儿科肾病综合征病例讨论加治疗ppt课件

病史特点 1 患儿 男性 幼儿 1Y8M 因浮肿伴少尿1周入院 2 患儿1周前呼吸道感染后出现逐渐加重的浮肿 浮肿先从双眼睑开始 渐至双下肢 伴尿量减少 无发热 无咳嗽气促 无吐泻 无皮疹 当地医院予 优立新 抗感染等治疗症状无好转 3 既往史 患儿G2P2 出生史无殊 生长发育同正常同龄儿 家族中无肾脏病史 无其他遗传病史 4 查体 T36 5 P120 min R30 min BP90 56mmHg正常偏高 Weight12kg 双眼睑及双下肢浮肿 心肺听诊无异常 肝脾肋下未及肿大 移动性浊音阴性 全身未见皮疹 5 辅助检查 BloodRoutine WBC8 95 109 L N47 2 偏高 HB129g L PLT371 109 L偏高 CRP 1mg L UrineRoutine blood protein4 specificgravity1 035偏高 RBC WBC 1 初步诊断 原发性肾病综合症 微小病变型首先考虑 2 诊断依据 1 男性患儿 幼儿期 浮肿伴少尿1周 2 患儿1周前呼吸道感染后出现逐渐加重的浮肿 浮肿先从双眼睑开始 渐至双下肢 伴尿量减少 无发热 无咳嗽气促 无吐泻 无皮疹 当地医院予 优立新 抗感染等治疗症状无好转 3 既往史 患儿G2P2 出生史无殊 生长发育同正常同龄儿 家族中无肾脏病史 无其他遗传病史 4 查体 T36 5 P120 min R30 min BP90 56mmHg Weight12kg 双眼睑及双下肢浮肿 心肺听诊无异常 肝脾肋下未及肿大 移动性浊音阴性 全身未见皮疹 5 辅助检查 BloodRoutine WBC8 95 109 L N47 2 35 HB129g L PLT371 109 L CRP 1mg L UrineRoutine blood protein4 大于4g L specificgravity1 035 RBC WBC 3 鉴别诊断 全身性浮肿伴少尿 4 1 心源性浮肿 当各种心脏病发生右心衰竭时 由于静脉血液不能顺利回流 引起静脉内压力升高 体液漏出进入组织间隙 引起浮肿 临床表现 尿量减少 肢体沉重 体重增加 水肿先从身体的下垂部位开始 逐渐发展为全身性水肿 一般首先出现下肢可凹陷性水肿 以踝部最为明显 平卧后或晨起即可减轻 该患儿是先从眼睑开始 伴有右心衰竭的其他症状 心悸 气喘 该患儿无咳嗽气喘 心源性浮肿是慢性疾病 多有心脏病史 逐渐进展 长期会影响生长发育 该患儿出生史无殊 生长发育同正常同龄儿 体征 可伴有心脏瓣膜杂音 颈静脉怒张 肝肿大 甚至胸 腹水等 肾病综合症严重者也可有腹腔积液或胸腔积液 该患儿心肺听诊无殊 肝脾肋下未及肿大 移动性浊音阴性 进一步排除方法 心电图 X线检查 超声心动图 放射性核素与磁共振成像 MRI 检查 运动耐量和运动峰耗氧量测定等 5 2 营养不良性浮肿 本病常有低蛋白血症而伴发水肿 临床表现 水肿出现前小儿已有营养不良症状 如生长发育落后 肌肉消瘦 松弛 苍白无力 怕冷 精神不振或易激动 先贪食 后厌食 浮肿见于下肢 尤以足背为显著 体重减轻 生长发育落后 且患儿多喂养不当 慢性消耗性疾病和长期蛋白质供给量不足的病史 体征 一般虚弱和精神抑郁 并缺乏抗感染的能力 皮下脂肪减少 组织松弛 皮肤干燥发凉 有鳞屑 或呈鸡皮状 失去弹性 易生褥疮 伤口愈合也缓慢 毛发干燥变黄 并易脱落 指甲生长迟缓 尿量减少 脉搏与血压减低 心电图各波的电压都低下 进一步排除方法 该患儿出生史无殊 生长发育同正常同龄儿 不首先考虑 6 鉴别诊断 肾性水肿急性肾小球肾炎肾病综合征 7 3 poststreptococcalglomerulonephritis ManifestationsofPSGN PSGNoccursmostfrequentlyinchildren2to12yearsofageandismorecommoninboys Lessthan2yearsoldarerare thechildis1Y8M PSGNaretypicalofacuteGN RedUrineandHematuria Proteinuria Edema Hypertension thechildhasnoRedUrine Hematuriaormicroscopichematuria