中国代谢病手术介绍及并发症处理ppt课件

中国代谢病手术介绍及并发症处理 世界减重代谢外科的历史沿革 减重外科的发展史代谢外科的发展史 2 1954年首次报道 KremenAJ jejunoilealbypass JIB 单纯限制吸收手术严重营养不良已被淘汰 减重外科的发展史 3 MasonEE ItoC SurgClinNorthAm1967 47 1345 1351真正意义减重手术沿用至今金标准手术 减重外科的发展史 4 BelachewM 1993 LAGBWittgroveAC 1994 LRYGB减重外科之父 减重外科的发展史 5 1 ResutsofBPDwithSG DSand100cmcommonchannel PicardMarcean 1998ASMBSAnnual 2 Laparoscopicreversalofjejuno ilealbypasswithconversiontosleevegastrectomyMichelGagner 2002ASMBSAnnual 减重外科的发展史 LSG作为独立术式始于2000年以后 6 代谢外科的发展史 Buchwald等对1990 2003年间发表的136篇文献共计22094例患者进行分析 2型糖尿病有76 8 可完全治愈 86 显著改善 1980年发现减重手术具有血糖控制作用 7 BasedonthedatainChina2008Morbidityofdiabeteswas9 7 92millionsinChina90 Type2diabetesmellitusMorbidity18 5 inobeseCohort BMI 30kg m2 Datain2013shouldbemuchhigherthan2008 YangW LuJ WengJ etal PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina NEnglJMed 2010 362 12 1090 101 EpidemicsofT2DinChina 8 中国糖尿病排名世界第一 肥胖人群排名世界第二 均达到1亿左右 患者需要安全有效的治疗手段 规范化尤为重要 Top10countriesbyObesePopulation1 UnitedStates2 China3 India4 Russia5 Brazil6 Mexico7 Egypt8 German9 Pakistan10 Indonesia 肥胖症及糖尿病流行病学分布 9 LancetApril5 2016 10 美国减重外科的发展现状 11 空回肠转流术 胃旁路转流术 袖状胃切除术 可调节绑带术 胆胰分流术 胆胰分流 十二指肠转流术 美国减重外科的术式发展 12 2015年公布数据显示 减重手术治疗糖尿病位列21世纪前十年世界医疗创新第三位 美国减重外科的术式发展 13 中国减重代谢外科发展历程 1982 firstmodifiedPaynesurgeryYangZhongkui杨忠魁 Payne改良法治疗肥胖病1例 中华外科杂志 1984 22 143 1998 firstlaparoscopicsurgeryinAsiaLeeWeijie2000 firstlapbandinginChinaZhengChengzhu2004 firstRYGBinChinaWangCunchuan2006 firstsleevegastrectomyinChinaLiuJingang 14 2014版指南 代谢疾病人群 单纯性肥胖 2型糖尿病 27 5 BMI 32 5 32 5 BMI 37 5 37 5以上 运动 行为治疗 发现糖尿病 手术治疗 内科治疗 有效 继续治疗 无效 高危 极高危 BMI 32 5 32 5 BMI 27 5 内科治疗 无效 有效 继续治疗 27 5 BMI 25 内科治疗 无效 有效 充分告知 试行外科治疗 继续治疗 BMI 25 内科治疗 胰岛功能 心肺功能 术前告知 MDT 患者准备 术前评估 手术 术式选择 设备准备 围手术期处理 术后随访 3个月 6个月 12个月 24个月 合并症处理 内分泌相关 营养相关 运动医学 15 Sleeve DJB LapBand GastricBypass SleeveGastrectomy 中国开展代谢病术式 16 中国的肥胖及糖尿病外科现状 17 65 35 35 64 15 80 5 10 80 10 57 34 9 2010 2014 中国的肥胖及糖尿病外科现状 LSG RYGB LAGB 18 中国的肥胖及糖尿病外科现状 2014年24个省市自治区开展减重手术 以东部沿海地区为主 19 美国代谢外科的发展模式 保险公司是核心 法律是底线代谢外科医生是执行者 网络及家庭医生根据公司契约决定利益分配行业协会推动法律制订 争取医生利益 1960 1980 摸索阶段 1980 2000 推广阶段 2000 2007 规范阶段 2007 至今 完善阶段 网络宣传 家庭医生 代谢外科医生 保险公司 20 中国代谢病治疗模式 中国正在探索不同于发达国家的发展模式 21 BPD 是从水平方向切割胃 保留100 150ml的胃容量 将空肠横断后 近端空肠与末端回肠在距回盲瓣50cm处吻合 主流术式介绍 BPD 22 BPD DS 则先行袖状胃切除 保留幽门 在十二指肠处横断 近端十二指肠与远侧空肠吻合 远端吻合口与BPD一样 BPD DS 距离幽门2 6cm游离胃大弯网膜32 36Fr管子内支撑 纤微胃镜 直线切割闭合器重建消化道建立容量60ml左右胃状胃 Sleevegastrectomy 建立15 30毫升胃小囊旷置全部胃底食物袢100cm胆胰袢100 120cm胃肠吻合口直径1 1 1 2cm关闭各腹膜裂孔 RYGB LAGB DJB Sleeve DJB Gastricplication Bandingplication Others 垂直胃束带手术空肠回肠间置手术十二指肠回肠间置术 安全 效果 并发症处理 32 Whichoneisthebest T2D 33 肥胖的病理生理改变 呼吸系统循环系统运动系统内分泌系统消化系统 34 肥胖病人的常见营养问题 一般认为 肥胖是因为营养过剩实际上恰恰相反 胖人是脂肪过剩 营养不良大多数胖人糖代谢障碍糖耐量异常或胰岛素抵抗糖的代谢需要消耗掉维生素B族 维生素C 多种矿物质 如铁 钒 硒 锌 铬等 以及辅酶Q没有燃烧的糖转化成脂肪胖人比普通人消耗更多的营养素 营养不良 35 Whichoneisthebest 36 NewClinicalEvidence