症的处 大多效APFC和ANC可在发病后数周内自行消失 无需干预 仅在合并感染时才有穿刺引流的指征无菌的假性囊肿及WON大多数可自行吸收 少数直径 6cm且有压迫现象等临床表现 或持续观察见直径增大 或出现感染症状时可予以微创引流治疗 胰周脓肿和 或 感染首选穿刺引流 引流效果差则进一步行外科手术 外科手术为相对适应证 建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术 47 全身并发症的处理 发生SIRS时应早期应用乌司他丁或糖皮质激素 CRRT能很好地清除血液中的炎性介质 同时调节体液 电解质平衡 因而推荐早期用于AP并发的SIRS 有逐渐取代腹腔灌洗治疗的趋势 菌血症或脓毒症者应根据药物敏感试验结果调整抗生素 要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素 要足量足疗程使用 SAP合并ACS者应采取积极的救治措施 除合理的液体治疗 抗炎药物的使用之外 还可使用血液滤过 微创减压及开腹减压术等 48 中医中药 单味中药 如生人黄 芒硝 复方制剂 如清胰汤 柴芍承气汤等 被临床实践证明有效 中药制剂通过降低血管通透性 抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化 清除内毒素达到治疗功效 49 手术治疗 在AP早期阶段 除因严重的ACS 均不建议外科手术治疗 在AP后期阶段 若合并胰腺脓肿和 或 感染 应考虑手术治疗 50 Ranson评分表 注 失液量 48h入水量 48h胃肠减压量 48h尿量 48h其他引流量 胰腺病学 2004 3 4 59 51 BISAP评分表 注 每个项目异常即为1分 WuBU JohannesRS SunX etal Theearlypredictionofmortalityinacutepancreatitis alargepopulation basedstudy Gut 2008 57 1698 1703 52 胆源性AP的诊断标准 B超检查示胆总管内有结石或胆总管扩张幅度 4mm 胆囊切除者胆总管扩张 8mm 血清SB 40 mol L 胆囊结石同时伴有AKP或 和ALT高于正常上限的3倍 徐三荣 急性胰腺炎 见陈灏珠主篇 实用内科学12版 北京 人民卫生出版社 2005 1963 1969 53 高脂血症性急性胰腺炎 HLAP HLAP的诊断主要依据AP的诊断和血清TG指标 血清TG 11 3mmol L 或TG为5 65 11 3mmol L 伴有血清乳糜样 并排除引起AP的其他因素 如胆道结石 药物 感染等 若血清TG范围在1 7 5 65mmoI L之间 可称为伴HTG性胰腺炎 TsuangW NavaneethanU RuizL eta1 Hypertriglyeefidemicpanereatitis presentationandmanagement J AmJGastroenterol 2009 104 4 984 991 周亚魁 杨体雄 何跃明 高脂血症性胰腺炎J 临床外科杂志 2002 10 1 52 53 54 ThankYou