thoughhisbloodpressureisalittlehigh mildhypertioncouldbeseenin15 NSincludingMCNS PSGNdevelop5to21days average10days afterstreptococcalpharyngitisinfectionsand4to6weeksafterimpetigo thechildhasrespiratoryinfectioushistory butthereisnotalongtimebetweentherespiratoryinfectionandedema examination UrineRoutine 50 70 patientshaveRedUrineandHematuria almost100 patientshavemicroscoprchematuria somemayfindWBC ESRandASOincrease C3decrease 30 80 patientshavehypertion renalfunctioncandamage thechildhasnoRedUrine Hematuriaormicroscopichematuriathoughhisbloodpressureisalittlehigh mildhypertioncouldbeseenin15 NSincludingMCNS Eliminationmethods UrineRoutine bloodpressurethePSGNisnottakenintoconsideration 8 鉴别诊断 proteinuriaprotein4 大于4g d 9 4 physiologicalproteinuria Transientproteinuria一过性蛋白尿canbeseenaftervigorousexercise fever dehydration seizures andadrenergicagonisttherapy Proteinuriausuallyismild UPr Cr3 5g d UPr Cr 2 0 thechildhadmorethan4g dproteininurine Eliminationmethods UPr Cr UrineRoutine5 Tubularproteinuria肾小管性蛋白尿ischaracterizedbypreponderanceoflow molecular weightproteinsintheurineandissuspectedwithacutetubularnecrosis pyelonephritis structuralrenaldisorders polycystickidneydisease andtubulartoxinssuchasantibioticsorchemotherapeuticagents examination low molecular weightproteinsintheurine protein 2g dEliminationmethods UPr Cr UrineRoutine 10 肾病综合征原发or继发 11 6 过敏性紫癜肾炎 系指过敏性紫癜以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病引起的肾损害 临床表现 有过敏性紫癜的皮肤紫癜的肾外表现 有肾损害的临床表现如血尿 蛋白尿 高血压 肾功能不全等 查体 皮肤紫癜辅助检查 肾活检改变显示系膜区IgA的沉积和系膜增生 排除方法 该患儿无过敏性紫癜的皮肤紫癜的肾外表现 7 系统性红斑狼疮肾炎 极少发生于婴幼儿 人群总发病率无确切资料国外资料估计在6 5 10万 48 10万之间 临床表现 全身性表现 80 以上有发热 均有不同程度食欲不振 乏力体重下降 70 80 狼疮患儿有皮肤黏膜损害 可见蝶形红斑 出血疹斑疹 网状青斑 以及各种皮疹 多有贫血 外周报细胞数减少 血小板减少 肾脏表现 可有肾病综合征表现 查体 颊部红斑 盘状红斑 光敏感 口腔溃疡 关节炎 浆膜炎 神经系统异常 辅助检查 尿常规 血常规 免疫学异常 LE细胞 抗dsDNA抗体 抗Sm抗体 抗核抗体 排除方法 该患儿无系统性红斑狼疮肾炎的身外表现 12 7 乙型肝炎病毒相关性肾炎 