肺结核的影像学诊断ppt课件

肺结核的影像学诊断 1 肺结核是由结核分枝杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病 其诊断主要以临床症状 痰检 胸部X线和CT检查等资料为依据 其中X线和CT检查在发现病变 鉴别诊断及动态观察等方面均有重要作用 2 肺结核的基本病变及各型肺结核的影像学表现肺结核 三多 与 三少 特征不典型肺结核的影像学表现 CONTENT 3 肺结核的基本病变 渗出性病变增殖性病变干酪性病变空洞纤维化钙化 4 渗出性病变 系炎性细胞和渗出液充盈肺泡和细支气管所造成 病灶大小不一 可表现为小叶 大叶 甚至肺段 肺叶渗出性斑片状模糊影 5 右上肺渗出性病变 6 双肺渗出性病变 7 左肺渗出性病变 8 增殖性病变 渗出性病变如早期不吸收 很快产生结核结节 形成结核性肉芽组织 成为增殖性病灶X线表现为密度稍高的小结节或斑点样致密影 边缘清晰 典型者呈 梅花瓣 状排列 为腺泡状结核性增殖性病变 多数结节可融合在一起 形成斑片状边缘清晰的影像 大小多为0 5 1cm 9 右肺上叶增殖性病变 10 11 干酪性病变 渗出或增殖性病灶如迅速发展或相互融合而形成肺段或肺叶分布的干酪性病变 若发生液化则形成空洞 并沿支气管播散影像学表现为密度较高的大片 斑片 斑块及结节样密度增高影 边缘多较清晰 灶内多见溶解区及空洞影 空洞多为无壁空洞 可见钙化 12 干酪性病变 13 14 空洞性病变 干酪性病变液化坏死经引流支气管排出后则形成空洞根据空洞的X线形态 病理演变特点 一般将结核性空洞分为蚕食空洞 薄壁空洞 干酪性空洞 厚壁空洞及硬壁空洞五种类型 15 右上肺结核性空洞 16 右上肺结核性空洞伴周围卫星灶 17 纤维化 是结核愈合的表现X线表现为密度较高 边缘清晰的索条状致密影 多量纤维化时可呈网格状影像 18 纤维化病灶 双上肺多发纤维条索灶 邻近胸膜增厚粘连 右膈角变钝 19 钙化 是结核治愈的表现X线可呈小斑点状 片状 砂粒样 层状等多种形态 密度很高 边缘清晰锐利发生于支气管壁 空洞壁 干酪样坏死灶 胸膜及淋巴结等部位 20 钙化 双上肺高密度钙化灶 形态不规则 边界清晰 21 钙化 右上肺结节状钙化灶 边界清晰 密度较高 22 钙化 纵隔 肺门及肺内多发斑点及结节状钙化灶 23 病变趋向好转 愈合的改变 病变吸收或缩小增殖性病变与纤维化钙化空洞的缩小或闭合 24 病变趋向进展 恶化的改变 病变扩大 进展病变溶解 播散 25 各型肺结核的影像学表现 原发型肺结核 包括原发综合征和胸内淋巴结结核两个亚型血行播散型肺结核 包括急性血行播散性肺结核 亚急性和慢性血行播散型肺结核继发性肺结核 包括渗出浸润为主型 干酪为主型和空洞为主型结核性胸膜炎 包括结核性干性 渗出性和脓胸其他肺外结核 26 原发型肺结核 1 原发综合征原发病灶 点片状浸润性病灶淋巴管炎 肺门与病变间条索状影淋巴结炎 纵隔肺门淋巴结肿大 27 原发综合征 28 原发病灶 引流的淋巴管炎及肿大的肺门纵隔淋巴结 肿大的淋巴结压迫支气管引起节段性肺不张 29 女 21岁 右肺中叶大片状实变影并右肺门及纵隔淋巴结肿大 30 胸内淋巴结结核当原发病灶完全吸收时 纵隔和 或 肺门淋巴结肿大则成为原发型肺结核的重要表现 31 左肺门淋巴结结核 左肺门影增大 外凸 同侧肺野透光度增强 32 急性粟粒性肺结核 分布均匀 大小均匀 1 5 2mm 密度均匀的粟粒样病灶 三均匀 亚急性或慢性粟粒性肺结核 分布不均 大小不均 1 5 10mm 密度不均 三不均 的粟粒样病灶 以上中肺野明显 血行播散型肺结核 33 34 