STAMPEDESurgicaltreatmentandmedicationsachievedglycemiccontrolinmorepatientsthanmedicaltherapyalone Whichoneisthebest 37 手术30天死亡率 0 1 调节捆扎带0 15 胃旁路术1 1 胆胰分流术 手术的风险 正确看待 短期并发症恶心和呕吐吻合渗漏便秘倾倒综合症吻合口狭窄腹泻肺栓塞或呼吸衰竭 与LC大致相等 Whatisshort termsurgicalrisk 38 新英格兰医学杂志报导15年长期随访胃转流手术可降低病人死亡率50 手术围手术期死亡率仅0 2 Whatisshort termsurgicalrisk 在美国 它是成年人新发的失明 终末期肾病和非外伤性截肢首要因素 1 糖尿病视网膜病变所致的失明占新发失明的20 2 糖尿病造成的终末期肾病 ESRD 占新发病例的43 3 60 的非外伤性截肢为糖尿病所致 每年糖尿病及其并发症的治疗费用超过1320亿美元 占美国国家医疗财政支出的15 与非糖尿病患者比较死亡率高2 3倍心脑血管疾病高2 3倍失明高10倍下肢溃疡及截肢高20倍糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病 是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题 Whatislong termsurgicalrisk 40 贫血切口疝及内疝B12维生素缺乏肠梗阻胃溃疡 Whatislong termsurgicalrisk 长期疗效是硬道理 41 40 12 内科治疗40 胃绑带术15 胃转流术6 Longtermevidencesin15years 8 2012 Whatislong termsurgicalrisk 42 AnatomyofStomach 43 Building upofanastomasis 44 SGinChineseguideline2014 45 AbdominalpainDrainagechangetachycardiaBodytemperatureincreaseWBCcountincrease ClinicalmanifestationofSGcomplications 46 ClinicalmanifestationofSGcomplications 47 leakTensionincreasetechniqueischemiaWrongincontour bleedingWrongincontourLowpressureSublayeranastomasis ComplicationsofSG GI 48 ComplicationsofSG GI GERDSpincterdilationHiatalherniaEsophagusdysfunctionGastricpouchenlargeHighdistalpressure StenosisEGstenosisSleevestenosisPylorusstenosis 49 thrombosisPulmonarythrombosis40 mortalitySecondlargestcohortAnticoagulationprevention ComplicationsofSG thrombosis 50 CalvitiesProteinlossZndeficiencyanemiaFedefiFolicdefiVitamindeficiencyOsteoporosisCadefi ProteinsupportFeandfolicacidCaandvitaminNutritionmeasurement ComplicationsofSG nutrition 51 ComplicationsofSG cholecystitis 52 Pre dilation Post dilation ManagementofComplications stenosis StenosisEarlydilationofcyst10 12mmcystMultipletimesUntil12mm 53 LaparoscopicseromyotomyGastricbypass ManagementofComplications stenosis 54 DrainageformildleakSevereleakReoperationStentbypass 2012ASMBS ManagementofComplications leak 55 PreventionofComplications 56 吻合口漏吻合口张力过大吻合口缝合技术局部血运障碍钉仓选择不当出血钉仓选择不当缝合压力不足未实现全层缝合 腹痛引流液性状改变心率增快体温增加WBC上升影像学证据 ComplicationsofRYGB GI 57 倾倒综合征胃肠吻合口过大吻合口狭窄胃肠吻合口过小或水肿盲袢综合征candycane ComplicationsofRYGB GI 58 胃囊容积 主流认为15 30ml形状 垂直胃切割胃肠吻合口大小 直径1 1 1 2cm环形 线形还是手工缝合肠袢长度 胆胰袢120cm 食物袢100cm结肠前or结肠后 没有一项技术是100 完美的 胃转流手术方式的争议 2012ASMBS 59 吻合口漏充分引流营养支持控制感染 2012ASMBSBlackstone FACS 术后10天 术后12天 术后16天 ManagementofComplications leak 60 2012ASMBSJacquesHimpens FASMBS ManagementofComplications bleeding 61 ManagementofComplications obstruction 62 垂直30ml A B C A MesocolicB PetersonC Mesenteric其中Peterson裂孔发生內疝几率较高 ComplicationsofRYGB hernia 63 内疝Peterson裂孔结肠系膜裂孔小肠系膜裂孔 2012ASMBSDanielJGagne FACS ComplicationsofRYGB hernia 64 ManagementofComplications hernia 65 取束带 胃袖状切除 video 66 胃袖状切除 旁路术 video 67 内疝复位术 video 68 内疝复位术 video 69 SUMMARY 风险与收益并存 70 THANKYOU