是指HBV感染人体后通过免疫反应形成免疫复合物 导致肾小球损伤的疾病 临床表现 起病多为儿童及青少年 男性居多 肾脏表现 肾病综合征或肾炎综合征 部分病人有大量腹水 40 有血压升高 20 有肾功能不全 身外表现 大多数病人肝功能正常 部分病人肝功异常和转氨酶升高 查体 肾性水肿 部分病人有腹水 部分病人血压升高 辅助检查 几乎所有病人血中HBsAg阳性 60 80 HBeAg阳性 肾组织切片上找到HBV抗原 诊断最基本的条件 排除方法 临床表现上难以区别 辅助检查 肝功能 HBsAg HBeAg 肾活检 患儿疫苗接种史 正常 出生 1月 6月接种乙肝疫苗 13 NSmaybeprimaryorsecondary AchildwithapparentprimaryNS priortorenalbiopsy isconsideredtohaveidiopathicnephroticsyndrome Minimalchangenephroticsyndrome MCNS isthemostcommonhistologicformofprimaryNSinchildren Morethan80 ofchildrenlessthan7yearsofagewithNShaveMCNS Children7to16yearsoldwithNShavea50 chanceofhavingMCNS Malesareaffectedmorefrequentlythanfemales TypicalMCNSischaracterizedbytheabsenceofgrosshematuria renalinsufficiency hypertension HTN andhypocomplementemia 1 1 NelsonEssentialsofPediatrics seventhedition Chapterofnephroticsyndrome 原发性肾病综合征 微小病变型首先考虑 14 入院检查 UrineRoutine BloodRoutine UPr Crserumprotein CholesterolserumC3complement AlowserumC3impliesalesionotherthanMCNS andarenalbiopsyisindicatedbeforetrialofsteroidtherapy electrolytes bloodureanitrogen creatinine totalprotein andserumalbuminlevel areperformedbasedonhistoryandphysicalexaminationfeatures Renalultrasound isuseful Biopsy isperformedwhenMCNSisnotsuspected TypicalMCNSischaracterizedbytheabsenceofgrosshematuria renalinsufficiency hypertension HTN andhypocomplementemia 1 1 NelsonEssentialsofPediatrics seventhedition Chapterofnephroticsyndrome 15 肾活检 Nelson 治疗前 BiopsyisperformedwhenMCNSisnotsuspected steroidtherapymaybeinitiatedwithoutarenalbiopsyifachildhastypicalfeaturesofNS Becausegreaterthan80 ofchildrenlessthan13yearsofagewithprimaryNShavesteroid responsiveforms chieflyMCNS TypicalMCNSischaracterizedbytheabsenceofgrosshematuria renalinsufficiency hypertension HTN andhypocomplementemia 1 激素治疗后 ArenalbiopsyisfornorespondersbecaousesteroidresistancedcreasesthechancethatMCNSistheunderlyingdisease 