急性粟粒性肺结核 特点 分布均匀 大小均匀 密度均匀 35 急性粟粒性肺结核 36 亚急性血行播散型肺结核 特点 分布不均 大小不均 密度不均 37 原肺结核病灶再活动或再感染其X线表现多种多样 肺结核的各种基本病变都可见到 典型的继发性肺结核X线表现为 老 中 青 三结合的病灶 通常以一种阴影表现为主 继发型肺结核 38 39 病灶大多呈斑片状或云絮状 好发于上叶尖后段和下叶背段 尤其是上叶尖后段多见病灶边缘模糊 可见广泛的支气管播散灶呈大小不等的斑点或小斑片影 沿支气管血管束排列 可见引流支气管 渗出浸润为主型 40 41 以干酪病变为主 包括干酪性肺炎和结核球A 干酪性肺炎 肺段或肺叶实变 轮廓较模糊 与大叶性肺炎相似 以上叶多见 曝光条件增加时 病灶内可见大小不等透光区 为急性无壁空洞形成的表现 病变肺叶多因肺组织广泛破坏而缩小B 结核球 好发于上叶尖后段与下叶背段 呈圆形 椭圆形致密阴影 大小一般为2 3cm 少数可达4cm以上 边缘清晰 密度不均 其内常见钙化或溶解区 溶解区可呈新月状 钙化可呈分层状 周边常见 卫星灶 邻近胸膜常增厚粘连 少数可见浅分叶 增强后无强化或环形强化 干酪为主型 42 左肺上叶干酪性病变 43 干酪性肺炎 44 左肺上叶结核球 45 以纤维厚壁空洞 广泛的纤维性变及支气管播散灶组成病变的主体肺门常上提 肺纹理呈 垂柳状 可合并支气管扩张 未被病变累及的肺野呈代偿性肺气肿表现多见胸膜增厚 空洞为主型 46 左肺上叶结核性厚壁空洞 47 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎多见于儿童与青少年 可为原发性和继发性 胸膜炎可与肺结核同时出现 也可单独发生而肺内未见病灶 其因多为邻近胸膜的肺内结核病灶直接蔓延 也可为结核菌体蛋白引起的过敏反应 48 右侧结核性胸膜炎 49 结核性胸膜炎 包裹 50 结核性脓气胸 51 肺外结核 指发生在肺脏以外其它脏器的结核性病变 52 指骨结核 53 胸椎结核骨破坏并冷脓肿形成 54 脊柱多发结核灶 55 肺结核基本病变及各型肺结核的影像学表现肺结核 三多 与 三少 特征不典型肺结核的影像学表现 CONTENT 56 三多 多灶性 多态性 多钙化 三少 少肿块 少堆聚 少增强 肺结核的CT表现特点 57 主病灶周围的卫星灶双肺内同时存在多个病灶经一侧肺门流沙样播散经胸膜 心包 淋巴结 脊柱侵犯 多灶性 58 浸润渗出增殖结节干酪坏死薄壁空洞张力空洞厚壁空洞纤维粘连支扩瘢痕球形钙化粟粒播散网状结构磨玻璃样即 肺结核灶可以呈多种形态出现 即所谓 同病异影 多态性 59 60 61 结核灶内组织坏死钙盐沉积或病灶内血管破裂出血吸收后的结果结核病理演变过程中最常见的结局之一 多钙化性 62 渗出为主 常呈云雾斑片状改变增殖为主 常呈多发结节状改变 多个结节中心坏死后有可融合成小块干酪灶空洞为主 可呈无壁空洞 薄壁空洞 厚壁空洞等上述特征经自上而下逐层堆塑均呈非肿块性表现 少肿块性 63 肺结核病灶以增殖 干酪 坏死为主时 是指在增殖灶中心坏死并且相互融合成小块干酪灶 干酪是一种以渗出或增殖病灶变质占优势的凝固性干酪样坏死病变 成为一种均匀的物质充入肺泡当未发生液化时 CT显示密度均匀 而较少有小结节堆聚的那种癌灶表现 少堆聚性 64 结核干酪灶由于血管分布少或无血供 因而对比剂随血流进入病灶中心的数量也少 故强化不明显肺癌的血供相对较丰富 对比剂随血流进入病灶量大 因此强化较明显 一般CT差值 30HU但需强调的是这仅指结核干酪性病灶与周围型小肺癌的鉴别 如果是结核增殖性病灶或形成增殖性肉芽肿 由于其血供较丰富 