1 印度和美国小儿肾病综合征诊疗指南 有激素耐药型Ns 无论初发或晚发 在开始特异治疗前 都应该进行肾活检 4 KIGDO SSNS肾穿刺活检适应证 未分级 迟发激素耐药 高度疑似非微小病变 接受CNIs治疗过程中出现肾功能下降者 指南不推荐FRNS和SDNS患儿肾脏穿刺检查 因有研究表明对儿童肾病综合征来说 最重要的不是肾脏病理改变 而是通过任何治疗达到并维持病情缓解 指南推荐在常规使用CNIs时每年进行肾活检检查 在常规剂量CNIs治疗时出现肾功能下降同样建议肾活检检查 2 3 16 不需要肾活检 特发性NS无血尿 高血压或肾功能损害者 不需要行肾活检 频复发或激素依赖的患儿 在开始用左旋咪唑 环磷酰胺或霉酚酸酯前 不需要行肾活检 需要肾活检 用神经钙蛋白抑制剂前要求行肾活检 其他需行肾活检的情况还有用每日激素疗法到4周时蛋白尿仍持续的患儿 起病时年龄小于1岁 肉眼血尿 持续镜下血尿或低补体血症 持续高血压 非低廊容量所致的肾衰竭者 以及怀疑为继发性肾病者 17 原发性肾病综合征 微小病变型首先考虑 口服泼尼松 2 60mg m2 d 或2mg kg d 最大量不超过60mg d 1D 每天1次顿服 1B 每日口服泼尼松至少4 6周 1C 改隔日顿服 剂量为40mg m2或1 5mg kg 隔日最大剂量40mg 1D 以后逐渐减量 疗程2 5个月 1B 94 尿蛋白4周内转阴 激素敏感型NS尿蛋白 肌酐比值小于0 2mg mg 推荐糖皮质激素 泼尼松或泼尼松龙 治疗至少12周 1B 中等质量循证资料支持泼尼松治疗3个月能降低初发肾病综合征患儿的复发率 且随着治疗时间延长至6个月 其复发率也明显降低 94 的Ns患儿在激素治疗4周内缓解 2 KDIGOClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis2012 Chapterofnephroticsyndrome 入院后治疗 18 原发性肾病综合征 口服泼尼松 2 60mg m2 d 或2mg kg d 最大量不超过60mg d 1D 每天1次顿服 1B 每日口服泼尼松至少4 6周 1C 上述剂量继续维持治疗不超过8周 尿蛋白4周内未转阴 激素抵抗型NS 2 KDIGOClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis2012 Chapterofnephroticsyndrome 95 的激素敏感型NS患者4周时达缓解 另有3 再过4周获缓解 由于诸如呼吸道感染 蜂窝织炎和腹膜炎等的全身感染可能导致持续性蛋白尿 这一点会造成误诊为激素耐药型Ns 因此 应仔细排除全身感染 入院后治疗 19 注意 1 激素治疗前评估 对患儿进行详细评价 应纪录身高 体质量 检测水肿的增加或下降 血压 全身体检 发现感染和潜在的全身性疾病 首次激素疗法前应排除感染 控制感染有时会出现自发缓解 从而可避免用激素治疗 4 2 激素治疗后 由于诸如呼吸道感染 蜂窝织炎和腹膜炎等的全身感染可能导致持续性蛋白尿 这一点会造成误诊为激素耐药型Ns 因此 应仔细排除全身感染 4 3关于激素剂量 关于激素治疗INS的合适初始剂量 尚无随机对照试验 RCT 文献报道 因此 指南根据国际儿童肾脏病研究协作组ISKDC建议采用60mg m2 d 相当于2mg kg d 2 4 激素不良反应泼尼松龙或泼尼松 饭后服用以减少胃肠道不良反应 不推荐用甲泼尼龙 地塞米松 倍他米松 曲安西龙或氢化可的松 这些药物的效用有限 用12周疗法是考虑到激素最大的作用和最小不良反应 4 2 KDIGOClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis2012 Chapterofnephroticsyndrome 4 周国平 印度和美国小儿肾病综合征诊疗指南 J 实用儿科临床杂志 2010 25 17 1369 1372 20 激素抵抗型NS 以泼尼松足量治疗 4周尿蛋白仍阳性者 5 4 周国平 印度和美国小儿肾病综合征诊疗指南 J 实用儿科临床杂志 2010 25 17 1369 1372 5 中华医学会儿科学分会肾脏病学组 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南 