也可以明显强化 其增强前后的CT差值可达50HU以上 少增强性 65 肺结核的基本病变及各型肺结核的影像学表现肺结核 三多 与 三少 特征不典型肺结核的影像学表现 CONTENT 66 不典型肺结核是指临床症状不典型 实验室检查暂时找不到抗酸杆菌 影像学不具备特征性的肺结核肺结核不典型的原因包括 近年结核病死灰复燃 发病率骤然上升 猝不及防 导致认识不足 受抗生素不规范使用的影响 表现不典型 免疫损害宿主增加 影响结核病进程等 不典型肺结核 67 从影像学角度看 不典型肺结核主要有以下 三大不典型 发病部位不典型发病年龄不典型 成人原发型肺结核影像学表现不典型 结节或肿块型 肺炎实变型 肺不张型 空洞型 粟粒型 磨玻璃样病变 68 典型肺结核好发于双肺上叶尖后段及下叶背段 CT根据其好发部位及病灶的多形性诊断不难不典型肺结核常常发生于下叶基底段 中叶 上叶舌段及上叶前段等非典型部位 当认识不足 观察不够仔细或过分强调病灶部位时极易误诊 发病部位不典型 69 Case1 右肺中叶结核 70 71 Case2 左肺上叶舌段结核 72 原发型肺结核多见于儿童 成人少见 发生于成人时主要表现为纵隔和 或 肺门淋巴结肿大 可为一侧或双侧 容易误诊为淋巴瘤 结节病或转移性肿瘤等淋巴结结核时淋巴结中央呈低密度 结节病所致的纵隔肿大淋巴结很少出现中央低密度影 转移性淋巴结的低密度一般只出现于较大的淋巴结中 发病年龄不典型 73 Case1 M 23岁 74 75 Case2 M 40岁 76 77 Case3 F 26岁 78 不典型肺结核的影像学表现可归纳为以下5型 1 结节或肿块型 病理基础是干酪物质融合被纤维包裹所致 常合并增殖性肉芽肿 纤维性增生 空洞等常见类型包括球形干酪性肺炎 结核球 机化性肉芽肿性结核等 影像学表现不典型 79 影像学特点 病灶周围多见卫星灶 纤维索条影 播散灶 边缘清或粗长毛刺征 多边多角征 密度不均 钙化多见 可见含气支气管征 空洞多见且较大 3mm 与胸膜宽基相连 纵隔肺门淋巴结肿大较轻 2cm 纵隔窗病变明显缩小 增强扫描为无强化或环形强化 80 形态和大小 形态多不如结核球规则 体积多比结核球大 常见分叶边缘 模糊 毛糙 70 常可见晕征 长毛刺内部结构和密度 钙化比结核球少 无强化或环行强化 可见支气管充气征及空洞形成伴随病灶 多为活动性病灶 可伴有周围的炎性反应性改变 如胸膜增厚 A 球形干酪病灶 81 82 形态和大小 2 5cm 圆形或椭圆形内部结构及密度 多不均匀 常见钙化 裂隙征 无强化或薄壁环行强化边缘 多光滑锐利 长毛刺伴随病灶 多形性 多期性 B 结核球 83 1 结核球2 钙化3 溶解区4 卫星灶5 胸膜增厚A 肺动脉B 支气管V 肺静脉 结核球影像模式图 84 Case1 右肺上叶结核球 肺窗 85 右肺上叶结核球 纵隔窗 86 右肺上叶结核球增强前后 87 Case2 左肺下叶结核球 88 89 形态和大小 规则或不规则 大小不一内部密度 软组织结节 均匀强化或厚壁强化 可形成钙化 空洞边缘 清楚 光滑 毛糙 毛刺 与肺癌鉴别有时较困难 可见晕征伴随病灶 纤维增殖灶为主 C 机化性肉芽肿性结核 90 Case1 91 92 Case2 93 Case3 94 D 长得像肺癌的结核 Case1 女 62岁 咳嗽伴咯血10月 加重2月 95 96 97 与之异病同影的肺癌 98 99 长得像肺癌的结核 Case2 100 抗痨治疗后1月 101 周围型肺癌肺错构瘤炎性假瘤 球形肺炎肺动静脉瘘等与胸膜关系密切者多为结核 鉴别诊断 102 周围型肺癌一般无卫星病灶 边缘常见分叶及毛刺 毛刺多为短毛刺 