一 激素敏感 复发 依赖肾病综合征诊治循证指南 试行 J 中华儿科杂志 2009 47 3 167 170 DOI 10 3760 cma j issn 0578 1310 2009 03 003 肾活检 1 特异性治疗 环孢素与泼尼松龙 他克莫司与泼尼松龙 环磷酰胺 糖皮质激素冲击治疗2 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂3 血脂水平及其治疗 4 注意 特异性治疗的目的是诱导缓解 避免药物的毒性 治疗无效与肾功能长期预后差有关 由于儿童激素耐药型NS的资料较少 治疗指南差异较大 没有一致的治疗方法 4 入院后治疗 21 支持治疗 1 休息 除水肿显著或并发感染 或严重高血压外 一般不需卧床休息 由于治疗用糖皮质激素刺激食欲 应让患者多活动 避免体质量增加过多 2 饮食 蛋白质 平衡饮食 蛋白质摄入1 5 2g kg d 供给充足的热卡 持续性蛋白尿患者每天摄入2 0 2 5g kg d的蛋白质 高蛋白饮食并不能纠正低蛋白血症 除非有严重的低血容量 一般不推荐静脉用清蛋白 脂肪来源的热卡因低于30 避免饱和脂肪酸 限盐 大部分激素敏感型NS患者不需要限盐 但持续水肿的患者需降低盐的摄入到1 2g d 3 控制感染 首次激素疗法前应排除感染 控制感染有时会出现自发缓解 从而可避免用激素治疗 由于诸如呼吸道感染 蜂窝织炎和腹膜炎等的全身感染可能导致持续性蛋白尿 这一点会造成误诊为激素耐药型Ns 因此 应仔细排除全身感染 4 利尿 由于糖皮质激素在开始治疗的5 10天可引起利尿 除非水肿非常严重 一般不要用利尿剂 对有腹泻 呕吐 或低血容量的NS患者也不要用利尿剂 4 4 周国平 印度和美国小儿肾病综合征诊疗指南 J 实用儿科临床杂志 2010 25 17 1369 1372 入院后治疗 22 长期治疗 复发患儿及家长的教育预防接种防治并发症 23 1 非频复发 连续3d 晨尿蛋白由阴性转为 或 或24h尿蛋白定量 50me l g或尿蛋白 肌酐 n mg 2 0 5 泼尼松龙1 5 美 或2 印度 mg kg d 用至尿蛋白连续3d微量或阴性 接着泼尼松龙早晨单剂量隔日1 5mg kg 用4周 然后停药 这样 复发的一般疗程是5 6周 4 至今尚无非频反复 复发SSNS治疗的RCT研究资料 3 3 黄文彦 钮小玲 2012年KDIGO儿童激素敏感型肾病综合征临床指南解读及与国内现行指南比较 J 中华实用儿科临床杂志 2013 28 17 1281 1284 DOI 10 3760 cma j issn 2095 428X 2013 17 001 4 周国平 印度和美国小儿肾病综合征诊疗指南 J 实用儿科临床杂志 2010 25 17 1369 1372 5 中华医学会儿科学分会肾脏病学组 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南 一 激素敏感 复发 依赖肾病综合征诊治循证指南 试行 J 中华儿科杂志 2009 47 3 167 170 DOI 10 3760 cma j issn 0578 1310 2009 03 003 24 2 频繁复发 指肾病病程中半年内复发 2次 或1年内复发 3次 激素依赖同频繁复发 激素治疗 1 建议FRNS SDNS患儿 每日口服激素治疗 直到CR至少3d以上 然后改隔日激素治疗 疗程至少3个月 2c 2 建议选择能保持肾病持续缓解的最小隔日激素剂量 且这一激素剂量无明显不良反应前提下 使用相当长一段时间 即国内称为 拖尾疗法 2D 3 SDNS患儿隔日激素治疗出现反复时 可以考虑选择最小维持肾病缓解的激素剂量 且该剂量无明显激素不良反应或允许最低程度激素不良反应 每日口服治疗 2D 4 建议隔日激素治疗的FRNS或SDNS患儿 出现上呼吸道感染或其他感染时 将激素改为每日顿服以减少反复的风险 2c 2 3 2 KDIGOClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis2012 Chapterofnephroticsyndrome 3 黄文彦 钮小玲 2012年KDIGO儿童激素敏感型肾病综合征临床指南解读及与国内现行指南比较 J 中华实用儿科临床杂志 2013 28 17 1281 