阳光放射状 血管集束征 密度较均匀 空洞出现率低 可见空泡征 常呈2 3mm大小圆形或卵圆形 邻近胸膜凹陷呈喇叭形 增强后常均匀强化 强化程度 30HU 1 周围型肺癌 103 Case1周围型肺癌 104 105 Case2周围型肺癌 106 107 Case3周围型肺癌 108 2 错构瘤 多表现为孤立结节影 直径多在2 5cm以下 边界清楚 边缘光滑 也可有轻度凹凸不平或不规则 瘤体内有斑点状或爆米花状钙化 部分具有脂肪密度 增强后绝大多数病灶无明显强化病灶内脂肪密度具有重要诊断意义 109 错构瘤 110 3 炎性假瘤 一般认为是多种细胞成份形成的炎性增生性肿块 其临床症状和影像学表现易与肺癌 肺结核等混淆 在诊断上存在一定困难多表现为圆形或类圆形高密度影 边缘光整 密度较均匀 增强后多较明显均匀强化 少数边缘毛糙或呈毛刺样改变 内见钙化 小空洞或空气支气管征 增强后环形强化或不强化 111 112 4 肺动静脉瘘 系肺部的动脉及静脉直接相通而引起的血流短路影像上表现为圆形或轻度分叶的致密影 CT增强及三维重建可以清晰显示供血动脉 囊状扩大的畸形血管团及引流静脉 113 肺动静脉瘘 114 115 病理基础是肺内多发干酪及增殖性结核灶的融合病变内部密度不均 可出现钙化 空洞 结节 纤维索条 支气管气相 支气管扩张 周围见播散灶 肺门纵隔淋巴结轻度肿大或钙化 叶间裂移位 常见胸腔积液 量相对较多 少量者密度较高 抗炎治疗无效 诊断性抗痨治疗7 10d后 病变有吸收等可提示结核诊断钙化灶 卫星灶 播散灶 支气管扩张 空洞 纤维条索影 胸腔积液及液体密度较高对本型不典型肺结核的诊断意义较大 2 肺炎实变型 116 Case1 F 48岁 117 118 Case2 F 20岁 119 120 Case3 F 23岁 121 122 123 Case4 F 59岁 124 125 126 常合并有支气管内膜结核所形成的气管狭窄 支气管内膜结核病变范围较长 多部位受累 病变支气管壁增厚 钙化 其根部一般无肿块 不张肺密度不均 可见结节 纤维条索 钙化 空洞 边缘多平直 凹陷 可见播散灶 肺门纵隔淋巴结轻度肿大 增强后环形强化受累支气管壁狭窄范围较长 管壁钙化 多支支气管受累 卫星灶 播散灶及环形强化征对本型不典型肺结核的诊断意义较大 3 肺不张型 127 Case1 F 33岁 128 129 130 Case2 F 24岁 131 132 133 Case3 F 19岁 134 135 Case4 F 20岁 136 137 138 需与中央型肺癌相鉴别 一般肺癌支气管狭窄相对较突然 相应部位可见肿块影 淋巴结转移较大 1 5cm 而肺结核淋巴结肿大相对较小对有播散灶的患者需高度警惕结核可能 如诊断困难 可经纤支镜活检及冲洗液培养结核菌 鉴别诊断 139 中央型肺癌 140 结核空洞壁厚薄不一 薄壁空洞较多 可见钙化灶 内壁多光滑 洞内液平多无或少 周围常见卫星灶 可见支气管播散灶 外壁光滑或不规则 呈长毛刺征 多边多角征 增强为环形强化 4 空洞型 141 Case1 右肺上叶结核空洞 142 Case2 左肺下叶背段结核性空洞 143 癌性空洞肺脓肿支气管囊肿支气管扩张 结核性空洞的鉴别诊断 144 癌性空洞周边仍具有癌的特征 如分叶 毛刺等 洞壁厚且不规则 可见壁结节痰脱落细胞及CEA癌性空洞无播散性病变癌性空洞进行性增大 而结核性空洞增大缓慢 且经抗结核治疗可缩小好转 1 癌性空洞 145 鳞癌 146 长得像肺癌的结核 左肺下叶腺癌 左肺下叶结核 147 长得像结核的肺癌 2月前 148 2月后 149 要在有排除肿瘤的充分可靠依据后诊断结核 