1284 DOI 10 3760 cma j issn 2095 428X 2013 17 001 25 2 频繁复发 免疫抑制剂治疗 1 FRNS SDNS患儿出现明显激素不良反应时 推荐使用其他免疫抑制剂治疗以代替激素 1B 2 推荐使用烷化剂 CTX 苯丁酸氮芥 作为激素替代治疗FRNS和SDNS 推荐和证据级别分别为IB和2C 3 推荐左旋咪唑作为激素替代药物 1B 4 推荐CNIs 环孢素或他克莫司 作为激素替代药物 1C 5 建议霉酚酸酯 mycophenolatemofetil MMF 作为激素替代药物 2C 6 对于SDNS 仅在联合使用激素和其他免疫抑制剂情况下仍然频繁反复和 或 出现严重药物不良反应时 建议使用利妥昔单抗 rituximab 治疗 2D 7 不建议使用咪唑立宾治疗FRNS和SDNS 2C 8 推荐不使用硫唑嘌呤治疗FRNS和SDNS 1B 2 3 2 KDIGOClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis2012 Chapterofnephroticsyndrome 3 黄文彦 钮小玲 2012年KDIGO儿童激素敏感型肾病综合征临床指南解读及与国内现行指南比较 J 中华实用儿科临床杂志 2013 28 17 1281 1284 DOI 10 3760 cma j issn 2095 428X 2013 17 001 26 患儿及家长教育 4 预后 儿童激素敏感型NS的长期结局令人满意 大部分到青少年期持续缓解 肾功能正常 部分患者特别是早期起病 频复发和需要用烷化剂或环孢素的患者 可能在青少年期后仍有复发 应告知家长 虽然有复发 但进展到需透析的终末期肾衰竭的可能性极小 检测 复发期间 合并感染期问和有眶周水肿 每天早上用试纸法 磺柳酸法或加热法检查尿蛋白 缓解期间 尿检查的频率可降至每周1 2次 强调在发展到显著水肿前检测到复发的重要性 日记 纪录尿蛋白结果 所用药物和合并感染的情况预防感染 感染是发病的重要原因 4 周国平 印度和美国小儿肾病综合征诊疗指南 J 实用儿科临床杂志 2010 25 17 1369 1372 27 预防接种 患者需要完成初级免疫接种 患者在用泼尼松龙2mg kg d或以上 或20mg d或以上 10kg以上的患者 用药超过14d 考虑为免疫抑制状态 这些患者不应该使用减毒活疫苗 但灭活的或死的疫苗是安全的 NS患者均应预防接种针对肺炎球菌的疫苗 KDIGO指南中非常详细地介绍了INS患儿免疫接种 以求尽量避免并减少患儿感染的风险 28 防治并发症 感染血栓高血压低血容量性休克激素不良反应肥胖与生长 29 原发性肾病综合征 微小病变型首先考虑 糖皮质激素起始治疗 泼尼松 60mg m2 d 或2mg kg d 最大量不超过60mg d 每天1次顿服 每日口服泼尼松至少4 6周 糖皮质激素缓慢减量 足量糖皮质激素维持8周 复发 频繁复发型FRNS 糖皮质激素依赖型SDNS 糖皮质激素抵抗型SRNS 非频繁复发型NS SRNS 糖皮质激素 免疫抑制剂 肾活检 30 1 NelsonEssentialsofPediatrics seventhedition Chapterofnephroticsyndrome 2 KDIGOClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis2012 Chapterofnephroticsyndrome 3 黄文彦 钮小玲 2012年KDIGO儿童激素敏感型肾病综合征临床指南解读及与国内现行指南比较 J 中华实用儿科临床杂志 2013 28 17 1281 1284 DOI 10 3760 cma j issn 2095 428X 2013 17 001 4 周国平 印度和美国小儿肾病综合征诊疗指南 J 实用儿科临床杂志 2010 25 17 1369 1372 5 中华医学会儿科学分会肾脏病学组 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南 一 激素敏感 复发 依赖肾病综合征诊治循证指南 试行 J 中华儿科杂志 2009 47 3 167 170 DOI 10 3760 cma j issn 0578 1310 2009 03 003 参考文献 31