可疑病例应进一步检查或穿刺注意结核与肿瘤并发 需引起注意的 150 肺脓肿多为单个空洞 洞内有气液平 急性期空洞外围可见斑片状炎性渗出影 慢性期周围炎症吸收 纤维组织增生 周围常见广泛纤维条索影及胸膜增厚 2 肺脓肿 151 肺化脓性空洞 152 肺化脓性空洞 153 呼吸系统最常见的先天性疾病 表现为边界清楚的圆形或类圆形薄壁透光区 3 含气肺囊肿 154 为局限性或弥漫性不可恢复的支气管扩张 常由慢性感染 肿瘤 气道先天异常等致的气道阻塞或纤维化 牵引性支气管扩张 引起 4 支气管扩张 155 依据异常支气管的表现 支气管扩张可分为柱状 囊状 静脉曲张状及混合性4型 除支气管腔扩大外 支气管管壁增厚 管腔内液体潴留和小气道异常也常常见到 156 囊状支扩 157 典型粟粒性肺结核急性为三均匀表现 亚急性或慢性为三不均匀表现 以中上肺野为主 不典型者阴影以双下肺为主 诊断较困难 可伴纤维索条影及钙化灶 5 粟粒型 158 弥漫性细支气管肺泡癌尘肺肺血行性转移瘤 鉴别诊断 159 表现为以双肺下野为主的广泛小斑点 斑片及小结节样致密影 大小多为1 2mm 密度多不均匀 边缘不规则 不清晰 1 2月进展迅速 阴影增大速度快 并常有少量胸水本病临床症状多明显区别于血行播散性肺结核 较稀的粘液痰为其特征 1 弥漫性细支气管肺泡癌 160 细支气管肺泡癌 特点 双肺弥漫分布的粟粒结节影 大小不一 分布不均 以双肺中下野明显 161 细支气管肺泡癌 双肺弥漫分布粟粒状结节影 肋胸膜 叶间胸膜及小叶间隔增厚 162 肺血行性转移瘤表现为双肺多发大小不一的粟粒结节及肿块影 分布多以中下肺野为主 大小不均 边缘清楚 呈渐进性增大患者有原发肿瘤病史 2 肺血行性转移瘤 163 肺血行性转移瘤 双肺多发球形结节影 大小不一 边缘清楚光滑 164 肺血行性转移瘤 双肺多发团絮状病灶 大小不一 边缘清晰 局部有融合 165 X线表现以双肺为主 而到III期才侵犯肺尖部 其斑点状阴影不规则 密度较高 边缘锐利清晰 肺间质亦见网状阴影 常见肺气肿及胸膜增厚职业史对诊断起重要作用 3 尘肺 166 矽肺 167 矽肺并气胸形成 168 磨玻璃密度影可出现在结核早期或病变恶化时 可合并空洞 但更常见于肺炎 支气管感染病变 肺出血等病变 不合并空洞时诊断困难 6 磨玻璃密度型 169 170 肺部感染 治疗前 171 肺部感染 治疗后 172 原有肺结核病变无明显变化其中某部出现新病变或有病变增多新病变呈结节 肿块状肿块状阴影边缘有毛刺 分叶切迹征非结核好发部位出现肿块状阴影或肺不张抗结核药物治疗过程中新出现胸腔积液 肺结核合并肺癌 173 双肺不规则斑片状阴影 边缘模糊病变位置为结核病好发的上叶尖后段 下叶背段病变进展快 可侵犯各肺叶肺门 纵隔淋巴结普遍肿大 可干酪化CT增强扫描淋巴结呈环状增强粟粒状2 3mm阴影 分布不均匀多发结节样阴影 1 3cm 爱滋病并发肺结核 174 空洞形成 呈大小不等的透亮区 或干酪溶解区肺内广泛分布纤维索条状阴影 网状阴影肺纹理紊乱 不规则 增粗胸腔积液抗结核药物治疗不敏感 病变继续发展 175 176 随着肺结核发病率上升 不典型肺结核也越来越多 给诊断和治疗带来一定困难 我们必须充分认识和重视不典型肺结核临床及影像学表现 在诊断过程中 需多结合临床 影像学 X线 CT及MRI 检验学 血常规 血沉 结核试验 多次查痰抗酸杆菌 等情况 如遇到困难 可采用纤维支气管镜 活检 分泌物或冲洗液培养结核菌 胸膜活检 CT引导下穿刺活检 诊断性抗痨治疗 随访观察等手段 全面考虑 综合判断 以防漏诊误诊 177 谢谢 178